醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進記錄本.docx

1、丟療質量安全管理與持續(xù)改進記錄本科室:年度:罷療質量持續(xù)改進記錄本填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量與安全管理小組，并設有專職質控員。2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄本由科主任負責，質控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點容制訂每月醫(yī)療質量控制重點容。5、日常科室醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對 整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)教科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制

2、情況進行總結。專業(yè)資料科室醫(yī)療質量與安全管理小組、人員組成:組 長: 成 員: 質控員:二、科室醫(yī)療質量與安全管理小組職責:科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各 項規(guī)章制度和診療規(guī)，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。具體職責分工:主任：對科室的醫(yī)療質量負總責，兼病歷質控。副 主任醫(yī)師：負責對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。一月份:二月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:卜月份:十一月份:十二月份:每月醫(yī)療質量控制重點年度科室質量控制計戈Ij、需要改進

3、的容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)和常規(guī)。4. 加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習;2病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚

4、性;3體檢的全面性和準確性;4上級醫(yī)生查房的及時性和記錄容的規(guī)性;5日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人72小時知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）:7治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；&歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;（三）護理及醫(yī)院感染管理

5、1.各班職責落實情況;2.基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3.專科護理到位情況;4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;5. 護理文書書寫的規(guī)性;6. 急救藥品、器械的管理;7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10.手衛(wèi)生與自身防護落實;抗菌藥物合理使用;12.次性無菌物品是否按規(guī)使用;13多重耐藥菌的預防與控制;14.醫(yī)療廢物的管理;加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。 二、改進措施151.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質量管理，重視基礎質

6、量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量 的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管 理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性 的管理，治療知情同意記錄的規(guī)性的管理，醫(yī)院感染的管理, 治療的合理性等”3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4. 每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。5. 加強病歷書寫規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次?？剖裔t(yī)療質量與安全管理檢查記錄質控員簽字：年 月曰科主任簽字：年 月曰門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日