護(hù)士注冊(cè)各類表格

1、附件1重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1. 本表供申請(qǐng)首次注冊(cè)或重新注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、4、5 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第 6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)， 第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)符合國(guó)家注冊(cè)條件的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士

2、、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。9. 護(hù)理工作崗位包括：“在崗”或“不在崗”。“在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保 健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （站） 從事護(hù)理工作； 在醫(yī)學(xué)院、 校從事護(hù)理專業(yè)教育； 在衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué) 術(shù)交流及研究等工作的護(hù)士?！安辉趰彙敝冈谏鲜鰴C(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中 從事非護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)。10. “工作類別”項(xiàng)中：臨床護(hù)理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。護(hù)理行政管理指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行 政主管部門從事護(hù)理管理人員。護(hù)理

3、教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生/護(hù)士（理）學(xué)校專職從事護(hù)理教育人員。護(hù)理研究指專職從事護(hù)理研究人員。社區(qū)護(hù)理指在社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。其他指非上述人員。中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表正面免冠白底彩色2寸近照1姓名5.申請(qǐng)人簽名性別*民族出生日期*年月日國(guó)籍*身份證號(hào)*通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間*年 月曰考試地點(diǎn)省/自治區(qū)/直轄市畢業(yè)學(xué)校*所學(xué)專業(yè)*注冊(cè)學(xué)歷*學(xué)制*畢業(yè)時(shí)間*年月日學(xué)位健康狀況*專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期:年 月 日1申請(qǐng)人情況2 .擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況*工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/

4、直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊(cè)4.如果不是首次注*是口否口F冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情*現(xiàn)技術(shù)職稱*現(xiàn)護(hù)理工作崗位*在崗口不在崗口職務(wù)*工作類別*參加工作時(shí)間*年月日工作經(jīng)歷6.擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn) * （由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋章填寫(xiě)日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)*準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊(cè)口不準(zhǔn)予注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年月日附件2重慶市護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1. 本表供護(hù)士申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真

5、實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第 4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第 5 項(xiàng) 由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。9護(hù)理工作崗位包括：在崗”或不在崗” 在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在 衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)

6、理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交 流及研究等工作的護(hù)士。 “不在崗 ”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非 護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得延續(xù)注冊(cè)。10. “工作類別 ”項(xiàng)中：臨床護(hù)理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。 護(hù) 理行政管理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政 主管部門從事護(hù)理管理人員。 護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院?；蛑械刃l(wèi)生 /護(hù)士（理） 學(xué)校專 職從事護(hù)理教育人員。 護(hù)理研究 指專職從事護(hù)理研究人員。 社區(qū)護(hù)理 指在社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。 其他指非上述人員。中華人民共和國(guó)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)

7、申請(qǐng)審核表填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期：年 月 日1申請(qǐng)人情況-正面免冠:白底彩色.2寸近照姓名*性別*民族*出生日期*年月日國(guó)籍*身份證號(hào)*最高學(xué)歷畢 業(yè)學(xué)校*學(xué)歷*專業(yè)*學(xué)制*學(xué)位*畢業(yè)時(shí)間*年月日健康狀況*從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*2 申請(qǐng)人工作單位及工作詳情*工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話護(hù)理工作崗位在崗口不在崗口技術(shù)職稱工作類別職務(wù)參加工作時(shí)間年月日3.申請(qǐng)人簽名 *4申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn) 工作單位意見(jiàn)：同意不同意單位蓋章法定代表人簽字（章）填寫(xiě)日期年月日5 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)*準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注

8、冊(cè)口不準(zhǔn)予延續(xù)注冊(cè)理由：A、 健康狀況不合格口B、 被處暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)處罰期限未滿的口注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年 月 日備注：附件3重慶市護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表申請(qǐng)人：證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明（帶*號(hào)為必填項(xiàng)目）1. 本表供護(hù)士申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)使用。2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 本表的第 1、2、3、4 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第 5、6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)， 第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5. 申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)的最高學(xué)歷。6. 申請(qǐng)人健康狀況，由本人填寫(xiě)健康狀況：良好、一般或者有慢性病。

9、7. 申請(qǐng)人工作類別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8. 申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未 評(píng)定。9護(hù)理工作崗位包括：在崗”或不在崗” 在崗”類別：在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）從事護(hù)理工作；在醫(yī)學(xué)院、校從事護(hù)理專業(yè)教育；在 衛(wèi)生行政主管部門從事護(hù)理行政管理。在護(hù)理學(xué)術(shù)團(tuán)體、護(hù)理中心從事護(hù)理學(xué)術(shù)交 流及研究等工作的護(hù)士。 “不在崗 ”指在上述機(jī)構(gòu)和部門以及其他機(jī)構(gòu)和部門中從事非 護(hù)理工作的護(hù)士。不在護(hù)理崗位的護(hù)士不得變更注冊(cè)。10. “工作類別 ”項(xiàng)中：臨床護(hù)理 指在醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中從事護(hù)理工作的人員。 護(hù) 理行政管理 指在醫(yī)療

10、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)護(hù)理部擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)以上行政職務(wù)或各級(jí)衛(wèi)生行政 主管部門從事護(hù)理管理人員。 護(hù)理教育指高等醫(yī)學(xué)院校或中等衛(wèi)生 /護(hù)士（理） 學(xué)校專 職從事護(hù)理教育人員。 護(hù)理研究 指專職從事護(hù)理研究人員。 社區(qū)護(hù)理 指在社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)中心（站），從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的護(hù)理人員。 其他指非上述人員。中華人民共和國(guó)護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表廠正面免亓冠白底彩色2寸近照姓名4 申請(qǐng)人簽名性別*民族出生日期*年月日國(guó)籍*身份證號(hào)*最高學(xué)歷*所學(xué)專業(yè)*畢業(yè)學(xué)校*學(xué)制畢業(yè)時(shí)間*年 月日學(xué)位*健康狀況*填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀首頁(yè)的填表說(shuō)明（帶*項(xiàng)均有說(shuō)明）。填報(bào)日期:年 月 日1申請(qǐng)人情況從事?？谱o(hù)理學(xué)習(xí)和工作的經(jīng)歷*:2申請(qǐng)人

11、原工作單位情況*原工作單位名稱單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼護(hù)理工作崗位技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況*擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)5 申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)*工作單位意見(jiàn)：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋早填寫(xiě)日期年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)*工作單位意見(jiàn)：同意不同意法定代表人簽字（章）單位蓋早填寫(xiě)日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)*準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由：注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年 月 日附件4重慶市護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：

12、證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明1此表由護(hù)士所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)將符合注銷注冊(cè)條件的人員向注冊(cè)機(jī)關(guān)報(bào)告并及時(shí)提交表 格。3注冊(cè)機(jī)關(guān)經(jīng)審核后，在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)聯(lián)網(wǎng)管理信息系統(tǒng)（管理版）上予以確 認(rèn)。4. 跨省辦理護(hù)士注銷注冊(cè)的，應(yīng)由現(xiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)審核后，交原注冊(cè)機(jī)關(guān)辦理注銷 有關(guān)手續(xù)。護(hù)士注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)注銷原因：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)蓋章：年月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：（蓋章）簽名：年 月日原注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（跨省注銷填寫(xiě)）：（蓋章）簽名：年月日附件5重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核

13、表申請(qǐng)人：證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：重慶市衛(wèi)生局制填表說(shuō)明1. 此表由申請(qǐng)人填寫(xiě)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及注冊(cè)機(jī)關(guān)予以審批2. 用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)、完整，字跡清晰。3. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)遺失補(bǔ)證申請(qǐng)審核表姓名性別年齡正面免冠丨白底彩i L2寸近照!身份證號(hào)碼：工作單位名稱：郵政編碼：聯(lián)系電話：執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：注冊(cè)機(jī)關(guān)：注冊(cè)有效期：申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由：簽名：年 月日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：（蓋章）法定代表人簽名（章）：年 月日注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)：（蓋章）年月日附件6重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史

14、家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔 助 檢 查 結(jié) 果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常有色盲口色弱口雙耳聽(tīng)力障礙 口傳染病活動(dòng)期有精神病史其他影響履仃護(hù)理職責(zé)的疾病

15、、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō)明：醫(yī)師簽名：體檢日期：年月 日體檢醫(yī)院蓋章：填表日期：年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名：執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章：填表日期：年月日附件7重慶市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明今有 校護(hù)理專業(yè) 年級(jí)班學(xué)生在我醫(yī)院完成_臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢禾卮俗C明。臨床實(shí)習(xí)專科實(shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn):護(hù)理部（簽名蓋章）二0一年 月曰附件8重慶市醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)護(hù)士聘用證明姓名性別民族出生年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)歷家庭地址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼護(hù)士級(jí)別（護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定） 護(hù)士專業(yè)技術(shù)資格證編號(hào): 護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào): 聘用機(jī)構(gòu)名稱: 聘用機(jī)構(gòu)登記號(hào):受聘時(shí)間：年 月 日擬聘期期限：年 月 日至 年 月 日聘用單位意見(jiàn):法人代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：?jiǎn)挝挥≌赂郊?授權(quán)委托書(shū)受委托人（基本情況）：姓名：性別:工作單位：年