建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)?zhí)枺荷暾?qǐng)日期:建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（公章）申請(qǐng)日期楚雄州衛(wèi)生局制填寫說(shuō)明1、本申請(qǐng)表用于建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射）防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)；2、本申請(qǐng)表可從楚雄州衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所政府信息公開(kāi)網(wǎng)上下載使用；網(wǎng)址：http：/3、填寫本表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)、申報(bào)指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理；4、本表封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章。5、填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫；6、本表一式二份，下載時(shí)雙面打印。項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地址項(xiàng)目性質(zhì)新建口改建口擴(kuò)建口其它口法定代表

2、人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算（萬(wàn)元）放射衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）建設(shè)單位地址郵政編碼設(shè)計(jì)單位職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)才艮告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核批準(zhǔn)文號(hào)保證書申請(qǐng)單位保證：本申請(qǐng)書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名：申請(qǐng)單位（公章）年月日年月日申請(qǐng)需附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料的口內(nèi)打） 1、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表；（2份） 2、申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函；（2份） 3、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）設(shè)施設(shè)計(jì)職業(yè)衛(wèi)生專篇；（6份） 4、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病

3、危害（放射防護(hù)）設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（復(fù)印件）；（2份） 5、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件）；（2份） 6、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請(qǐng)表除外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。正式受理申請(qǐng)日期年月日衛(wèi)生監(jiān)督員：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)初審意見(jiàn)擬批復(fù)的許可項(xiàng)目項(xiàng)目名稱：許可項(xiàng)目類別：職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告批復(fù)口職業(yè)病危害（放射防護(hù)）防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)批復(fù)口職業(yè)病危害防（放射防護(hù)）護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收批復(fù)口書面審查意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督員：年月日現(xiàn)場(chǎng)審查意見(jiàn)：衛(wèi)生監(jiān)督員：年月日科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：科室負(fù)責(zé)人：年月日所領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：所領(lǐng)導(dǎo)：年月日衛(wèi)生局審核意見(jiàn)法監(jiān)科意見(jiàn)：經(jīng)辦人：年月日局領(lǐng)