醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本.docx

1、丟療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室:年度:罷療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì) 整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)教科審查。7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制

2、情況進(jìn)行總結(jié)。專(zhuān)業(yè)資料科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組、人員組成:組 長(zhǎng): 成 員: 質(zhì)控員:二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé):科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各 項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工:主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。副 主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。一月份:二月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:卜月份:十一月份:十二月份:每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)年度科室質(zhì)量控制計(jì)戈Ij、需要改進(jìn)

3、的容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話(huà)制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí);2病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚

4、性;3體檢的全面性和準(zhǔn)確性;4上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性;5日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6治療知情同意記錄的規(guī)性（包括住院病人72小時(shí)知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等）:7治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；&歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整;（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

5、1.各班職責(zé)落實(shí)情況;2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3.專(zhuān)科護(hù)理到位情況;4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;5. 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)性;6. 急救藥品、器械的管理;7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);抗菌藥物合理使用;12.次性無(wú)菌物品是否按規(guī)使用;13多重耐藥菌的預(yù)防與控制;14.醫(yī)療廢物的管理;加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。 二、改進(jìn)措施151.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)

6、量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量 的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓?理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性 的管理，治療知情同意記錄的規(guī)性的管理，醫(yī)院感染的管理, 治療的合理性等”3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4. 每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查記錄質(zhì)控員簽字：年 月曰科主任簽字：年 月曰門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日