抗栓治療兼顧亞洲人種差異

1、抗栓治療 兼顧亞洲人種差異在心血管領(lǐng)域，指導(dǎo)患者進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，一 直是醫(yī)生們最頭痛的事情，藥用多了會(huì)出血，放棄用藥則疾 病風(fēng)險(xiǎn)令人難以安心；現(xiàn)有的推薦藥量大多是根據(jù)歐美人群 研究結(jié)果制定的，亞洲人種與他們的明顯差異該如何考量； 還有紛繁復(fù)雜的個(gè)體差異等。為在這一片混沌中盡量作出合 理的臨床決策，本文作者整理了近期針對(duì)亞洲人群進(jìn)行的研 究得到的最新臨床證據(jù)。因噎廢食 亞洲放棄治療更普遍 在西方國家，具有抗栓治療適應(yīng)癥的非瓣膜病房顫患者普遍 接受抗栓治療，而在亞洲非瓣膜病房顫患者抗栓治療明顯不足。日本的一項(xiàng)小樣本注冊(cè)研究顯示， 年齡85歲的房顫患 者僅有 36% 進(jìn)行了抗栓治療，年齡 7

2、584 歲的房顫患者抗 栓治療率也僅為 61% 。中國 2004 年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示， 僅 2.7% 的房顫患者在進(jìn)行口服抗凝藥治療，即便現(xiàn)在，具 有適應(yīng)癥的房顫患者華法林應(yīng)用率亦不高于 10% 。 治療不足的原因有二：其一是與歐美人群相比，亞洲人群房 顫患病率相對(duì)較低；其二是有證據(jù)顯示亞洲人群抗栓過程中 出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高，如亞洲人與高加索人相比，華法林相關(guān) 顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)分別為 1.75 100 人年和 0.34 100 人年。然 而，另一個(gè)不容忽視的事實(shí)是，同為房顫患者，亞洲人群卒 中風(fēng)險(xiǎn)為歐美人群的 6 倍?？梢姡?就房顫而言， 我們的患者 少、用藥風(fēng)險(xiǎn)高，但不用藥風(fēng)險(xiǎn)更高。 與此類似

3、的是，在心血管疾病預(yù)防中，亞洲抗血小板藥物應(yīng) 用不足的問題也更為突出，其主要原因同樣是擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)。 與歐美人群相比，亞洲人幽門螺桿菌感染更為常見。因而， 用藥后兩組人群胃腸道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著差異。對(duì)此，減 小阿司匹林的用藥劑量是可選的方案之一，已有證據(jù)顯示小 劑量阿司匹林可降低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林 75mg 天 同 300mg 天相比，可降低 40% 出血風(fēng)險(xiǎn)；同 150mg 天 相比，可降低 30% 出血風(fēng)險(xiǎn)。然而，亞洲人群最佳阿司匹林 用量尚需進(jìn)一步研究。應(yīng)對(duì)房顫 低強(qiáng)度抗凝更為安全 對(duì)亞洲非瓣膜病房顫患者，阿司匹林是否可以替代華法林、 低強(qiáng)度抗凝是否更為合理一直存在爭議。 兩藥對(duì)

4、比研究目前得到的初步結(jié)論是：阿司匹林在非瓣膜病 房顫患者預(yù)防卒中的有效性劣于華法林。一項(xiàng)日本的前瞻性、 隨機(jī)、多中心研究入選 871 名非瓣膜病房顫患者，隨機(jī)分為 阿司匹林治療組( 150200mg 天) 和不抗栓治療。 該研究 因阿司匹林組優(yōu)于不治療組的可能性很低、嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)卻 有增加趨勢(shì)而提前終止。一項(xiàng)來自中國的多中心隨機(jī)試驗(yàn)對(duì) 比了阿司匹林 150160mg 天與劑量調(diào)整的華法林 (INR2.03.0 )抗栓治療的有效性，平均隨訪 19 個(gè)月后， 同樣證實(shí)阿司匹林組死亡或缺血性卒中顯著增高。與此同時(shí)， 日本仍有 31% 的房顫患者服用阿司匹林抗栓， 另有國際性前 瞻性注冊(cè)研究也得出了類

5、似結(jié)果。 近年，新型口服抗凝藥陸續(xù)進(jìn)入臨床應(yīng)用。新型抗凝藥相關(guān) 卒中、體循環(huán)栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)在亞洲人群中的研究結(jié)果與國 際研究結(jié)果一致。然而，新型抗凝藥在亞洲人群應(yīng)用中也存 在不足之處，尤其在未應(yīng)用過華法林的患者。此外，新型抗 凝藥昂貴的價(jià)格將成為其在很多資源有限的東方國家廣泛 推廣的重要障礙。支架置入后，多藥聯(lián)合未見更好 目前普遍認(rèn)為，過早停用雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林聯(lián)合 氯吡格雷） 是晚期支架內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)因素。 指南也推薦， 對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物洗脫支架置入術(shù)后患者，雙聯(lián)抗血小 板藥物需至少服用 12 個(gè)月。然而，雙聯(lián)抗血小板最佳的服 用時(shí)限和風(fēng)險(xiǎn)獲益比目前尚不明確。韓國的一項(xiàng)研究入選

6、了 2701 名藥物洗脫支架置入術(shù)后患者， 服用雙聯(lián)抗血小板藥物至少 12 個(gè)月并且無主要心臟不良事 件、腦血管事件和嚴(yán)重出血事件發(fā)生。研究者將患者隨機(jī)分 為標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療族和阿司匹林單藥治療組，跟蹤兩 年后發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架置入術(shù)后長期 （ 12個(gè)月）雙聯(lián)抗 血小板無更多獲益。西洛他唑在一些東亞國家一直被視為一種抗血小板藥物。不 少學(xué)者認(rèn)為，對(duì)血小板抵抗患者，標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合西 洛他唑可強(qiáng)化對(duì)血小板活性的抑制。支架術(shù)后三聯(lián)抗血小板 與雙聯(lián)抗血小板相比可降低支架內(nèi)血栓、心肌梗死和心臟性 死亡的風(fēng)險(xiǎn)。然而，近期發(fā)表的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)臨床研究 （CILON-T ）6 個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，三聯(lián)與標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小 板藥物在心臟性死亡、非致命性心肌梗死等事件的發(fā)生率上 無顯著差異。盡管離體試驗(yàn)證實(shí)三聯(lián)抗血小板可顯著降低血 小板活性，但在降低支架術(shù)后患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中，三聯(lián) 抗血小板并無額外獲益。未來幾年，亞洲國家正在進(jìn)行的幾項(xiàng)研究可能引起全球的廣 泛關(guān)注。其中，日本一級(jí)預(yù)防計(jì)劃（ JPPP ）最具希望。由 于阿司匹林在心血管事件一級(jí)預(yù)防中的作用尚存在爭議，這 項(xiàng)入選 14466 名患者的研究