危重急診的通用處理程序簡析

1、危重急診的通用處理程序簡析本通用程序適用于由他人扶入或抬入急診就診的患者，這些患者往往生命體征不穩(wěn)定、需要緊急救治。如果患者主訴或其家屬代訴癥狀較多，處理上與普通急診處理程序相同以最重的癥狀進(jìn)行處理，如果分不出輕重以最先出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行處理。當(dāng)危重患者送入急診后馬上到搶救室或留觀室臥床進(jìn)行以下操作。第一步：緊急處理一、馬上評估生命體征和神志瞳孔。1、生命體征：呼吸、脈搏、血壓、體溫的檢查。對于此四者一般先行呼吸和脈搏的檢查，這樣有利于呼吸心跳停止的早發(fā)現(xiàn)、早搶救。呼吸：正常人的呼吸在12-16次/分之間。脈搏：正常人的脈搏在60-100次/分之間。正常人的血壓在90-140/60-90毫米汞柱（

2、mmHg）之間。體溫：正常情況下，人體口腔溫度36.3-37.2之間，而肛溫比它高出0.3-0.5，腋溫比它低0.3-0.5。如果患者心跳或呼吸停止應(yīng)馬上進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇（具體操作見心臟驟停章）。2、神志瞳孔：神志清晰者一看便知，昏迷者則要進(jìn)行仔細(xì)檢查來判斷昏迷程度，程度越深病情越重，瞳孔主要是檢查大小和對光反射。神志情況：神志清醒：指存在周期性的覺醒-睡眠狀態(tài)和正常的意識內(nèi)容，包括正常的定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感及行為等。嗜睡：指睡眠過多過深，但能被喚醒，喚醒后能正確對答以及做出各種反應(yīng)?；杷菏翘幵谑人蜏\昏迷淺之間的一種意識障礙，患者能被強(qiáng)烈刺激喚醒，能對答，但較含糊，反應(yīng)

3、亦較遲鈍。淺昏迷：各深淺反射均存在，生命體征穩(wěn)定，但不能被喚醒。深昏迷：包括中度和重度昏迷，重度昏迷是指患者各深淺反射均消失，生命體征存在但極不穩(wěn)定。而中度昏迷處于淺昏迷和重度昏迷之間。腦死亡：各深淺反射均消失，自主呼吸停止，以上結(jié)果恒定無變化（12小時以上），但心跳存在。臨床死亡：指心搏、呼吸停止，意識喪失。瞳孔情況：正常人的瞳孔大小為0.2-0.4厘米，兩側(cè)對稱，無論是間接對光反射還是直接對光反射都非常靈敏。若患者生命體征極不穩(wěn)定或神志不清、瞳孔散大、雙側(cè)不對等、對光反射明顯減弱或消失等，應(yīng)邊搶救邊向家屬發(fā)病危通知。二、同時快速處理：1、保持呼吸道通暢：昏迷者應(yīng)保持側(cè)臥位、呼吸不暢者應(yīng)保持

4、頭位仰伸、清除氣道異物及分泌物，必要時予氣管插管或氣管切開。2、吸氧：一般予鼻導(dǎo)管吸氧，如果是2型呼衰要低流量吸氧35%，其它的均可以增加流量，也可使用面罩吸氧使氧氣的攝入濃度明顯增加。3、開放靜脈通路：一般靜脈穿刺點(diǎn)置于上肢，其次才選擇頸靜脈或股靜脈，如果血管塌陷行靜脈切開以開通靜脈通道。4、簡單對癥治療：對于明顯存在的主要癥狀馬上進(jìn)行治療，如抽搐者予止驚治療，昏迷者予催醒治療。但對癥治療時要求不能嚴(yán)重影響病情的診斷和治療，如腹痛的病人沒有找出原因之前盡量不要給予麻醉類鎮(zhèn)痛藥物。三、同時簡潔的詢問病史1、一般信息：性別、年齡、職業(yè)。2、既往史：既往病史、類似發(fā)作史、外傷史、家族史、服藥史等。

5、3、此次發(fā)病情況：起因、時間、范圍、性質(zhì)、發(fā)展過程、伴隨癥狀等。在病患較為危重時詢問可不必過于詳細(xì)，我們可以不斷的一邊處理一邊補(bǔ)充詢問。四、評估后順延相關(guān)體格檢查和一般檢查。其實(shí)這一步可以理解為在1.5步進(jìn)行，因?yàn)樗仍u估這一步稍微遲一點(diǎn)而比輔助檢查稍微早一點(diǎn)。1、一般檢查：包括皮膚粘膜、精神狀態(tài)和氣味，主要靠視診和嗅診。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往一眼或一嗅就能得到結(jié)果，或者在評估時就已經(jīng)知道了。2、相關(guān)系統(tǒng)的檢查是指與本次發(fā)病密切相關(guān)的體格檢查，如昏迷應(yīng)重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，包括神經(jīng)體征、肌力肌張力以及深淺感覺的檢查等等。第二步：輔助檢查一、根據(jù)以上處理，診斷上已有大致方向，然后據(jù)此進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。如

6、昏迷病人又有局灶體征的先行頭顱CT或核磁共振（MRI）檢查；胸悶心慌病人先行心電圖檢查等等。但應(yīng)注意的是危重病人的檢查盡量在床邊完成，如果要搬動一定要在病人病情允許的情況下進(jìn)行。二、馬上給予心電監(jiān)護(hù)，如果影響輔助檢查應(yīng)等檢查后執(zhí)行，其實(shí)心電監(jiān)護(hù)也可理解為危重病人的輔助檢查和評估的延續(xù)，它是用來持續(xù)監(jiān)測病人的生命狀態(tài)。第三步：初步診斷根據(jù)患者的病史、體征及輔助檢查，基本上能有一個初步診斷結(jié)果，倘若還不能給出診斷，那也絕不能為了診斷而放棄其它處理，應(yīng)一邊尋找病因一邊采取積極的治療、搶救。同時再次告知家屬患者病情取得理解。第四步：處理一、一般處理：主要是指體位和飲食的調(diào)節(jié)。如休克患者取腳高頭低位，昏

7、迷病人側(cè)臥位，心衰病人取座位等等。危重病人一般均先禁食，而普通病人輸液尤其是像青霉素等較易發(fā)生過敏的藥物避免在饑餓時運(yùn)用。 二、進(jìn)一步對癥治療：是針對患者的癥狀進(jìn)行進(jìn)一步的治療。 三、對因治療：顧名思義，是針對病因進(jìn)行治療。四、并發(fā)癥防治：針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥積極的進(jìn)行預(yù)防和治療。 以上是針對患者比較詳盡的治療，作為急診內(nèi)科醫(yī)生，可能經(jīng)常會遇到涉及他科疾病，此時應(yīng)請相關(guān)科室會診以確定診斷和治療。比如患者眼痛、頭痛、嘔吐、瞳孔固定考慮為青光眼的應(yīng)請眼科會診，眼科醫(yī)生進(jìn)行具體的處理。五、監(jiān)護(hù)：即監(jiān)測和護(hù)理1、監(jiān)測是指對病人進(jìn)行神志瞳孔、生命體征以及出入量的監(jiān)測。2、護(hù)理則包括保溫取暖、輸液速度的調(diào)整、翻身拍背、吸痰、褥瘡護(hù)理等。第五步：進(jìn)一步處理病情危重的病人必須給予適當(dāng)搶救處理后等患者病情基本穩(wěn)定后方可收入病房，或者至少判斷患者在搬運(yùn)途中不會出現(xiàn)死亡才可以搬動，疾病嚴(yán)重者收入ICU。而判斷病情是否穩(wěn)定主要看生命體征和神志瞳孔。 注意在整個診療過程中不管在哪一步都應(yīng)及時積極的與家屬進(jìn)行溝通，將病情診斷處理以及危險性告知家屬，取得理解。以下每個危重急癥都需要與患者家屬的及時溝通，而在每一