外科術后補液

1、對于標準50kg病人,除外其他所有因素(我將在下面講到禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml,下面我講補液的量和質(zhì):一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整2。根據(jù)體溫,>37c,每升高一度,多補3-5ml/kg。3。特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多二。質(zhì):1。糖,一般指葡萄糖,250-300g2。鈉,一般指氯化鈉,4-5g3。鉀,一般指氯化鉀,3-4g4。一般禁食3天內(nèi)不用補蛋白質(zhì),脂肪。大于三天,每天補蛋白質(zhì),脂肪。三。還要注意:1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調(diào)整補液的量和質(zhì),

2、當然自己拿不準的時候,還是叫內(nèi)科專科會診。2。根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足。如低血壓,尿量少,等低容量的情況。注意改善循環(huán)。3。根據(jù)化驗結果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常。4.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml。5。糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。當然自己拿不準的時候,還是叫內(nèi)分泌會診。5克糖加1單位胰島素下面對標準50kg病人,除外其他所有因素禁食

3、情況下的補液,具體給一個簡單的方案為例:10%GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,(你算一下和我前面講的是否吻合。1“見尿補鉀”:一般以尿量超過40ml/d或500ml/d方可補鉀;2補鉀量依血清鉀水平而定.如僅是禁食者,一般每天給予生理需要量氯化鉀23克即可;嚴重缺鉀者(血清鉀多2<2mmol/L,每日補氯化鉀總量不宜超過68g,但嚴重腹瀉,急性腎衰竭多尿期等特殊情況例外.(3補鉀濃度:不宜超過40mmol/L(氯化鉀3g/l;應稀釋后經(jīng)靜脈滴注,禁止直接靜脈推注,以免血鉀突然升高,導致心臟停搏.(4補鉀速度:不宜超過2040mmol/h.成人靜脈滴注速

4、度不超過80滴/min.補液(1制定補液計劃。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內(nèi)容:估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l/2量估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量<體溫每升高1度.每千克體重應補35m/液體。氣管切開呼氣散失的液體量:大汗丟失的液體量等。每日正常生理需要液體量,200Oml 計算補什幺?補液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用:晶體液(電解質(zhì)常用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;膠體液常用:血、血漿、右旋糖酐等補熱量常用l0%葡萄糖鹽水;堿性液體常用5%碳酸氫鈉或11 2

5、%乳酸鈉,用以糾正酸中毒。怎么補?具體補液方法:補液程序:先擴容,后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用肢體補液速度:先快后慢。通常每分鐘6O滴.相當于每小時250m1 注意:心、腦、腎功能障礙者補液應慢,補鉀時速度直壁;搶救休克時速度應快.應用甘露醇脫水時速度要快.(2安全補液的監(jiān)護指標中心靜脈壓(CVP:正常為5lOcm 水柱CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應加陜補液;CVp增高,血壓降低表示心功能不生,應減慢補液并結強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功能不全.應做補液試驗10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變.為血容量不足;若血壓不變,而C

6、VP升高為心功能不全頸靜脈充盈程度:平臥時兩靜脈充盈不明顯,表示血容量不足;若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài),表示心功能不全或補隨過多脈搏:補液后脈搏逐漸恢復正常.表示補液適當:若變快,變?nèi)?預示病情加重或發(fā)生心功能不全尿量:尿量正常(每小時50ml以上表示補液適當其他:觀察脫水狀態(tài)有無緩解,有無肺水腫發(fā)生,有無心功能不全表現(xiàn)等盡管疾病的類別千變?nèi)f化,病人的自然狀況亦各異,凡此種種都對補液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則,章程:就這一點上說補液似乎毫無規(guī)律可言,但補液時采取的基本理論及補液后要達到的治療目的在任何時候,任何病人都是一致的,無差別的,就這一點上說補液似乎并非毫無規(guī)律可言,下面是本人

7、在學習外科學總論時的聽課筆記,整理出來,不揣深淺,上貼于此,貽笑大方,唯求能起拋磚引玉之效:(希望版主給于是適當?shù)募臃?以分鼓勵。本人以燒傷的早期補液為例,試述之目的:補液復蘇國外早就有各種燒傷早期補液公式,Brooke公式等。在國外公式的基礎上,國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗,也總結出不少燒傷早期補液公式。但大多數(shù)公式大同小異,只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式是:傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml(小兒2.0ml,另加水分,一般成人需要量為2000ml,小兒依年齡或體重計算;膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.51,嚴重深度燒傷可為0

8、.750.75;補液速度:開始時應較快,傷后8小時補入總量的一半,另一半于以后16小時補入;傷后第二個24小時的一半,水份仍為2000ml。國內(nèi)另一常用公式,即、度燒傷面積(%×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量(ml過重過輕者加減1000ml。總量中,以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液,2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式,即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是,人體被燒傷后,毛細血管通透性強,不僅晶體物質(zhì)能通過,蛋白質(zhì)也可自由通過毛細血管壁,此時無論輸入膠體液或晶體液,均不能完全留在血管內(nèi)維持血

9、容量,而由相當一部分滲至血管外進入的組織間。因此,輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細胞外液,才能維持循環(huán)血量,這樣輸液量就要顯著增加;而細胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子,因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來,國內(nèi)外很多學者認識到傷后24小時內(nèi)單純補給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負荷過大,還可能造成血漿蛋白過低,組織水腫明顯,進一步促使病人在休克后發(fā)生感染,所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補給膠體液,這樣可以減少輸液量,減輕水份的過度負荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外,可用5%

10、葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選,也可采用5%白蛋白或全血,特別是面積較大的深度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑,但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補充鹽水時,氯離子含量過高可導致高氯血癥;另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大,出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時,部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液,以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出,減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能,除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外,在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥

11、物,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml,每4小時1次。如效果不明顯時,可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人,為了防止輸液過量,亦可間斷地輸注利尿藥物。有一點要強調(diào),任何公式只為參考,不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細菌的繁殖和感染。為此,可根據(jù)下列輸液指標進行調(diào)整:尿量適宜。腎功能正常時,尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應加快補液;高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿

12、者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人,則要求偏低。安靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液。如果補液量已達到或超過一般水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴,應加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早,較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯,循環(huán)情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快,就查明原因

13、,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差。補液宜慎重,并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多,特別是補液量較多者,可考慮測量肺動脈壓(PAP和肺動脈楔入壓(PWAP以進一步了解心功能情況,采取相應措施。輸液指標中以全身情況為首要。必須密切觀察病情,及時調(diào)整治療,做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好,必要時可建立兩個,以便隨時調(diào)整輸液速度,均勻補入,防止中斷。一、歷史與進展:20世紀60年代末靜脈高營養(yǎng)(gnt

14、ravenous hyperalimentation。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法,而是許多疾病必不可少的治療措施,正在向組織特需營養(yǎng)(Tissue specific Nutrent、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention、氨基酸藥理學(Amino Acid Pharmacoloy等方向進一步研究、發(fā)展。歷史的經(jīng)驗值得注意:腸外營養(yǎng)起步時,由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠,其臨床使用效果不佳;如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物,其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同,所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、應用全腸外營養(yǎng)

15、(TPN的準則:1、TPN作為常規(guī)治療的一部分:病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng);主要是小腸疾病,如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除>70%、頑固性嘔吐(化療等、嚴重腹瀉等。大劑量放化療,骨髓移植病人,口腔潰瘍,嚴重嘔吐。中重度急性胰腺炎。胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。重度分解代謝病人,胃腸功能57天內(nèi)不能恢復者,如>50%燒傷,復合傷,大手術,膿毒血癥,腸道炎性疾病。2、TPN對治療有益:大手術:710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。中等度應激:710天內(nèi)不能進食。腸外瘺。腸道炎性疾病。妊娠劇吐,超過57天。需行大手術,大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人,在治療前710天予TPN。在7

16、10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。炎性粘連性腸梗阻,改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。大劑量化療病人。3、應用TPN價值不大:輕度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良,且胃腸功能10天內(nèi)能恢復者,如輕度急性胰腺炎等。手術或應激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。已證實不能治療的病人。4、TPN不宜應用:胃腸功能正常估計TPN少于5天。需要盡早手術,不能因TPN耽誤時間。病人預后提示不宜TPN,如臨終期,不可逆昏迷等。三、營養(yǎng)物質(zhì)的代謝:1、葡萄糖:體內(nèi)主要的供能物質(zhì),1克相當于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克,肌糖元150400克(但在肌肉內(nèi),活動時利用禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為

17、5mg/kg min。2、脂肪:供能,提供必需脂肪酸。1克相當于產(chǎn)生9Kcal熱量。3、蛋白質(zhì):構成物體的主要成分。1克氮相當于產(chǎn)生4Kcal熱量,1克氮相當于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量(NPC?；A需要量:熱卡2530Kcal/kg d,氮0.120.2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g。四、營養(yǎng)狀態(tài)的評估:1、靜態(tài)營養(yǎng)評定:脂肪存量:肱三頭肌皮折厚度(TSF但與同年齡理想值相比較:>3540%重度(Depletion ;2534%中度;<24%輕度。我國尚無群體調(diào)查值,但可作為治療前后對比。平均理想值:男:12.5mm ;女

18、:16.5mm 。骨骼肌測定:臂肌圍,肌酐/高度指數(shù)。臟器蛋白質(zhì):a、血蛋白質(zhì):1/3在血管,2/3在臟器。每日合成/分解15克,半衰期20天,故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。b、轉鐵蛋白:半衰期8天,故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。免疫功能測定淋巴細胞總數(shù)(TLC=白細胞計數(shù)×淋巴細胞百分比2、動態(tài)營養(yǎng)平定:氮平衡=攝入量排出量(尿素氮g/d+4g3、簡易營養(yǎng)評定法:參數(shù)輕度中度重度體重血白蛋白g/lTCL(×106/l 下降10%20%3035>1200 下降20%40%21308001200 下降>40% <2

19、1 <800五、能量消耗的推算:1、Harris Beredict公式男:BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女:BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE:基礎能量消耗W:體重Kg H:身高cm A:年齡。校正系數(shù)因素增加量體溫升高1(37起嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +1030% +1030% +1030% +50150% +20%2、體重法:BBE=2530Kcal/kg d×W3、每日營養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量= NPC×50%÷9氮供=0.160

20、.26g/kg d熱/氮=100150Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量÷45維生素:水樂維他24支維他利匹特1支微量元素:安達美1支電解質(zhì):10%氯化鉀4070ml氯化鈉812支液體總量=5060ml/kg d×W六、營養(yǎng)液的配制技術(三升袋1、潔凈臺啟動20分鐘后使用;2、配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;3、配制好的營養(yǎng)液置4冰箱保存;4、營養(yǎng)液的配伍禁忌:葡萄糖pH34時穩(wěn)定,在堿性條件下易分解。葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應,在室溫時就可發(fā)生,最終聚合成褐色素。氨基酸有氨基與羧基,是兩性物質(zhì),遇酸呈酸性;遇堿呈堿性。故Cl與Na 影響營養(yǎng)液的

21、PH值維生素大多不穩(wěn)定,維生素B在氨基酸中能分解維生素K1,而維生素K1遇光易分解,可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入。術后補液應按三部分計算1、生理需要量:完全禁飲食情況下一般按2ML/(KG.h計算,其中1/5以等滲電解質(zhì)液(生理鹽水或平衡鹽液補充,其余以葡萄糖液補充。2、當日丟失量:各引流管及敷料的丟失量,此部分應根據(jù)丟什么補什么的原則。一般以平衡鹽液補充。3、累積損失量:根據(jù)病史、癥狀,體征判斷術前、術中的累積損失量,酌情分數(shù)日補足。就本病例而言,如果每天補液超過3-4L則提示嚴重的蛋白質(zhì)丟失,應補白蛋白一、補液補液原則:先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、卻啥補

22、啥。注:休克時先晶后膠。補液量=1/2累計損失量當天額外損失量每天正常需要量。粗略計算補液量=尿量+500ml。若發(fā)熱病人+300ml×n1.補鉀:補鉀原則:補鉀以口服補較安全。補鉀的速度不宜快。一般<20 mmol/h。濃度一般1000ml液體中不超過3g。見尿補鉀。尿量在>30ml/h。細胞外液鉀離子總含量僅為60mmol左右,輸入不能過快,一定要見尿補鉀。低鉀不宜給糖,因為糖酵解時消耗鉀。100g糖=消耗2.8g 鉀。輕度缺鉀3.03.5mmol/l時,全天補鉀量為68g。中度缺鉀2.53.0mmol/l時,全天補鉀量為812g。重度缺鉀<2.5 mmol/l

23、時,全天補鉀量為1218g。2. 補鈉:血清鈉<130 mmol/l時,補液。先按總量的1/31/2補充。公式:應補na+(mmol=142-病人血na+(mmol/l×體重(kg×0.6<女性為0.5 >應補生理鹽水=142-病人血na+(mmol/l ×體重(kg×3.5<女性為3.3>氯化鈉=142-病人血na+(mmol/l ×體重(kg ×0.035<女性為0.03>或=體重(kg×142-病人血na+(mmol/l×0.6<女性為0.5>÷

24、173.輸液速度判定每小時輸入量(ml=每分鐘滴數(shù)×4每分鐘滴數(shù)(gtt/min=輸入液體總ml數(shù)÷輸液總時間(h×4輸液所需時間(h=輸入液體總ml數(shù)÷(每分鐘滴數(shù)×44.靜脈輸液滴進數(shù)計算法每h輸入量×每ml滴數(shù)(15gtt已知每h輸入量,則每min滴數(shù)=-60(min 每min滴數(shù)×60(min已知每min 滴數(shù),則每h輸入量=-每min相當?shù)螖?shù)(15gtt5. 5%nb(ml=co2cp正常值-病人co2cp×體重(kg×0.6。首日頭24小時補給計算量的1/2。co2cp正常值為2229%。如未

25、測定二氧化碳結合力,可按 5%碳酸氫鈉每次溶液5ml/kg計算(此用量可提高10容積%。必要時可于24 小時后重復應用。二、20%甘露醇8克靜點正常情況下能帶出液體為100毫升。三、熱量(能量的計算正常成人一般每日約需熱量(能量:2530kcal/kg/日成人每天基礎熱量(能量:1kcal×24×體重(kg三大產(chǎn)熱營養(yǎng)素:蛋白質(zhì) 4.1kcal/g脂類(脂肪 9.3kcal/g碳水化合物(糖類 4.1kcal/g注:卡路里(cal的定義:將1克水在1大氣壓下提升1攝氏度所需要的熱量。熱量單位換算公式:1kcal=1000cal1000kcal=4.184mj1mj=239k

26、cal粗略計算熱量:50g大米或50g白面(相當于小米50g、掛面50g、蘇打餅干50g、高粱米50g、干粉條25g、涼粉750g、土豆250g、咸面包60g=180kcal50g瘦肉(相當于雞蛋50=80kcal250g牛乳(相當于豆?jié){300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶=160kcal1湯勺花生油(相當于花生米30粒、核桃2個、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻醬9g、帶殼花生25g=80kcal500g750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、萵筍、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、黃瓜、茄子、絲瓜=80kcal1.糖尿病患者的每天所需熱量:broca法:標準體重(kg=身高(cm-105桂法:標準體重

27、=身高(cm-100×0.9實際體重-標準體重判斷人體型=×%理想體重注:肥胖:超過標準體重的20%;消瘦:低于標準體重的20%。附:體重指數(shù)(bmi=體重(kg÷身高(cm2體重指數(shù)who標準正常18.524.9肥胖前期25.029.9度肥胖30.034.9度肥胖35.039.9度肥胖40體重臥床休息輕體力勞動中等體力勞動重體力勞動肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想體重15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦20-25kca

28、l/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日總熱量=體重×所需熱量(kcal/kg/d糖尿病患者所需胰島總用量的公式(單位=體重(kg×1000×0.6×(病人血糖值mmol/l-5.6÷1000÷11.11g葡萄糖在體內(nèi)完全氧化時,可釋放能量約4kcal。腦組織合成糖原能力極低,幾乎沒有糖原貯備,其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供應。腦缺氧時1mol 糖可以產(chǎn)生2molatp;另有1mol葡萄糖完全氧化成co2 和h2o時可凈生成3638molatp。2.結核病人的營養(yǎng)原則:三高二禁

29、三高:高熱能:一般30kcal/kg/d、總攝入量為2000kcal/d;輕體力勞動者:40kcal/kg/d、總攝入量為2400kcal/d。高蛋白:攝入量為1.21.5g/kg/d、每天的總進量為80100g,其中優(yōu)質(zhì)蛋白如肉、禽、水產(chǎn)品、蛋、乳及大豆制品應占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上。高維生素:應重點補充va、b、c、d等。二禁:禁止吸煙和飲酒。應特別注意鈣和鐵的補充。四、計算腎小球濾過率(gfr公式:腎小球濾過率是最常用的表示腎小球濾過功能的指標,腎小球濾過率是指每分鐘雙腎濾過的血漿的毫升數(shù)。是一個反映腎臟真實功能的指標。正常成人,gfr應大于90毫升/分鐘。低于60毫升/分鐘時目前就

30、認為已經(jīng)處于慢性腎臟病三期的狀態(tài),需要認真進行治療了。小于15毫升/分鐘時應開始進行透析治療。mdrd(腎臟病飲食研究公式gfr=1.86×(血肌酐-1.164×年齡-0.203 女生:上述數(shù)據(jù)結果×0.74用此公式測出的相關性很好,可以提高早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學院和澳大利亞病理學院提出對慢性腎臟病要列出血肌酐值,同時也應寫出腎小球濾過率,特別是gfr<60 ml/min/1.73 m2者。內(nèi)生肌酐清除率測定計算公式:體重(kg×(140年齡/72×血清肌酐值(mg/l女性:上述數(shù)據(jù)結果×0.85外科補液及兒科補

31、液補液原則1根據(jù)脫水程度的輕重,確定補液總量。(2根據(jù)脫水性質(zhì),有無酸中毒及低血鉀等,確定補液種類。(3補液時,一般先快后慢,先濃后淡,先鹽后糖,見尿補鉀的原則進行。補液總量應按規(guī)定速度補完(4補液應包括3個組成部分:累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。(5補液的關鍵在于第1天24小時,重度脫水、低血容量性休克和嚴重酸中毒,首先要擴容糾酸,繼而繼續(xù)補充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。待血循環(huán)和腎功能恢復后,機體自身就能調(diào)節(jié)。糾正脫水過程中,注意補鉀。液體療法一:基礎問題:1. 張力的概念:這是個首先要明確的概念,許多人就是被這個問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同

32、于滲透壓。更明確的說是:不能自由出入細胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對于人體而言,鈉離子對維持體液滲透壓有舉足輕重的作用,所以臨床所說的張力,幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液,以適應不同的需要。5%糖水是等滲的,但是0張力的,生理鹽水,5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液,所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型:為了適應臨床不同需求,張力配制比較靈活,兒科醫(yī)生常會配制2:1溶液,等張液,1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3二:液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水,兒科的特點就是小兒易

33、脫水,所以從某種意義上說,液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重,有等滲,低滲,高滲之別。具體標準書中都有,這里只是明確實際中10個問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水:精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點對象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計過輕,也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計過重。4. 低滲脫水,血鈉<120mmol/L,不論原因,均要迅速提高血鈉水平,常用3%氯化鈉,12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的,對此的

34、補液,不能急于求成而直接使用低滲溶液,這樣做反而會使細胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2:1溶液擴容,而后再漸漸下降張力,使其過程有個梯度。6. 擴容一定要及時足量。特別是伴有休克的小兒,擴容是液體治療的關鍵,第一步不成功,那補液方案全盤皆輸。2:1溶液是經(jīng)典擴容液、1020ml/kg 是標準量、20ml/kg.h是速度、0.51小時擴容成功是生命關。擴容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣,力求快速阿托品化。那么達到擴容化的指標是什么呢?面部轉紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標。對于一次擴容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次評估后

35、再次擴容,所有這一切都是為了一個目標:擴容成功。7. 補液計劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計劃的前半部,就是擴容和補充累積損失量。因為這前半部補充成功,后面的補鉀才能進行。補液計劃不是定下來就不變的,隨時要根據(jù)病情發(fā)展情況進行修改。累積損失量:輕度脫水 3050ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先給2/3的量。液體性質(zhì):低滲脫水 2/3張-等張、等滲脫水1/2-2/3張、高滲 1/31/5張。暫難明確性質(zhì)的,先按等滲脫水處理。速度:在812小時內(nèi)給于,先快后慢,開始半小時20ml/kg.h,以后8-10 ml/kg.h。低滲脫

36、水可稍快,高滲脫水要稍慢。8. 及時補充鉀和鈣。見尿補鉀誰也不能違反。不要忽視了補鈣,特別是原來就有缺鈣指征的小兒,在擴容糾酸后,低鈣就會明顯表現(xiàn)出來,所以要早期補充,并不一定要見尿補鈣。9. 糾酸:脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒,重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血氣分析,所需5% SB 的量,依據(jù)的是血氣分析中的BE值。計算方法:所需5%SB的ml數(shù)=(BE-3×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%,先給于半量,得查血氣分析后再作余量的定奪。沒有血氣分析的可根據(jù)酸中毒癥狀的輕重,給于5%SB 35 ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了,只是不得已而為之

37、。在治療脫水時,血氣分析和快速血電解質(zhì)分析,這兩項檢查是必須的,可惜的是基層幾乎沒有這兩項。10. 不要忽視口服補液的重要性。能口服就口服,口服補液是最安全的。液體類型常見的靜脈溶液無張液:5%等滲,10%高滲的葡萄糖溶液-GS進入體內(nèi)很快被氧化為CO2和H2O或變成糖原儲存體內(nèi),不能起到維持滲透壓的作用,主要用于補充水分及供給熱量。等張液:2/I液=0.9%氯化鈉液:1.4%NaHC03(或1/6M乳酸鈉2/3張液(低滲脫水:4:3:2液=0.9%氯化鈉液:10%葡萄糖:1.4% NaHC03(或1/6M乳酸鈉;l:1加堿液=0.9%氯化鈉液lOOml+1O%葡萄糖100m1+5%NaHCO

38、a10ml;1/2張液(等滲脫水:2:3:1液二0.9%氯化鈉液:10%葡萄糖:l.4% NaHC03(或1/6M乳酸鈉;1/3張液(高滲脫水:2份0.9%氯化鈉液:6份10%葡萄糖:1份1.4% NaHCO3;(6高張液:為3%氯化鈉溶液(7維持液:10%葡萄糖100ml+5%NaHC035m1+10%KCl2ml。兒科補液兒科補液三、液體療法基本原則“一、二、三、四” 一個計劃一個24小時計劃;二個步驟補充累積損失量,維持補液;三個確定定量,定性,定速度和步驟。四句話先快后慢,先鹽后糖,見尿補鉀,隨時調(diào)整。靜脈輸液適用于中重度脫水及嘔吐者。(輕度至中度失水,無嘔吐者可以口服補液;中度至重度

39、脫水必須靜脈補液。輸液雙三原則三定:定輸液量、定輸液種類、定輸液速度;三先:先快后慢,先鹽后糖、先濃后淡。七、脫水的處理脫水時的液體療法:小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。補液總量:輕度失水:90-120ml/kg*d中度失水:120-150 ml/kg*d重度失水:150-180 ml/kg*d第一階段:擴容頭8小時,補1/2總量(速度為:10ml/kg *hr等滲性脫水用1/2張(2 : 3 : 1液 NS : 5%GS : 1.4%SB(SB為NaHCO3低滲性

40、脫水用2/3張(4 : 3 : 2液NS : 5%GS : 1.4%SB高滲性脫水用1/3張(2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB(重度脫水者用2 : 1液(NS : 1.4%SB 等張液10-20 ml/kg于半小時內(nèi)快速擴容第二階段:補累積損失量后16小時,補1/2總量補1/3張(2 : 6 : 1(速度為:5 ml/kg*hr見尿補鉀:10%KCl 3-4ml/kg*d (100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml抽搐補鈣:10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入等量10%GS稀釋后慢推(心率下降超過20次/min以上者停用。不能與西地蘭同用(iv or. VD,5y

41、 以上5-10ml/次,新生兒低鈣血癥1-2ml/kg,最大量不超過10ml/次,成人10-20ml/次,以等量25%GS稀釋后IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢! 個別無效者考慮補鎂:25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次 im(深部肌肉注射 Bid-Tid可加VitB1 50-100mg im Qd第二天補繼續(xù)損失量+生理需要量(生理需要量用1/4-1/5張含鈉液補總原則:三定(定量,定性,定速,三先(先鹽后糖,先濃后淡,先快后慢,見尿補鉀,抽搐補鈣(見上舉例注:先鹽后糖,先濃后淡這兩句是指先應用含鈉液、張力高些,然后含鈉液逐減,液體的張力也逐減。列始的

42、速度可快些,然后逐步減慢。不見尿而補鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥,見尿而不補鉀,可出現(xiàn)低鉀血癥。七、脫水的處理脫水時的液體療法:小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。補液總量:輕度失水:90-120ml/kg*d中度失水:120-150 ml/kg*d重度失水:150-180 ml/kg*d第一階段:擴容頭8小時,補1/2總量(速度為:10ml/kg *hr等滲性脫水用1/2張(2 : 3 : 1液 NS : 5%GS : 1.4%SB(SB為NaHCO3低滲性脫水用2/3張(4

43、: 3 : 2液NS : 5%GS : 1.4%SB高滲性脫水用1/3張(2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB(重度脫水者用2 : 1液(NS : 1.4%SB 等張液10-20 ml/kg于半小時內(nèi)快速擴容第二階段:補累積損失量后16小時,補1/2總量補1/3張(2 : 6 : 1(速度為:5 ml/kg*hr見尿補鉀:10%KCl 3-4ml/kg*d (100ml溶液中10%KCl的加入量不得大于3ml抽搐補鈣:10%葡萄糖酸鈣5-10ml加入等量10%GS稀釋后慢推(心率下降超過20次/min以上者停用。不能與西地蘭同用(iv or. VD,5y 以上5-10ml/

44、次,新生兒低鈣血癥1-2ml/kg,最大量不超過10ml/次,成人10-20ml/次,以等量25%GS稀釋后IV or. +5%-10%GS 250-500ml VD 慢! 個別無效者考慮補鎂:25%MgSO4 0.2-0.4ml/kg*次 im(深部肌肉注射 Bid-Tid可加VitB1 50-100mg im Qd第二天補繼續(xù)損失量+生理需要量(生理需要量用1/4-1/5張含鈉液補總原則:三定(定量,定性,定速,三先(先鹽后糖,先濃后淡,先快后慢,見尿補鉀,抽搐補鈣(見上舉例注:先鹽后糖,先濃后淡這兩句是指先應用含鈉液、張力高些,然后含鈉液逐減,液體的張力也逐減。列始的速度可快些,然后逐步

45、減慢。不見尿而補鉀以防產(chǎn)生高鉀血癥,見尿而不補鉀,可出現(xiàn)低鉀血癥。呼吸增快時,不顯性失水增加 45倍;體溫每升高1oC,不顯性失水每小時增加 05ml/kg；環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動增 多時，不顯性失水增加 30。補液過程中，計算并記錄 24 小時液體出入量， 是液體療法護理的重要工作內(nèi)容。 當然脫水的程度判斷是最重要的，如果是重度（丟失水分>體重的 10%），則 不管是高滲，低滲，還是等滲，首先按 20ml/kg 補充 2：1 等張搶救液是不變 的真理，迅速擴容。另外我上面說的液體中都有鉀的成分，那么補鉀也要按 照金標準：見尿補鉀。各程度脫水的補充量同教科書。最

46、后送個補液十六字 口訣給各位同行：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀。血漿等膠體 的東西一定要靠后用哦！（丁香園） 如何估計小兒應該補幾張的液體？因人而宜，因病而宜。總體來說，年齡越 小張力越小。新生兒一般用無張或四一到五一張，小嬰兒四一到五一張，幼 兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進去三四一張都可，腹瀉補液講究量 速度張力根據(jù)脫水情況而定。 小兒體液代謝特點： 1）小兒體液總量所占體重的比例較成人大； 2）體液分布，細胞外液較成人多；3）水代謝速度比成人快； 4）對水的需求量較成人大； 5）水代謝調(diào)節(jié)功能較成人差； 因此嬰幼兒容易出現(xiàn)水謝紊亂，腹瀉時容易出現(xiàn)脫水，輸液不當容易導致水 腫

47、 對于手術科室， 補液治療是最常見的治療措施， 但在臨床中卻經(jīng)常不知如何進行， 往往只是憑感覺“亂”補，雖然并沒有出現(xiàn)什么事故，但是那可能是沒有遇到真正 困難的病人。 所以有必要對實際可能遇到的病人進行分析，列出一個一般補液的 規(guī)則。 首先明確一個概念：全天的補充量=生理需要量+異常損失量。 (一生理需要： 1，水：正常情況（相當于術后 3 日后而不能進食者） 生理需水量 ： =2000-3000ml/d；不顯失水量（呼吸+皮膚）=900ml/d，大便=100ml/d， 尿量=1000-2000ml/d，最少需 1000ml/d 尿才能排泄體內(nèi)的代謝物。術后 3 日 內(nèi) （會有 ADH-醛 固酮系統(tǒng)激活而水 鈉 儲留，因此水需最 少 量） ：入量 2000ml/d ，尿量=1000ml/d 2， 正常情況 鈉： （相當于術后 3 日后而不能進食者） 生理需鈉量=5-9g/d （相 ： 當于 0.9%NS 500-1000ml） 。術后 3 日內(nèi)（會有 ADH-醛固酮系統(tǒng)激活而水 鈉儲留，因此鈉需最少量） ：4.5g/d （相當于 0.9%NS 500ml） 3，鉀：正常情況