第三單元外科休克

1、第三單元外科休克 一、休克概念休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時呈現(xiàn)的一種綜合征。休克的根本問題是：組織細胞受累.但從病理生理角度看，休克的本質是；組織和細胞缺氧循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘 下面針對休克的概念和本質做幾道練習題：協(xié)和習題1休克的根本問題是A組織細胞受累B低血壓C酸中毒D心功能不全E尿少答案；A 協(xié)和習題2從病理生理角度看，休克的本質是A低血壓B交感一腎上腺系統(tǒng)興奮C組織和細胞缺氧D酸中毒E心血管功能紊亂答案；C 協(xié)和習題3循環(huán)驟停的臨界時間是A 1分鐘B 2分鐘C 4分鐘D 8分鐘E 10分鐘答案；C 病因病理&#

2、160;   一切能引起機體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。有效循環(huán)血量是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個因素的改變超出了人體的代償限度時，即可導致休克。    休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細胞和重要臟器功能損害。 微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)（微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán)），微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)，它們的主要功能是運送養(yǎng)料（包括氧氣和營養(yǎng)物質）

3、運出廢物（包括二氧化碳、乳酸和代謝產物）。典型的微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌、真毛細血管、通血毛細血管、動-靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：1、微動脈  系小動脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。平滑肌受神經(jīng)和體液因素的調節(jié)，平時平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮可調節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動脈是調節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。2、后微動脈（中間動脈）  是微動脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動脈平滑肌的舒縮主要受體液調節(jié)。3、毛細血管前括約肌 是指毛細血管起始部（毛細血管人口部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素

4、調節(jié)。由于毛細血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動脈進入真毛細血管的血流量，所以把它稱為微循環(huán)的“分閘門”。 它控制從微動脈進入真毛細血管的血量。4、真毛細血管  是指位于后微動脈和微靜脈之間，由內皮細胞、基腹膜和外膜構成的微細血管。真毛細血管相互交錯、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細胞之間，便于與組織液進行物質交換。5、微靜脈  真毛細血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。6、通血毛細血管（直捷通路） 是直接連通微動靜脈之間的口徑較粗的毛細血管，經(jīng)常處于開放狀態(tài)，可使微動脈血液迅速流入微靜脈。通血毛細血管沒有物

5、質交換作用。骨骼、肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細血管比較多。7、動靜脈短路（動靜脈吻合支） 系存在于微動脈和微靜脈之間的吻合支，其結構與微動脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無物質交換作用。平時這種血管內，無血液流通，一旦開放將有較多血液從微動脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。    1微循環(huán)障礙  微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期-代償）：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，外周血管包括微動脈和毛細血管前括約肌強烈收縮，血液經(jīng)動靜脈短路和直接通路回流心臟，起到自身輸血的作用。同

6、時毛細血管后括約肌相對開放，毛細血管內壓力降低，有利于組織液回流，起到自身輸液的作用。代償性增加生命器官的供血，而真毛細血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織缺氧；微循環(huán)擴張期（淤血性缺氧期-失代償）：由于組織細胞缺氧，乳酸增多，微動脈和毛細血管前括約肌麻痹擴張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢；微循環(huán)衰竭期（難治休克期-晚期）：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細血管內血液粘稠度不斷增加，血細胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內凝血(DIC，凝血過程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。   &

7、#160; 2細胞損害  休克時細胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺苷(ATP生成減少，細胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進入細胞過多，引起細胞及線粒體水腫。使ATP生成更加減少，影響內質網(wǎng)功能，蛋白質合成減少，削弱了機體免疫力。同時，細胞無氧代謝產生大量乳酸，嚴重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致過度水腫的細胞發(fā)生自溶而死亡。    3重要臟器損害  心：由于缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產生及冠狀動脈血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進一步發(fā)展為心力衰竭；肺：休克早期因肺內動靜脈短路開放，肺動脈分支血流

8、未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細血管淤血引起肺間質水腫、肺不張、透明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC，出現(xiàn)進行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征(ARDS；腎：休克時的低血壓和體內兒茶酚胺增加，使腎血流量顯著減少，腎小球濾過率降低，尿量減少，腎皮質持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急性腎衰。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程發(fā)展分為兩個階段：代償期和抑制期（一）休克代償期-休克早期：(輕度休克：相當于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時間短1.有效循環(huán)血量的降低在20%（800ml）以下，機體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少

9、。2.典型臨床表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。3.血壓正?；蛏愿撸从承用}收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小，以及心跳加快、四肢冷、出冷汗。尿量正常或減少。尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯，尿鈉不高。若處理及時、得當，休克可得到糾正。看一道練習題：協(xié)和習題5休克病人早期尿的變化哪項是錯的A尿量少B尿比重高C尿鈉高D尿pH值下降E尿鉀改變不明顯答案；C 尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當然休克晚期導致腎衰時，尿鈉反而增高。 協(xié)和習題6關于休克代償期微循環(huán)的變化，下列哪項是錯誤的A動靜脈短路開放B直捷通路開放C微動脈收縮D微靜脈收縮E

10、毛細血管內血液淤積答案；D （二）休克抑制期-休克期有效循環(huán)血量的降低在20%（800ml）以上1.神志淡漠、反應遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細速、血壓下降、脈壓更縮小。2.嚴重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至無尿。還可有代酸表現(xiàn)。3.若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。4.若出現(xiàn)進行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa（60mmHg）以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的存在。    看下面休

11、克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)：從抑制期開始達到重度休克時這一部分也是考試時病例選擇題的出題重點 真題女性，45歲，遭車禍時左季肋部撞傷脾破裂。血壓8060 mmHg(1068 kPa，神志尚清楚，脈搏120次分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計出血量達 A400500 ml B600700 ml C8001 600 ml D1 7002 400 ml E2 400 ml 答案：C 試題點評：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應為20%40%，因此選擇C。 真題成年病人因失血致意識模糊、血壓測不到，估計失血量 A>800 ml B>1 000 ml C>1 2

12、00 ml D>1 400 ml E>1 600 ml 答案：E  【ZL】4引起失血性休克的急性失血量，最低為全身血量的（2002） A.20  B.25  C.30 D.35  E.40 答案：A 【ZL】5可引起成人血壓下降的最低失血量是（2004） A400 ml B.600 mlC.800 ml D1 000 mlE.1 200 ml 答案：C 由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學的變化和分成高排低阻型（高動力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動力型）（一）低排高阻型 多見，血管收縮反應

13、為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)紺，尿少或無尿冷休克（G-）（二）高排低阻型 血管擴張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減暖休克（G+）(67題共用備選答案 （2002） A.交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺 B.組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒 C.無氧代謝下能量產生不足，細胞功能衰退D.出現(xiàn)DIC，血壓下降 E.出現(xiàn)多器官功能障礙 【ZL】6休克代償期的生理調節(jié)改變主要是 A【ZL】7休克失代償期的生理調節(jié)改變主要是 B三、診斷與監(jiān)測（一）休克的診斷凡遇病人大量失血，重度感染或嚴重創(chuàng)傷時，應考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細速，

14、脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg）時，病人已進入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg）時，病人已進入休克抑制期。 【ZL】 男性，40歲，高熱、腹痛48小時，血壓90/70 mmHg，神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，腸鳴音消失，診斷為 B（2005）A 出血性休克 B 感染性休克 C 創(chuàng)傷性休克 D 心源性休克 E 過敏性休克  協(xié)和習題2診斷休克的主要依據(jù)A臨床表現(xiàn)B脈率變快C血壓下降D動

15、脈氧分壓<60nmfflgE尿少答案；A（二）休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測（1）精神狀態(tài) 神志清、反應好腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥循環(huán)血量不足（2）肢體溫度色澤 反應體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉紅灌注好，否則休克（3）血壓 代償期可正常，收縮壓90 mmHg，脈壓20 mmHg 休克；血壓回升脈壓增大休克好轉（4） 脈率 脈搏細速早于血壓下降休克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖休克好轉。休克指數(shù)（脈壓/收縮壓mmHg）:0.5無休克，超過11.5 休克， 2休克嚴重（5）尿量 25ml/h，比重高腎血管收縮或容量不足；血壓正常尿量少比重低急性腎功能衰竭（ARF）

16、，尿量穩(wěn)定在30ml/h以上休克糾正真題血壓下降在休克中的意義為 A是診斷休克的唯一依據(jù) B是休克最常見的臨床表現(xiàn) 36. The production _ of the factory is now 800,000 units.A ability B power C capacity D possibility37. He has been away from home _ three months ago.A since B for C during D. before38. I have bought a story book _ the

17、re are many pictures.A in which B with which C which D in that39. The reason for my refusal is _ you are undependable.A because  B that C due to  D for40. The students _ their papers by the end of this month.A will have finished B have been finishedC have finished D will finish41

18、. _ is known to all, Peking University is one of the most famous universities in China.A It  B As C What D That42. These pictures _ to his mind his previous days in China.A brought up B brought backC brought about  D brought forth43. If you don' t mind, I _ do my homewor

19、k than play cards with you.A had better B would ratherC prefer D would like44. It is requested that every student _ a paper on sustainable development.A writes B wroteC writing D write45. Under no condition _ alone in that large quiet house.A his mother will be left B will n

20、ot his mother be leftC his mother won't be left D will his mother be left16. Mr. Brown is looking for his glasses. He thinks he them behind in the office yesterday.A forgot B put C left D set47. If you don't _ smoking you will never get better.A give off B

21、give up C give inD give out48. What you said reminded me _ something I read in the newspaper.A for B by C from D of49. Ships are _ than planes that people take them mainly for pleasure.A very much slower B so much slowerC too much slower D much more slower50. Our E

22、nglish teacher insisted that we spend more time on _ reading.A worth B worthyC worthwhile D worthless51. Doctor Green went on with his experiment on human being _ the debate going on around him.A for all B but forC despite of D due to52. Being engaged in the research work, Dr. Ya

23、ng seldom goes anywhere _ his office.A in place of B except toC in addition to D instead of23. Do you think Mary will call her old friends as soon as she _ to London?A has got B getsC got D will get54. The children _ many times not to get closed to the fire.A were being told 

24、;B have been toldC had been told D told55. He doesn't dare to leave the house _ he should be recognized.A in case B ifC provided D so that56. They _ the work in spite of the extremely difficult conditions.A carried on B carried off C carried out D carried forward57.

25、 When she heard from the hospital that her grandfather had died, she _ into tears.A exploded B went C looked D broke58. The old lady has _ two wars and revolutions.A lived on B lived through C lived up D lived with59. The two brothers look very much _.A alike B lik

26、e C likely D likewise60. The students should be _ for the things that they do.A responsible B popular C respectful D anxious61. There will be a(n _ telecast of football match tonight.學科： 姓名： 準考證號：_班級 姓名 學號 密 封 線 內 不 要 答 題A lively B active C alive D live62. Whe

27、n we arrived at the station, it was said that the train will be late for ten minutes, so we _.A needed not to hurry B needn't have hurriedC didn't need hurry D hadn't needed to hurry63. I thought you _ like something to read, so I have brought you some books.A may B might&

28、#160;C could D must64. I am still unable to make myself _ in the discussion, which worries me a lot.A to be understood B understanding C understood D understand65. The farmer kept the cow _ so that it would not go away.A tied up B tying up C tie up D to tie up66. You sh

29、ould learn to take _ of every opportunity to improve your oral English.A chance B use C action D advantage67. _ the project one month earlier, they decided to apply for an award to the government.A Accomplished B AccomplishingC Being accomplished D Having accomplished68. People h

30、ave _ poverty and now they live happy lives.A got tired of B got up C got hold of D got rid of69. The knowledge we gained in school is very important, _ we will depend in the future.A in which B to which C of which D on which70. I have no _ on me. Can I pay you tomorrow.'

31、;?A change B cash C coin D currency71. No sooner _ stepped out of the hall than it began to rain.A had we B have we C did we D do we72. Since we _ the opening policy, we strated our journey to happiness.A adopted B adjusted C adapted D attempted73. She su

32、ggested at the meeting that we _ cancel the original plan.A should B could C would D must74. The more attention you pay to your study, _ the study will be.A more easier B the easierC the more easier D easier as75. _ the flood, the ship would have reached its destination on t

33、ime.A In case of B Because of C In spite of D But for76.“Were all the 3 people in the car injured in the accident?” “No, _ only the two passengers who got hurt”.A it was B there is C it were D there was77. Mary _ her thick coat because it was snowing.A put back B p

34、ut on C put away D put aside78. He _ with a new plan at the meeting yesterday.A came up B caught upC put up D kept up79. When _ to zero degree centigrade, water will be changed into ice.A cooled B being cooled C having cooled D cooling80. If Sam had enough money wi

35、th him, he _ on the trip to Malaysia.A would have gone B had goneC went D would go81. There are three young people in our group. _ of them are girls.A No one B All C Either D Both82. A bottle weighs more after air is put in. _ proves that air has weight.A We B Which

36、0;C It D What83. Vince is leafing Chinese in my class. _ Tereseta.A So is B So does C Nor does D Neither is84. _ that you've got something to do in the evening, I won' t keep you.A Since B NowC When D For85. _ in ancient times, the book still appears to readers

37、today.A Though written B It was writtenC Though it written D Written it wasC是估計休克程度的主要指標 D是組織細胞缺氧的主要指標 E是休克最早的指標 答案：C 試題點評：血壓在休克代償期可正常或稍高，脈壓縮小。 真題下列關于休克病人預防急性腎衰的措施中不正確的是 (2002A及時糾正低血容量性休克，避免腎缺血 B矯治休克時不宜使用易引起腎血管收縮的藥物C對有溶血傾向的病人應保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害D休克合并DIC時，要及時應用肝素治療 E病人只要出現(xiàn)尿量減少時，要及時使用利尿劑 答案

38、：E (2002解析：出現(xiàn)尿量減少時，應注意補充血容量。 真題判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時至少應穩(wěn)定在（2003）A.25ml以上 B.30ml以上 C.40ml以上 D.50ml以上 E.60ml以上答案：B 【ZL】1.休克擴容后，出現(xiàn)下列哪項應警惕急性腎衰C（1999） A.尿少、CVP低、BP低  B.尿少、CVP高、BP低 C.尿少、CVP正常、BP正常  D.尿少、CVP低、BP正常  E.尿少、CVP正常、BP低 至于其它選項代表什么含義，稍候作進一步講解。 協(xié)和習題肱動脈收縮壓下降至多少kPa以下時腎小球濾過

39、基本停止A 80kPaB 9OkPaC 10OkPaD 110kPaE 12OkPa9答案；A解析：腎臟自身調節(jié)的的范圍是80mmHg-180mmHg（10.7kpa-24kpa）。當動脈血壓降至80mmHg以下時，腎小球的濾過率隨之下降。當動脈血壓降至40mmHg-50mmHg以下時，腎小球的濾過率可下降到零，尿液生成停止。（50÷30）×4=6.66kpa。只有A可選。2.特殊監(jiān)測特殊檢測的方法有：中心靜脈壓（CVP），肺動脈楔壓（PCWP），心排出量和心臟指數(shù)（CO/CI），動脈血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC實驗室檢查。（1）中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測中最常用的項

40、目正常5-10cmH2O低血壓時CVP 5cmH2O 血容量不足。CVP 15cmH2O心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。CVP 20cmH2O 充血性心力衰竭的表現(xiàn)。 真題休克病人動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓值為25 cmH2O，表示 A肺梗塞 B靜脈血管床過度收縮 C肺循環(huán)阻力增加 D血容量不足 E充血性心力衰竭 答案:E  真題休克監(jiān)測中最常用的項目是 A心臟指數(shù) B血氣分析 C肺動脈楔壓 D中心靜脈壓 E心排出量 答案：D  真題女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立即給予輸血、補液及相應的止血措施。對此患者指導液體入量及輸入速

41、度最有意義的參考指標是 A中心靜脈壓 B肘靜脈壓 C血壓 D心率 E尿量 答案：A 試題點評：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面比動脈壓要早，患者高齡，大量輸血補液后易出現(xiàn)循環(huán)超負荷，因此A是最適合的選項。  協(xié)和習題血容量不足時中心靜脈壓往往低于多少(cmI-120A 14B 12C 10D 8E 5答案：E（2）肺動脈楔壓（PCWP）肺動脈壓（PAP）：10-22mmHgPCWP ：6-15mmHg，其增高表示肺阻力增加；若PCWP 30肺水腫；CVP不高而PCWP增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。（3）心排出量和心臟指數(shù)（

42、CO、CI=CO/體表面積）休克時心排量一般都降低，但感染性休克時可增高。CO正常值：4-6L/min心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.平方米）。外周血管阻力（SVR）=（MAP-CVP ）/CO，正常值：100-130kPa.S/L（4）動脈血氣分析PaO2: 80-100mmHgPaCO2: 35-45mmHg（正常按40計算）pH: 7.35-7.45休克時，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過 45-50mmHg肺功能不全。PaO2低于60mmHg，吸純氧后無改善 ARDS。（5）動脈血乳酸測定 正常值：1-2mmol/L。休克時，乳酸鹽濃度會持續(xù)升高

43、則表示病情嚴重。 【ZL】最能反映休克預后的檢測指標是（2000） A.靜脈血氧測定  B.動脈血氣分析  C.動脈血乳酸鹽值 D.二氧化碳結合力  E.血細胞比容 答案：C （6）DIC實驗室檢查血小板少于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間延長3秒以上，副凝固試驗陽性可確診為DIC。四、治療原則盡早去除引起休克的原因；盡快恢復有效循環(huán)血量；糾正微循環(huán)障礙；增進心臟功能和恢復人體的正常代謝。 （一）一般措施：控制出血、應用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢頭(軀干抬高20°30°，下肢抬高15°