癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院兒科任榕娜癲癇持續(xù)狀態(tài)為一次癲癇發(fā)作持續(xù) 30 分鐘以上，或在 30 分鐘內(nèi)連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間隙意識不恢復(fù)者，SE)一、癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義 (status epilepticus傳統(tǒng)的定義：指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復(fù)，或一次 癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過 30 分鐘以上者?，F(xiàn)代SE概念：Smith等認為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識不能恢復(fù)者;Scott 等認為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù) 5分鐘以上;以病理生理學、流行病學和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘。Pellock認為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達 30分鐘二、癲

2、癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學 癲癇持續(xù)狀態(tài)( SE)神經(jīng)科常見嚴重急癥之一占癲癇患者的 %。本病若不及時治療，可因生命功能衰竭而死亡或造成持久性腦損害后遺癥， 因而必須給予充分重視。癲癇持續(xù)狀態(tài)約占癲癇病人的 2. 6%6%。在新生兒和嬰兒發(fā)病率較高1、小兒癲癇持續(xù)狀態(tài)-37 發(fā)生在 1 歲以內(nèi)-73 發(fā)生在 3 歲以內(nèi)-85 發(fā)生在 5 歲以內(nèi)- 有時癲癇持續(xù)狀態(tài)又是癲癇的首發(fā)癥狀2、SE的死亡率- 約 1%-2%癲癇患者直接死于 SE-SE 患者死亡率在 3%-20%- 生存者中 48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯-37%有神經(jīng)功能缺損，其中 9%神經(jīng)功能缺損直接來源于 SE病因】1、長期服用抗驚厥藥物時突然

3、停藥是引起癲癇持續(xù)狀態(tài)最常見的原因2、感染包括顱內(nèi)感染 （腦炎、腦膜炎 ） 及顱外感染。顱外感染引起的高熱驚厥一般發(fā)作時間短暫，但也可發(fā)生高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)，與癲癇持續(xù)狀態(tài)相似3、缺氧性疾病 如窒息，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病，一氧化碳中毒等4、代謝紊亂 低血糖、低血鈣、低血鎂、水中毒、高鈉血癥等5、腦血管病和頭部外傷 顱內(nèi)出血、急慢性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血管栓塞等6腦進行性或非進行性疾病 腦腫瘤、變性疾患、畸形等7 中毒 中毒藥物、食物、重金屬中毒8 寄生蟲 腦囊蟲等 在 6 個月以下的嬰兒， 癲癇持續(xù)狀態(tài)主要是由腦的器質(zhì)性病變和代謝紊亂所 引起臨床表現(xiàn)】1、強直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱大發(fā)作

4、持續(xù)狀態(tài)，強直陣攣性發(fā)作連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)。間歇期意識不恢復(fù)。常有瞳孔散大，對光反射消失，角膜反射消失，并出現(xiàn)病理反射患兒 意識障礙程度與強直陣攣發(fā)作所致腦缺氧、腦水腫有關(guān)，每次發(fā)作又可引起 大腦缺氧、充血、水腫，多次反復(fù)發(fā)作后，則造成嚴重腦缺氧和腦水腫，而 腦缺氧和腦水腫又可產(chǎn)生全身性強直陣攣發(fā)作，形成惡性循環(huán)。2、半側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)為半側(cè)肢體抽搐，這一類型癲癇持續(xù)狀態(tài)主要見于小兒，常見于新 生兒或小嬰兒。雖為半側(cè)發(fā)作，但定位意義不大，可由于代謝紊亂 ( 如低血 鈣、低血鎂、低血糖等 ) 或缺氧所引起。有時表現(xiàn)為左右交替性發(fā)作，發(fā)作 開始時雙眼共同偏視，然后一側(cè)眼瞼和面肌抽搐，繼而同側(cè)上肢和下

5、肢呈陣 攣性抽動，發(fā)作持續(xù)時間長短不等，平均一小時左右，間歇期數(shù)秒至數(shù)十分鐘，有時更長些。在發(fā)作間歇期常有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，驚厥一側(cè)的肢體可 有偏癱和病理反射。 偏癱程度輕重不等， 常為暫時性癱瘓， 稱為“ Todd 氏癱 瘓”若有腦器質(zhì)性病變時，可出現(xiàn)永久性偏癱3、限局性運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時抽動常見于面部，如眼瞼、口角之抽搐；也可見于拇指、其他手 指、前臂或下肢。抽動持續(xù)數(shù)小時、 數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月。發(fā)作時意識不喪失， 發(fā)作后一般不伴麻痹 ，此發(fā)作又稱為“持續(xù)性部分性癲癇 (epilepsia par- tialis continua) ”多由于大腦皮層中央?yún)^(qū)的限局性病灶所引起。常常 是病

6、毒性腦炎、生化代謝異常所致的腦病所致。也有些患兒限局性運動性癲 癇泛化，繼發(fā)成全身性強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。4、失神癲癇持續(xù)狀態(tài)多見于 10 歲以內(nèi)原有癲癇的小兒。失神發(fā)作頻頻出現(xiàn)，呈持續(xù)性意識障礙，但意識并未完全喪失，發(fā)作持續(xù)時間長短不一，由數(shù)小時、數(shù)日甚至 數(shù)月不等。半數(shù)病例在數(shù)小時內(nèi)緩解。典型的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)在發(fā)作時腦 電圖呈持續(xù)性雙側(cè)同步性、對稱性 3 次秒棘慢波，短者持續(xù)數(shù)分鐘，長者 持續(xù)數(shù)日。5、精神運動性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱顳葉癲癇持續(xù)狀態(tài)， 可表現(xiàn)為長時間持續(xù)性的自動癥及精神錯亂狀 態(tài)，有時與失神癲癇持續(xù)狀態(tài)很相似，須依靠病史和腦電圖特點來鑒別，失 神癲癇的腦電圖異常放電從開始就表

7、現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)作性放電而精神運動性癲 癇的腦電圖先由一側(cè)顳葉開始，然后向?qū)?cè)擴散，成為繼發(fā)性雙側(cè)放電。6、新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)較常見，其臨床多不典型，常表現(xiàn)為“輕微”抽 動、呼吸暫停、肢體強直，發(fā)作形式易變，不定形，常常從某一肢體抽動轉(zhuǎn) 到另一肢體抽動很少有典型的強直陣攣發(fā)作或整個半身的抽搐發(fā)作。新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)病因多樣，如顱內(nèi)出血、腦缺血缺氧性腦病、腦膜炎、 代謝紊亂 ( 低血鈣、低血鎂、低血糖等 ) 新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)后較差，死亡 及后遺癥均較高。SE的分類按驚厥持續(xù)時間分類： Shorvon(1) 早期的SE指最初30分鐘(2) 固定的SE介于二者之間者(3) 難治的S

8、E( RSE):開始治療以后驚厥仍持續(xù)60-90分鐘，并對一線抗SE藥物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英鈉耐藥者稱為難治性SE診斷】 根據(jù)臨床發(fā)作特點及腦電圖檢查，診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)并不困難。需要注意的 是，癲癇持續(xù)狀態(tài)不一定都是肌肉抽動的發(fā)作形式，也可表現(xiàn)為意識和精神 紊亂的發(fā)作形式。腦電圖檢查對后一類發(fā)作的診斷起著重要作用。發(fā)作時腦 電圖表現(xiàn)為癲癇性放電，即棘波、棘慢波、多棘慢波、陣發(fā)性慢活動等，對 每個癲癇持續(xù)狀態(tài)的患兒都要盡量做出病因診斷， 尋找原發(fā)病和腦的限局性 病灶。 實驗室檢查除一般血、尿、便常規(guī)及血生化檢查外，應(yīng)進行腦脊液 檢查。 CT 可反映腦結(jié)構(gòu)有無異常。必要時還可做磁共振

9、及單光子衍射掃描(SPECT臉查，SPECT可反映腦局部血流量情況治療】 癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)做為急癥處理。若不及時控制可造成腦的不可逆損害，甚至 危及患兒生命應(yīng)爭取在發(fā)作后12小時內(nèi)控制發(fā)作。治療原則1、選用強有力的抗驚厥藥物，及時控制發(fā)作； 2、維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，應(yīng)特別注意處理腦水腫、酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱等；3、積極尋找病因，控制原發(fā)病； 4、發(fā)作停止后，應(yīng)進行長期抗癲癇治療SE的治療SE急診處理原則1. 藥物治療 選用強有力、見效快、作用時間長、能保持有效血濃度、對呼 吸循環(huán)抑制作用最小、不影響病人覺醒、足量的抗驚厥藥物及時控制發(fā)作2. 維持生命功能 預(yù)防和控制并發(fā)癥對腦水

10、腫、代謝性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等3. 找出病因 在緊急處理SE的同時，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇 患者，及時找出病因，針對病因治療，是控制和防止 SE的根本措施4. 維持劑量 在SE終止后，應(yīng)給予維持劑量，進行長期的抗癲癇治療（ 一 ） 抗驚厥藥物1、安定 安定是治療各型癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物安定的優(yōu)點是作用快，靜脈注射后13分鐘即可生效，有時在注射后數(shù)秒就能停止驚厥安定靜脈注射劑量每次 025 05mgkg ， 10 歲以內(nèi)小兒一次用量也可按每歲1mg計算。幼兒一次不得超過5mg嬰兒不超過2mg。安定原藥液可不經(jīng)稀釋，直接緩慢靜脈注射，速度每分鐘 1mg因藥量較

11、小，不易保證緩慢注射，也可將原藥液稀釋后注射，任何溶液 （ 注射用水、鹽水、 5葡萄糖液等） 稀釋均產(chǎn)生混濁，但不影響使用。注射過程中如驚厥已控制，剩余藥 液不必繼續(xù)注入 。如驚厥控制后再次發(fā)作，在第一次注射安定后 20 分鐘可 重復(fù)應(yīng)用一次。24小時內(nèi)可重復(fù)應(yīng)用24次。應(yīng)用安定時應(yīng)密切觀察呼吸、 心率、血壓，曾用過苯巴比妥或水合氯醛等藥物時，更要注意呼吸抑制的發(fā)2、勞拉西泮 (lorazepam)本藥作用快，靜脈給藥后數(shù)秒鐘即達腦內(nèi)，對各種類型持續(xù)狀態(tài)均有效，很少有呼吸抑制。作用可持續(xù) 2448小時，偶爾有嘔吐、幻覺等副作用；勞拉西泮(氯羥安定)優(yōu)點：脂溶性較??；起效快；作用時間較長；療效優(yōu)

12、 于安定； 國外作為首選 用量：每次0. 050. 1mg/kg,最大一次量不超過4mg速度每分鐘 1mg靜脈注射 15 分鐘后若仍有發(fā)作可再用一次3、咪達唑侖 (midazolam) 又稱咪唑安定新型的水溶性安定類藥物，水溶液穩(wěn)定，可溶于生理鹽水或葡萄糖溶液，刺 激性小，可用于肌肉注射。吸收迅速, 起效快, 1-5 分鐘內(nèi)出現(xiàn)藥理學效應(yīng), 5-15 分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用。半衰期短，僅 40余分鐘，蘇醒快， 4小時后完全清醒。代謝迅速，代謝產(chǎn)物無活性，作用時間短，對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的抑制作用弱于傳統(tǒng)的抗癲 藥，無嚴重副作用 本藥可被 09鹽水及葡萄糖液溶解，可靜脈或肌肉注射靜脈注射每次0.

13、050. 2mg,/kg，肌肉注射每次0. 2mgZkg，中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用時間較長，難治性SE給藥方法為首劑靜脈注射后，以維持靜脈點 滴,直至病情穩(wěn)定。新生兒可持續(xù)靜脈滴注,連續(xù)治療 1-3 天。有人建議對SE初始治療失敗或發(fā)作持續(xù)時間超過 60分鐘的患者宜首選咪達唑侖 4、苯妥英鈉本藥脂溶性較強，靜脈給藥后 15 分鐘即可在腦內(nèi)達高峰濃度。由于苯妥英 鈉70%95%與蛋白結(jié)合，只有10%具有抗驚厥作用，所以需用較大劑量。一次苯妥英鈉負荷量為1520mgZkg,溶于0. 9%鹽水中靜脈滴注，注入 速度每分鐘 1mgkg， 12 小時后給維持量，按每天 5mgkg 計算。每 24 小 時給維持量

14、 1 次。用生理鹽水或注射液稀釋成 5%溶液,作緩慢靜脈滴注, 其 速度不快于50mg/min。應(yīng)用苯妥英鈉負荷量時，需注意注射速度不宜過快。 由于苯妥英鈉的毒副作用與靜滴速度有關(guān)注射太快可使血壓下降、呼吸減 慢、心率變慢，甚至心跳停止。注射時最好有心電圖監(jiān)護。此外，苯妥英鈉 與葡萄糖液相混時，可能形成沉淀，故應(yīng)使用%鹽水稀釋藥物。苯妥英鈉的優(yōu)點是對GCSE效果較好，且無鎮(zhèn)靜副作用不影響意識，取代苯巴比妥鈉5、氯硝基安定本藥是較好的廣譜治療癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物，一般用量一次14mg不超過10mg （kg）速度每秒鐘，靜脈或肌肉注射（推注 30秒）注射后可使腦 電圖的癲癇放電立即停止，一般用量1-4

15、mg,緩慢靜注，大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果。用藥后10-120min達最高血濃度為-40.5 gL （有效血 濃度為 18 g/L ）,本藥在應(yīng)用后可有肌無力,嗜睡,對呼吸、心臟抑制作用 比安定強。要注意呼吸和循環(huán)的改變。應(yīng)用苯二氮卓類藥物應(yīng)注意：安定和勞拉西泮肌注吸收緩慢且不恒定，故不宜肌注咪達唑侖肌注kg與靜脈注射安定的療效相當，故對無靜脈通道者可選用 有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時，一旦發(fā)生應(yīng)立即 停止注射 安定快速靜注有降壓作用 能促進呼吸道分泌物增多 因此應(yīng)用苯二氮卓類時一定要密切觀察呼吸、心率、血壓，注意翻身和吸 痰等 聯(lián)合用藥問題由于安定類作用時間短，需

16、同時聯(lián)用苯妥英或苯巴比妥等長效抗癲癇藥 物以防止癲癇復(fù)發(fā)6、苯巴比妥用其鈉鹽每次5一 lOmg/kg,肌肉注射15但本藥作用較慢，注入后 2060 分鐘才能在腦內(nèi)達到藥物濃度的高峰，所 以不能立即使發(fā)作停止，在安定等藥控制發(fā)作以后，可作為長效藥物使用。采用苯巴比妥負荷量治療頻繁的驚厥發(fā)作，取得較好效果。負荷量按20mgkg 計算，分兩次肌肉注射，兩次中間間隔 24小時。 24小時后給維持量，每天35mg/kg。注射苯巴比妥負荷量時，要密切注意呼吸抑制的發(fā)生，應(yīng)準備好氣管插管和人工呼吸機 或-0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30min后腦內(nèi)藥物濃度達最高，且維持時

17、間較長。大劑量苯巴比妥可治療兒童難治性SE,即每次 5-20mg/kg，靜注 30-60min分鐘一次，日最大劑量為 30-120mg/kg （平均 60mg/kg）,其血濃度為 70-344mg/L （平均 114mg/L）。SE控制后，以每日 10mg/kg 維持數(shù)日后逐漸停藥。本藥對腦缺氧、腦水腫有保 護作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒。單 用有效率為 82%，而聯(lián)合苯二氮卓類發(fā)生呼吸抑制、低血壓等副反應(yīng)的機率增加，限制了使用7、丙戊酸是一種廣譜抗癲癇藥物，靜脈注射耐受性好，無呼吸抑制及降壓副作用德巴金注射液（通用名：丙戊酸鈉） 緩慢靜脈注射，15 mg/kg

18、/次，于3-5 min靜脈注射（或20mg/min）,可以迅 速達到75 mg/L的血濃度，靜脈注射完畢后立即給予德巴金注射液微泵泵入， 1mg/kg/h。用到發(fā)作停止，時間不超過 3天。同時血藥濃度監(jiān)測，停止靜脈 滴注后即給予口服丙戊酸（德巴金）8、副醛本藥抗驚厥作用較強，療效較好且安全，發(fā)生呼吸抑制者較少。但本藥由 呼吸道排出，有刺激性，嬰兒和有肺炎時慎用，用法：肌內(nèi)注射劑量每次kg,或每歲1ml, 一次不超過5ml,也可灌腸肛門給藥，按每次0. 3 0.4ml/kg計算，最大量8ml，用花生油稀釋后灌腸，最好在腸內(nèi)保留 2030分鐘，以求完全吸收，必要時 1 小時后可重復(fù)一次本藥與塑料管可以發(fā)生反應(yīng)并產(chǎn)生毒性物質(zhì),所以不宜用塑料管或一次性注射器注射9、硫噴妥鈉屬于快速作用的巴比妥類藥物,在其他藥物無效時可以試用（可肌注或靜 脈緩慢注射）。由于此藥有引起中樞性麻痹的副作用,所以要慎用,用時要 先準備好氣管插管及人工呼吸機。用法及用量；將硫噴妥鈉 0. 25g 用 l0ml 注射用水稀釋,按每分鐘 0. 5mgkg 的速度緩慢靜脈注射。驚厥停止后不再繼續(xù)推入藥液,最大劑量每次 5mg/kg ,10%水合氯醛，可作為治療SE的輔助用藥（兒童每次/ kg（50mg/kg）加等量生理鹽水保留灌腸）