慢性心力衰竭心臟再同步治療的系統(tǒng)優(yōu)化

1、嚴激：慢性心力衰竭心臟再同步治療的系統(tǒng)優(yōu)化THE OPTIMIZATION SYSTEM OF CRT IN CHRONIC HEART FAILURE關鍵字：心力衰竭CRT優(yōu)化2013-09-16 10:26心臟再同步治療能有效改善慢性心衰患者的癥狀、提高生活質量，降低心衰住院率和全因死亡率。但仍有部分患者表現(xiàn)無反應狀態(tài)。CRT治療不是簡單的手術方法，需要通過術前全面的評估、術中良好的操作技術、術后最佳的優(yōu)化程控和監(jiān)測才能使其反應性得到有效的提高。有效改善慢性心力衰竭患者的癥狀、提高生活質量、降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF研究顯示，CRT治療較藥物治療患者的死亡率下降36，COM

2、PANION研究表明CRT治療較最佳藥物治療患者壽命明顯延長，且年齡越小患者延長時間越長。CRT已經(jīng)成為心衰伴不同步患者的a類推薦治療方法。雖然其臨床療效顯著，但仍有接近30的患者術后臨床癥狀、心臟結構、死亡率等無明顯改變，即“無反應”。研究發(fā)現(xiàn)，導致CRT無反應的原因是多方面的，常見的包括以下幾種：1. 患者的入院標準，包括QRS 時限、左束支傳導阻滯（LBBB）、機械運動同步性，同時是否合并有腎功能不全、心衰病程和病因、肺動脈高壓等；2. 心肌梗死后或伴有大面積心肌瘢痕；3. 左心室電極未植入理想部位；4. 術后未達到有效的雙室起搏，未優(yōu)化至最佳的AV和VV間期等。因此，如何提高CRT的反

3、應性是目前研究的熱點和難點問題，通過術前患者篩選、術中指導電極植入、術后優(yōu)化程控和遠程檢測等方法，實現(xiàn)整個手術鏈的優(yōu)化，達到系統(tǒng)優(yōu)化的目標，從而提高CRT的有效性（圖1）。一、心衰患者的選擇（一）QRS波時限正常心臟左右心室間的電傳導延遲很短，幾乎同時收縮，左束支患者左右心室間不同步可達5070 ms，同樣左室內部仍可以存在電激動延遲。目前QRS波寬度被認為是評價電機械不同步的重要指標，在AHA/ACC/ESC指南中，QRS波時限被視為CRT患者的納入標準之一（QRS120 ms）。薈萃分析表明QRS150 ms的患者CRT后不良事件發(fā)生率明顯下降，而150 ms組未見明顯變化。CRT的作用大

4、小和反應性隨著QRS波時限的下降而減小，故在2013年ESC指南中QRS150 ms伴左束支傳導阻滯為a類適應證，QRS波時限120150 ms伴左束支為b類適應證，由此可以看出QRS波時限在CRT適應證中的地位越來越高，且對其時限要求更加嚴格。（二）左束支傳導阻滯（LBBB）的地位在QRS120 ms患者中，LBBB圖形較非LBBB患者有更加顯著的收益。薈萃分析顯示，LBBB患者CRT術后臨床事件發(fā)生率明顯下降，非LBBB未見明顯變化。RAFT研究表明，非LBBB患者若QRS波明顯延長其CRT后可獲益。2013年ESC指南強調對于QRS120 ms伴LBBB圖形者為類適應證，而非LBBB者為

5、類適應證，足以顯示LBBB在CRT患者入選標準中的重要地位。同樣研究表明，右室心尖部起搏伴寬QRS波形者升級為CRT后亦可獲益，因此LBBB合并寬QRS波圖形的患者CRT后反應性較非LBBB患者好。（三）超聲評價機械運動研究表明以QRS波時限為標準仍然有2030的表現(xiàn)為無反應，可能存在部分節(jié)段心肌電機械延遲，故單純的電學不同步指導CRT適應人群的篩選已不能滿足臨床的需要，超聲評價心臟機械不同步正受到越來越多的關注。隨著超聲技術的快速發(fā)展，定量評價心臟機械不同步成為了可能，目前使用較為廣泛的為組織多普勒、斑點追蹤成像技術、三維超聲心動圖等，CARE-HF試驗表明室間運動不同步49.2 ms（脈沖

6、多普勒主動脈、肺動脈血流頻譜起始的時間差）是CRT反應的獨立預測指標，多項小規(guī)模的研究同樣表明不同步的超聲指標可預測CRT的有效性。PROSPECT研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分機械不同步患者CRT無反應，且多項超聲指標在不同步評價中的敏感性和特異性差異較大。從現(xiàn)有的證據(jù)來看，QRS時限仍是CRT有效性的重要指標，但在臨床工作中仍建議行超聲不同步評價，一方面其可作為預測有效性的重要指標，同時可以評估左室心肌收縮最延遲部位，并指導電極植入。目前尚無大型研究表明QRS時限120 ms的心衰患者CRT后可獲益。對于此類患者，行超聲不同步檢測后如有明顯收縮延遲，電極植入延遲部位后可能部分有效。（四）心肌瘢痕負荷的

7、評估心肌瘢痕負荷與CRT的有效性密切相關,雖然指南納入標準尚未對缺血和非缺血性心肌病作出明確規(guī)定，但CARE-HF、PEOSPECT、REVERSE等研究均發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病患者CRT后逆轉心肌重構較缺血性心肌病患者更佳。缺血性心肌病通常伴有大面積心肌瘢痕，故有效準確的評估心肌瘢痕在CRT有效性上作用重大，目前的評價方法主要有：1. 釓對比劑延遲強化（Late Gadolinium Enhancement，LGE），被檢查者靜脈注射釓對比劑，因為瘢痕組織排泄對比劑較慢，因此它的信號被增強，通過影像學技術對左心室LGE的位置、面積、類型和體積進行評估，其準確性高，被認為是心肌瘢痕負荷評估的金標準

8、。2. 核磁共振技術（MRI），Chalil等應用磁共振顯像技術對62例CRT患者進行心肌瘢痕負荷評價，平均隨訪741天后發(fā)現(xiàn)左心室側后壁心肌瘢痕與患者再次心衰住院率和心血管死亡率明顯相關，且瘢痕部位起搏死亡率增加；臨床上在評估心肌瘢痕時常使用對比劑增強MRI，如LGE-CMR。3. 核素心肌灌注顯像（SPECT），是利用放射性核素標記的心肌灌注顯象劑在心肌組織上的分布而形成的，只有存活心肌才能攝取顯像劑，因此瘢痕部位顯像弱且延遲于正常心肌。Ypenburg C最早使用SPECT對CRT反應者和無反應者心肌瘢痕負荷進行了比較，結果顯示瘢痕面積和存活心肌的范圍與CRT的反應性有關，左室電極植入瘢

9、痕部位其反應性明顯下降。4. 此外還有三維超聲心動圖與PET-CT等技術，三維超聲心動可更加明確的反映出瘢痕處于心內膜還是心外膜。PET-CT檢測心肌能量代謝減弱的區(qū)域高度提示心肌瘢痕存在，各種檢測手段在評價心肌瘢痕負荷和位置上各有特點，有效的評估心肌瘢痕對CRT術前預測反應性、術中指導電極植入都有著重要的作用。（五）其他基線資料的評估其他基線資料包括心肌纖維化指標、心房顫動、腎功能、糖尿病、心功能分級等，他們在提高CRT反應性上亦有著重要的作用。心肌纖維化指標包括PINP、P-ICP和IV-C等，可有效的反映心肌纖維化程度且指標水平與心衰的嚴重程度密切相關。研究表明，CRT后有反應者三者水平

10、隨時間逐漸下降，因此PINP、P-ICP和IV-C水平可作為CRT反應的預測指標。心房顫動、腎功能不全和糖尿病等都會影響CRT術后有效性，故在CRT患者入選時盡量避免影響其有效性的因素出現(xiàn)，并根據(jù)患者的綜合資料對反應性作出綜合評分。二、術中指導電極植入研究表明，左室電極導線植入與CRT的有效性密切相關，其中電極導線的植入位置是重要的因素之一。理論上理想的左室起搏位置應該是收縮最延遲的部位。目前許多研究表明左室電極植入側壁在提高血流動力學、改善心功能、逆轉左室重構方面較前壁效果更好。Rossillo等隨訪233位CRT手術患者發(fā)現(xiàn)左室電極位置在后壁、后側壁其LVEF值明顯高于位于前臂和前側壁者，

11、說明電極位置與CRT有效性有關；Maclas等對172例患者，基線水平及CRT術后6個月時NYHA心功能分級和6 min步行試驗進行了評估，結果表明在改善心功能方面左室側壁起搏較前壁更佳，同時左室射血分數(shù)及容積、室間及室內同步性僅在電極植入側壁時有明顯改善（P0.01）。但是Derval入組了35位非缺血性心肌病患者，比較了11個起搏位置的血流動力學變化，結果與目前普遍的認識差別較大。若以側壁為最佳起搏位置，共有8例符合，但有9例側壁效果最差，若以超聲評價的收縮最延遲部位為最佳起搏位置，共有2例符合，有3例效果最差。Yu等采用TDI技術對56例寬QRS波的頑固性心衰患者左室壁各節(jié)段運動進行分析

12、，結果顯示收縮最延遲的部位以左室下壁最為多見（45），其次為側壁（30）、后壁（25）及間隔部（16），前壁及前間壁最為少見（1、5）。故左室電極最佳植入位置并非傳統(tǒng)的左室側壁，而是需要更加個體化的選擇。研究表明心肌瘢痕部位起搏將導致CRT無反應，故在如何準確判斷左室收縮最延遲部位并避免心肌疤痕處起搏成為電極植入的關鍵。目前主要通過組織多普勒、三維超聲心動、SPECT等方法給予評價，對于經(jīng)冠狀靜脈途徑不能達到靶位置者必要時可考慮經(jīng)胸植入心外膜電極，亦可達到良好效果。左室電極植入對于CRT的有效性作用重大，往往部分患者植入癥狀改善后再次出現(xiàn)心功能的惡化，超聲檢測提示左室其他部位再次出現(xiàn)了明顯的收

13、縮延遲，此時可以通過左室雙部位或者多部位的起搏后可有效改善癥狀。部分患者植入左室電極后仍表現(xiàn)為無反應或者出現(xiàn)膈肌刺激癥狀，研究表明左室植入四級電極可減少無反應和刺激癥狀出現(xiàn)，我們可以比較電極不同部位或多部位起搏時收縮同步性的差別，得出最佳的起搏部位，同時在出現(xiàn)膈肌刺激時可適當調整起搏部位，達到減少刺激的目的（圖2）。三、術后的優(yōu)化程控與隨訪（一）CRT術后隨訪研究顯示對CRT有反應的患者，大多在第1個月內開始有血流動力學的改善，心功能較前提高；3個月時，可觀察到患者運動能力、左室容積等多項指標的改善；6個月后，各項指標有著更加明顯的改善。因此我們預定的隨訪時間為第1個月和36月。慢性心衰是一個

14、動態(tài)變化的疾病，因而需要根據(jù)患者的病情變化進行動態(tài)隨訪，并根據(jù)臨床狀態(tài)及時對藥物和起搏器參數(shù)如AV、VV間期等進行調整，進一步提高CRT的有效性。（二）CRT術后藥物的優(yōu)化藥物治療作為控制心衰、改善預后的方法是CRT患者術后提高反應性的重要手段。受體阻滯劑在提高雙室起搏比例、改善預后和預防心源性猝死方面有著重要的作用，同樣ACEI類藥物可有效逆轉心肌重塑、預防心律失常的出現(xiàn)，故CRT患者術后應根據(jù)患者癥狀和血壓等情況，逐漸將受體阻滯劑和ACEI類藥物滴定到患者的最大耐受劑量。（三）AV間期的優(yōu)化由于心衰患者傳導阻滯和機械運動不同程度不同，故需要對每個CRT術后患者進行個體化的起搏參數(shù)設置。研究

15、表明，起搏器功能的優(yōu)化程控可使心衰患者從“無效”變?yōu)椤坝行А?，從“有效”變?yōu)椤案佑行А?。目前已有多種指導優(yōu)化程控技術，包括心電圖、超聲心動圖等。優(yōu)化AV間期就是優(yōu)化左室的前負荷，如AV間期過短可導致左心室提前收縮，A峰被切尾，導致左室有效射血量下降；AV間期過長可致心房提前收縮，二尖瓣血流頻譜提示E峰和A峰融合，左心室充盈時間縮短、充盈量減少，同時左房舒張期相對提前，左心室舒張末壓高于心房壓，出現(xiàn)二尖瓣返流。故優(yōu)化的AV間期即能在保證100心室起搏、房室收縮同步化的同時使左心室達到最大充盈壓。目前AV間期優(yōu)化程控的具體方法有Ritter法、速度時間積分（VTI）法、Iterative法等。（

16、四）VV間期的優(yōu)化VV間期的優(yōu)化是通過調整左右心室和心室內的激動順序，使左心室提前激動最終達到左右心室同時收縮。VV間期的優(yōu)化主要包括心電圖和超聲心動圖，心電圖法主要通過調整VV間期使QRS波寬度達到最窄，但是此方法的問題為機械事件不一定反映了電學事件，因此盡管達到了最佳的電學同步，亦可能因心室某部位的電機械延遲導致收縮更加延遲。超聲心動圖在優(yōu)化VV間期上可以更加直觀地反映機械收縮同步性和血流動力學的變化，使室間和室內運動同步化或血流動力學最佳時所對應的VV間期即為優(yōu)化VV間期。傳統(tǒng)的超聲方法包括室間隔和左室后壁運動延遲（SPWMD）和主動脈或左室流出道速度時間積分（VTI）等方法。組織多普勒（TDI）成像優(yōu)化VV間期，通過分析左室各階段運動速度作為評價的指標，使各階段達峰速度時間標準差最小時即為最佳VV間期；三維超聲心動圖因其無角度依賴性等特點在此方面亦表現(xiàn)出較好的優(yōu)越性，通過容積時間曲線分析各階段達到最小容積的時間，使達到最小容積時間差最小時即為最佳VV間期（圖3）。（五）CRT術后遠程監(jiān)控CRT可有效降低心衰患者的死亡率，但由于心衰的惡化而導致的再住院率和死亡率仍較高。如何在心衰惡化之前有效地預測患者病情變化，是降低再住院率和死亡率的重點。多項研究表明，通過觀察患者心房顫動、室性心律失常、心率變異、有效心室起搏比例等指標