醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理.

1、醫(yī)源性高位膽管損傷的外科處理                    作者：Umar Ali，潘承恩，馬清涌，于良，劉青光，呂毅 【摘要】  目的 探討醫(yī)源性膽管損傷和狹窄的類型、重建時機、促成損傷因素及膽道重建技術(shù)等對療效的影響。方法 回顧性分析了94例醫(yī)源性膽管損傷患者，分為術(shù)中診斷、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)、引流或重建術(shù)后又出現(xiàn)狹窄等3組接受膽道再建手術(shù)。結(jié)果 本組病例無手術(shù)死亡情況。術(shù)中診斷的31例中，

2、22例系未辨清膽囊管和肝總管、膽總管聯(lián)合部。隨診3-15年，療效優(yōu)者75例(79.8%)，良者13例(13.8%)，優(yōu)良率達93.6%，差者 6例(6.4%)。差者中已死亡5例(占5.3%，5/94)。結(jié)論 除熟悉病理解剖關(guān)系外，經(jīng)驗和謹慎對預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷至關(guān)重要。膽道重建的療效主要受Bismuth分型和膽道重建技術(shù)等因素的影響。 【關(guān)鍵詞】  醫(yī)源性膽管損傷；膽管狹窄；膽道重建隨著膽道手術(shù)的增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)和小切口膽囊切除術(shù)(mini?cholecystectomy, MC)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)并發(fā)癥，特別是

3、醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injuries, IBDI)也在明顯增加。通常，Bismuth Type 不需肝門部位膽管成型，而Bismuth Type -則需要。我們將后者列為高位膽管損傷與狹窄。本文對94例醫(yī)源性高位膽管損傷患者的膽管損傷類型、重建時機以及修復(fù)技術(shù)對療效的影響進行了探討。1  臨床資料1989年10月1日至2002年12月31日，本院等10所醫(yī)院共治療醫(yī)源性膽管損傷及狹窄患者94例(再建手術(shù)的術(shù)者相對固定)，其中LC所致者65例(65/94，69.1%)，開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy, OC) 28例(28

4、/94，30%)，MC1例(1/94，1%)。LC時夾閉膽管，局部炎癥反應(yīng)輕的8例，行膽管成形，肝管空腸Roux?en?Y吻合。發(fā)現(xiàn)膽管損傷,僅行外引流的18例，與已經(jīng)接受過修復(fù)手術(shù)(1次者27例；2次者10例)又出現(xiàn)膽管狹窄者37例。另外，右肝管橫斷2例及左肝管橫斷1例均行端?捕宋嗆希?共計94例。療效差的6例，其中3例又接受金屬支架治療。2  結(jié)果Bismuth分型1及處理情況見表1。本組病例無手術(shù)死亡情況。 隨診3-15年。無癥狀，肝功正常(優(yōu))者75例(79.8%)；僅有不適或肝功輕微異常，無臨床依賴，不需特殊治療者(良)13例(13.8%)，優(yōu)良率達93.6%。癥狀明顯，肝

5、功異常，需門診或住院治療(差)者6例(6.4%)。差者中已死亡4例(占4.3%)，其中3例接受過金屬支架治療，之后又分別存活18、73和75個月。表1  91例膽管損傷及狹窄的分型及處理情況（略）Table 1  Classification of established biliary strictures and acute injures and the treatment of 91 cases3  討論3.1  醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率及危險因素  要得到IBDI精確的發(fā)生率十分困難，手術(shù)者常不情愿承認自己損傷了膽管，想方設(shè)法掩蓋真相，

6、或歸咎于膽道解剖異常2。本組94例膽管損傷中，LC所致者占大多數(shù)，OC次之，MC 1例。其他手術(shù)損傷3例(3/94，3.2%)。由于本組病例來源于10所醫(yī)院，又沒有LC、OC和MC手術(shù)例數(shù)作為基數(shù)進行比較，手術(shù)醫(yī)生的操作技能參差不齊，因此這些百分率不能說明LC、OC及MC與膽管損傷之間的關(guān)系。黃曉強等3收集我國1991年4月至1995年11月91所醫(yī)院39 238例LC，膽總管損傷126例，占0.13%。Kr?|henbühl4收集1995年至1997年瑞士84所外科機構(gòu)12111例患者接受LC，膽管損傷發(fā)生率為0.3%，其中有癥狀的膽囊結(jié)石占0.1%，急性膽囊炎0.36%，嚴重的慢

7、性膽囊炎伴膽囊萎縮的高達3%。吳喜宏報道51998年1月至2000年11月936例MC，膽管損傷發(fā)生率0.84%(8/936)。未開展LC之前，在美國，每年傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)OC超過700000例，膽管損傷約為0.2%6。LC和MC膽管損傷發(fā)生率至少高出OC 2倍以上7。LC和MC對膽管損傷發(fā)生率如此之高,決不能簡單地歸結(jié)為腔鏡醫(yī)師的經(jīng)驗不足和學(xué)習(xí)曲線等，主要是沒能把100多年來OC的基本技術(shù)規(guī)則和經(jīng)驗用于LC和MC8?9。當(dāng)膽囊急性或慢性炎癥嚴重時，或存在一些其他技術(shù)困難因素，如過于肥胖、肝硬化、上腹部有手術(shù)史、解剖異常、術(shù)中出血和手術(shù)經(jīng)驗不足等，即使中轉(zhuǎn)OC，也不能完全避免膽管損傷。要牢

8、記：經(jīng)驗和謹慎是任何新技術(shù)也難以替代的8。多數(shù)學(xué)者強調(diào)充分顯露手術(shù)野，剪開Calot三角前方的漿膜，顯露好Calot三角的結(jié)構(gòu)，精確地解剖膽囊管，直到與肝總管的匯合部，確信有無異常管道匯入膽囊管10?11。事實上，在嚴重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎時，由于膽囊及周圍組織、Calot三角充血水腫，組織脆弱，解剖結(jié)構(gòu)欠清晰，以及在萎縮性膽囊炎時，Calot三角區(qū)形成纖維組織瘢痕，此種情況下，Calot三角的精細解剖幾乎不可能。較為安全的方法是剖開膽囊，吸凈膽囊的內(nèi)容物，切除肝外游離的膽囊壁，電灼殘存在膽囊床上的膽囊黏膜，用可吸收線(Vicryl 或Dexon或國產(chǎn)的同類產(chǎn)品)在膽囊內(nèi)縫閉膽囊管口，放

9、置引流。此方法可以避開解剖Calot三角，也不會損傷肝總管(或膽總管)。執(zhí)行這一操作，OC最容易，LC次之，MC難度較大。遇到困難時，毫不猶豫地中轉(zhuǎn)OC，以減少IBDI的發(fā)生。3.2  療效與Bismuth分型和初期處理的關(guān)系  療效差的6例(其中4例已死亡)，均為Bismuth型。4例都在6個月至2年再次出現(xiàn)吻合口狹窄。由于膽管炎和梗阻性黃膽反復(fù)發(fā)作，患者不得不接受再次手術(shù)。又因近端膽管管壁纖維化、管腔纖細，3例擴張狹窄后放置自膨式金屬支架。金屬支架治療膽腸吻合口(良性)狹窄遠期療效并不理想，緩解臨床癥狀時間均未超過2年。某患者，女，22歲，LC時損傷膽管(Bismuth

10、型)，原手術(shù)醫(yī)師當(dāng)即開腹行膽管端?捕宋嗆希?膽總管置T管，上臂進入右肝管，左肝管置另一膠管(均無記錄)，肝下放置2條粗膠管引流。術(shù)后T管內(nèi)膽汁極少，自引流管引流膽汁500mL/d左右。術(shù)后第21天經(jīng)T管造影，大部分造影劑進入腸道，或經(jīng)兩引流管外溢，肝內(nèi)膽管顯影不佳。5個月后因急性膽管炎，被迫再次手術(shù)重建膽道。術(shù)中僅找見3mm與2mm的左、右肝管開口。其下方的瘢痕組織中有滲出膽汁，但在手術(shù)放大鏡下也找不到漏膽的管道(即異常走行的肝右前葉膽管)，術(shù)后膽瘺持續(xù)6個月。2年后第三次手術(shù)，切開左肝管，取出左肝管的膠管。肝右前葉脂肪變性與萎縮。文獻報道采用擴張及放置支架治療良性狹窄的長期療效也不理想12。

11、這一方法有待于進一步觀察與探討。本組資料支持膽管損傷的預(yù)后與損傷的類型和狹窄的分級，以及與初期處理密切相關(guān)的觀點6,9。百事通 3.3  膽管損傷伴有重要血管損傷的處理  有時肝動脈可以在膽管前方跨過，離斷后應(yīng)當(dāng)再予吻合。肝門處盲目縫扎，也有可能損傷門靜脈右支。如果膽管損傷伴有重要血管損傷處理不當(dāng)，不僅導(dǎo)致膽?渤嗆峽諳琳?、愈合不良，也可能引起被累及的肝臟損害, 其預(yù)后不如單純的膽管離斷13。某患者，女，64歲。LC膽管損傷(Bismuth 型)，中轉(zhuǎn)OC，限于條件，未發(fā)現(xiàn)伴有肝右動脈損傷，僅于左、右肝管置管引流。術(shù)后3個月，經(jīng)引流管膽管造影，顯示左、右肝管系統(tǒng)顯影，但三級

12、以上右肝管充盈欠佳。術(shù)中見肝右葉萎縮，右肝管為膿性膽汁。切除部分肝4段，將左、右肝管成形后，形成共同開口，與空腸行Roux?en?Y吻合，經(jīng)肝放置支架管，通過吻合口進入腸道。術(shù)后經(jīng)支架管沖洗膽道。留置支架管9個月。拔除支架管已40個月，患者無癥狀，肝功轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶和膽紅素均在正常范圍內(nèi)?；颊邎猿址弥兴?茵陳、四川大金錢草、郁金和枳殼，制成蜜丸或水丸)3年。3.4  縫線和隨診的重要性  所用縫線種類。本組全部用可吸收、無創(chuàng)縫線Vicryl 或Dexon。凡是醫(yī)源性膽管損傷行膽管?駁ü芪嗆匣虻í渤嗆嫌盟肯噠擼?再次狹窄手術(shù)時發(fā)現(xiàn)：絲線結(jié)留在腔內(nèi)未脫

13、落的，線結(jié)上均附著泥沙樣結(jié)石，伴有感染者還可能附有膿苔樣物；用Vicryl或Dexon者，再次狹窄手術(shù)時，未發(fā)現(xiàn)上述情況。所以縫合膽管時，特別是線結(jié)留在腔內(nèi)的，應(yīng)強調(diào)用可吸收、無創(chuàng)縫線。隨診時間長短。膽管修復(fù)手術(shù)效果的評定應(yīng)當(dāng)考慮隨診時間，術(shù)后2年之內(nèi)發(fā)生再狹窄的約占2/35。依據(jù)本組94例患者，并且隨訪時限是3-15年，修復(fù)成功率和累計死亡率分別為94.8%和4.3%。我們的臨床資料顯示，隨診時間愈久，效果優(yōu)者可能逐漸下降到良好，甚至是差。因此，膽道累計死亡率也愈高。所以，及時恰當(dāng)?shù)奶幚硎中g(shù)所造成的膽道損傷是提高術(shù)后生活質(zhì)量和生存的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I】  1Bismuth H, Ma

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