呼吸科大病例

1、姓名 性別 男男年齡 歲出生日期 婚姻 職業(yè) 出生地 民族 工作單位及/或地址電話 郵編戶口地址 郵編 身份證號(hào)聯(lián)系人關(guān)系地址電話入院日期時(shí)間病歷書(shū)寫日期時(shí)間病史陳述者：患者本人，可靠住 院 病 歷姓名： 職業(yè)：農(nóng)民性別：男 住址： 年齡：72歲 病史陳述者：本人婚姻：?jiǎn)逝?可靠程度：可靠民族：漢 入院日期：2012-01-01 10：00籍貫： 記錄日期：2012-01-01 11：30主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，心慌、氣短、浮腫2年，加重1周?，F(xiàn)病史：近30年來(lái)每遇受涼或氣候變化出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈陣發(fā)性，以晨起明顯，咯少量白色粘痰，痰液粘稠不易咯出，自服“消炎、止咳藥”或在當(dāng)?shù)卦\所治療咳

2、嗽、咳痰減輕。每年發(fā)作2-3次，多在秋冬季節(jié)發(fā)作。近8年來(lái)咳嗽、咳痰加劇，每日咳痰10-20ml，為白色粘痰，并開(kāi)始出現(xiàn)氣短，活動(dòng)后明顯，休息可緩解，呈進(jìn)行性加重，每年發(fā)病3月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，上述癥狀緩解，在XXX多次診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫”，經(jīng)服用“消炎、化痰、平喘”等藥物治療癥狀可減輕。近2年來(lái)咳嗽、咳痰時(shí)常發(fā)作，無(wú)明顯季節(jié)性，每日咳痰50-60ml，呈黃色膿痰，伴有氣急、氣喘、心慌、雙下肢浮腫，動(dòng)則氣急、氣喘、心慌加劇。曾多次在XXXX住院治療，診斷為“慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病”，經(jīng)“消炎、化痰、平喘、強(qiáng)心、利尿”等治療后癥狀緩解。1周前因受涼后上述癥狀再次發(fā)

3、作，咳黃色膿性痰，不易咳出，心慌、氣短加重，雙下肢浮腫、尿量減少，口唇發(fā)紺。經(jīng)靜滴“先鋒霉素、氨茶堿”等藥物未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于今日來(lái)我院就診。發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、咯血、胸痛，食欲、夜休差，大便3-4天1次，小便減少。既往史：平素身體健康，無(wú)“高血壓病”史，無(wú)“病毒性肝炎及結(jié)核”等傳染病病史及密切接觸史。無(wú)外傷及手術(shù)史。無(wú)輸血及藥物過(guò)敏史。無(wú)家族遺傳病史。系統(tǒng)回過(guò)：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰30年，呼吸困難2年，無(wú)慢性咯血、胸痛史。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短、雙下肢水腫2年，無(wú)頭暈、心前區(qū)疼痛時(shí)。 消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹瀉、腹脹、黑便史，無(wú)黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、

4、血尿、膿尿、乳糜尿，無(wú)夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血點(diǎn)，無(wú)鼻出血及齒齦出血等。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無(wú)食欲亢進(jìn)、多汗、心悸、手足搐搦史，無(wú)煩渴、多飲、多尿、多食史。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、運(yùn)動(dòng)障礙史，無(wú)骨折、脫臼、外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙史。免疫系統(tǒng)：無(wú)皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無(wú)力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。個(gè)人史：原籍出生，生居本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫區(qū)接觸史，吸煙40年，每日10支，現(xiàn)未戒。少量飲酒?；橛罚?2歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻關(guān)系和睦，育有兩子一女，均體健。家族史：父母均已病故，父親76歲時(shí)因患“肺源性心臟病”病故

5、；母親70歲時(shí)因患“ 胃癌”病故。體 格 檢 查體溫36.4，脈搏96次/分，呼吸34次/分，血壓130/80mmHg。一般情況尚好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，慢性重病容。神志清楚，取半臥位，呼吸及言語(yǔ)困難，煩躁，查體欠合作。皮膚黏膜：顏面發(fā)紺，無(wú)黃染、蜘蛛痣、出血點(diǎn)及瘀斑，無(wú)瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無(wú)畸形，無(wú)異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻。眼：無(wú)倒睫，眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫、下垂，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)充血、出血，鞏膜無(wú)黃染，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻：通氣良好，鼻翼煽

6、動(dòng)，無(wú)分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖桨l(fā)紺，牙齦無(wú)出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂居中，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)壓痛，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，胸式呼吸，吸氣時(shí)呈“三凹征”。肺臟：望診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙增寬。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸骨壓痛及胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈過(guò)清音，肺下界移動(dòng)度減弱。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼吸音延長(zhǎng)，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩肺上部可聞及干啰音，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，劍突下可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，范圍彌散。觸診：心尖搏動(dòng)位于劍突下，未觸

7、及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界叩不出。聽(tīng)診：心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。無(wú)心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈：脈率：96次/分，脈搏有力，脈率規(guī)整，無(wú)奇脈、水沖脈，血管彈性正常。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征和槍擊音。腹部：望診:平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹平軟，肝肋下3cm，劍俠5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛，脾、腎未觸及。叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，干濁音界下移，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音5次/分，未聞及血管雜音。外生殖器：未查及異常。肛門及直腸：無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫塊，無(wú)狹窄和壓痛。脊柱：無(wú)畸形，無(wú)叩擊痛，活動(dòng)正常。四肢：無(wú)

8、畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。無(wú)杵狀指。雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：痛、溫觸覺(jué)正常，關(guān)節(jié)位置覺(jué)正常。肌肉無(wú)萎縮，無(wú)癱瘓，無(wú)共濟(jì)失調(diào)。腹壁反射正常；二、三頭肌肌腱反射正常；橈骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在。巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查檢查日期 項(xiàng)目 結(jié) 果2012-01-01 血常規(guī) 白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞0.8，淋巴細(xì)胞0.15，單核細(xì)胞0.02，紅細(xì)胞4.8× 1012/L，血紅蛋白156 g/L。2012-01-01 胸部正位片 兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂，增多。右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm，心音大小正常。病 歷 摘 要 XXX，男，72歲，農(nóng)民。反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，氣短8年，心慌、氣急、浮腫2年，加重1周于2012-01-01 10:00急診入院。查體：體溫36.4，脈搏96次/分，呼吸34次/分，血壓130/80mmHg，顏面、口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，胸廓呈桶狀胸，肋間隙增寬，吸氣時(shí)呈“三凹征”， 兩肺呈過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱，呼吸音延長(zhǎng)，兩肺可聞及散在哮鳴音，兩肺上部可聞及干啰音，兩肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖搏動(dòng)位于劍突下，范圍彌散，心濁音界叩不出，肝肋下3cm，劍俠5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛。血常規(guī) ：白細(xì)胞11×109/L，中性粒細(xì)胞0.8，淋巴細(xì)胞0.15，