NCCN姑息治療指南解讀課件

1、 刪除：姑息治療應在臨床實踐指南的指導下進行；刪除：姑息治療應在臨床實踐指南的指導下進行； 醫(yī)療保險應對部分姑息治療提供報銷醫(yī)療保險應對部分姑息治療提供報銷 說明：說明：姑息治姑息治療療的的概概念和念和標標準已準已發(fā)發(fā)生改生改變變，常，常規(guī)規(guī)化化 多學科合作團隊：納入多學科合作團隊：納入“社社會會工作者和其他精神工作者和其他精神衛(wèi)衛(wèi)生生專業(yè)專業(yè)人人員員” 說明：說明：患者信仰及由患者信仰及由專業(yè)專業(yè)人人員參與員參與干干預預已越已越來來越受重越受重視視 臨終患者姑息干預方案：生理、心理和臨終患者姑息干預方案：生理、心理和實用性需求實用性需求 說明：說明：讓讓姑息治姑息治療療走向走向實際實際，關關

2、注家注家屬屬和患者切身利益和患者切身利益NCCN姑息治療指南解讀 強調舒適評估：皮膚安全計劃；強調舒適評估：皮膚安全計劃；傷傷口口護護理理 確確認認是否放棄心是否放棄心臟臟除除顫顫、起搏器等、起搏器等 中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出中斷不必要的診斷性檢查：輸液輸血，注射，出入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，吸痰入量、血糖、血氧飽和度監(jiān)測，吸痰 有有規(guī)規(guī)律的（律的（q4hq4h）評評估主要癥估主要癥狀狀控制情控制情況況 當當不能口服不能口服時時及及時時更更換換其他途其他途徑徑 終終末期分泌物末期分泌物處處理：更理：更換換體位、體位、減減少水分少水分攝攝入、入、藥藥物控制物控制（東東莨莨菪堿

3、菪堿、莨、莨菪堿菪堿、阿托品、格隆、阿托品、格隆溴胺溴胺） 采用姑息性采用姑息性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜治治療頑療頑固性的固性的煩煩躁、激惹躁、激惹狀態(tài)狀態(tài)NCCN姑息治療指南解讀 支持患者和家人接受中止支持患者和家人接受中止TPNTPN、輸液、透析、靜脈、輸液、透析、靜脈水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療水化、其他不能增加患者舒適的藥物治療 推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢推薦社工和牧師為患者及家屬咨詢實用性干預措施新增及修改實用性干預措施新增及修改 確定患者對心肺復蘇術的意愿（確定患者對心肺復蘇術的意愿（yes or noyes or no）并簽）并簽署書面文件署書面文件 In hospital deat

4、h policy and procedure In hospital death policy and procedure should be mobilizedshould be mobilizedNCCN姑息治療指南解讀 持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一持續(xù)性疼痛和其他難控性癥狀增加為指針之一 第六個指針修改為：定時監(jiān)測病人的癥狀，逐步第六個指針修改為：定時監(jiān)測病人的癥狀，逐步調節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達到和維持緩解患者調節(jié)鎮(zhèn)靜水平和聯(lián)合用藥以達到和維持緩解患者難治性癥狀難治性癥狀陳述改進陳述改進 理性的死亡決策改成理性的死亡決策改成“與疾病臨床特點、文化、與疾病臨床特點、文化、倫理

5、道德規(guī)范一致的死亡決策倫理道德規(guī)范一致的死亡決策”提高死亡質量提高死亡質量NCCN姑息治療指南解讀 對生命危險性疾病或衰竭患者的照護理念對生命危險性疾病或衰竭患者的照護理念和照護模式和照護模式 一種哲學觀：一種哲學觀：不管不管處處于疾病的于疾病的哪個階哪個階段和接受段和接受何何種種治治療療，姑息理念，姑息理念應貫應貫穿在延穿在延長長生命的整生命的整個過個過程之中，或者作程之中，或者作為為治治療療的重要的重要關關注點注點-姑息治姑息治療療為腫為腫瘤瘤綜綜合治合治療療的一部分的一部分 任務：任務：以病人及家庭以病人及家庭為為中心，重點中心，重點為為癥癥狀狀控制控制 目的：目的：阻止和阻止和減減少痛

6、苦，提高生活少痛苦，提高生活質質量量一、姑息治療的概念一、姑息治療的概念NCCN姑息治療指南解讀 循證支持的觀點：需要由醫(yī)生、護士、社會工作者、其他精神衛(wèi)生專業(yè)人員、牧師組成的多學科合作團隊制定照護計劃 腫瘤?？漆t(yī)生應將姑息治療作為腫瘤綜合治療的一部分，對有嚴重的、復雜問題的患者應請姑息治療專家或小組會診NCCN姑息治療指南解讀 機構能提供姑息治療的條件機構能提供姑息治療的條件 姑息治療理念貫穿于整個治療周期中姑息治療理念貫穿于整個治療周期中 病人及家人：病人及家人：姑息治姑息治療療是整是整個綜個綜合治合治療療的一的一部分部分 提供姑息治療培訓：提供姑息治療培訓：知知識識、技能、技能、態(tài)態(tài)度度

7、 建立姑息治療的專業(yè)團隊建立姑息治療的專業(yè)團隊 將姑息治療納入健康服務結果評價與健康質將姑息治療納入健康服務結果評價與健康質量指標量指標NCCN姑息治療指南解讀篩查篩查評估評估干預干預分類分類再評估再評估死亡后死亡后干預干預適應癥適應癥是是否否影響因素影響因素生存時間生存時間針對性措施針對性措施效果評價效果評價持續(xù)評估持續(xù)評估滿意滿意加強干預加強干預專業(yè)干預專業(yè)干預介紹介紹再篩查再篩查不滿意不滿意持續(xù)評估持續(xù)評估 流程化、標準化、整體性流程化、標準化、整體性 目的明確、措施具體、操作性強目的明確、措施具體、操作性強NCCN姑息治療指南解讀 難以控制的癥狀難以控制的癥狀 因癌癥診斷和治療造成的嚴

8、重悲傷狀態(tài)因癌癥診斷和治療造成的嚴重悲傷狀態(tài) 嚴重的身體合并癥及心理狀態(tài)嚴重的身體合并癥及心理狀態(tài) 患者及家屬關注疾病進展和治療決策時患者及家屬關注疾病進展和治療決策時 預期生命在預期生命在1 1年以內(nèi)年以內(nèi) 患者及家屬要求患者及家屬要求NCCN姑息治療指南解讀 一般情況：一般情況：ECOG=3 ECOG=3 OR KPS=50OR KPS=25mg/dl=25mg/dl 膽紅素膽紅素=3mg/dl=3mg/dl 惡性腹瀉惡性腹瀉 惡液質惡液質NCCN姑息治療指南解讀 抗腫瘤治療利弊抗腫瘤治療利弊 癥狀癥狀 心理精神壓力心理精神壓力 個體的預期目標與期望個體的預期目標與期望 個體的教育與信息需

9、求個體的教育與信息需求 影響姑息干預的文化因素影響姑息干預的文化因素 需姑息治療專家早期介入的適應癥需姑息治療專家早期介入的適應癥NCCN姑息治療指南解讀 是姑息干預措施選擇的重要依據(jù)是姑息干預措施選擇的重要依據(jù) 本指南所有評估與干預均按生存時間分類闡述本指南所有評估與干預均按生存時間分類闡述 分類：生存時間以分類：生存時間以“年、年年、年- -月、月月、月- -周、周周、周- -日日”分四類，根據(jù)干預目的組合分類分四類，根據(jù)干預目的組合分類年、年年、年- -月；月月；月- -周、周周、周- -日日年、年年、年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周

10、、周周、周- -日日年；年年；年- -月、月月、月- -周；周周；周- -日日NCCN姑息治療指南解讀 抗腫瘤治療抗腫瘤治療 心理和生理合并癥處理心理和生理合并癥處理 提升綜合治療效果提升綜合治療效果 癥狀管理癥狀管理 發(fā)展進一步的治療計劃發(fā)展進一步的治療計劃 心理和精神支持心理和精神支持 跨文化照護跨文化照護 資源管理資源管理/社會支持社會支持 請姑息治療專家介入請姑息治療專家介入 臨終關懷機構轉介臨終關懷機構轉介 確定是否需要撤除維確定是否需要撤除維持生命的治療持生命的治療 對安樂死的需求對安樂死的需求 臨終照護臨終照護 姑息性鎮(zhèn)靜姑息性鎮(zhèn)靜月月-周周周周-日日年年年年-月月NCCN姑息治

11、療指南解讀 干預滿意指標干預滿意指標 腫腫瘤治瘤治療療有效有效 癥癥狀狀控制好控制好 患者患者/ /家家屬壓屬壓力降低力降低 情情緒緒控制好控制好 照照護護者者負負擔擔減輕減輕 關關系加強系加強 生活生活質質量改善量改善 個個人成人成長長和提高和提高 不同干預措施均有相應的干預不同干預措施均有相應的干預指標指標 除治療措施不同效果評價指標除治療措施不同效果評價指標不同外，其余指標基本一致不同外，其余指標基本一致 評價滿意時，措施繼續(xù)進行，評價滿意時，措施繼續(xù)進行，達到達到“good death” 不滿意則進入再評估循環(huán)和調不滿意則進入再評估循環(huán)和調整干預方案整干預方案NCCN姑息治療指南解讀評

12、估內(nèi)容評估內(nèi)容 腫瘤自然病程腫瘤自然病程 治療的潛在反應治療的潛在反應 對家庭和患者的意義對家庭和患者的意義 重要器官損害重要器官損害 嚴重的合并癥嚴重的合并癥一、抗腫瘤治療利弊評估與干預一、抗腫瘤治療利弊評估與干預干預措施（年、年干預措施（年、年-月）月）l抗腫瘤治療（抗腫瘤治療（NCCNNCCN指南）指南）l就抗腫瘤治療的目的、意義、就抗腫瘤治療的目的、意義、風險及對生活質量的影響交風險及對生活質量的影響交換意見換意見l闡明抗腫瘤治療的目標闡明抗腫瘤治療的目標l有循證支持的抗腫瘤治療有循證支持的抗腫瘤治療l有效管理腫瘤治療引起的并有效管理腫瘤治療引起的并發(fā)癥發(fā)癥l提供恰當?shù)墓孟⒅委熖峁┣‘?/p>

13、的姑息治療第三節(jié)第三節(jié) 分論分論NCCN姑息治療指南解讀 干預措施（干預措施（月月- -周周） 除以上措施外除以上措施外 良好的支持治療及轉介良好的支持治療及轉介到姑息治療機構到姑息治療機構 以可達到的目標更改治以可達到的目標更改治療方案與期望療方案與期望 幫助患者幫助患者/ /家屬建立正確家屬建立正確的疾病認識與預期的疾病認識與預期 干預措施（干預措施（周周- -日日） 中止抗腫瘤治療中止抗腫瘤治療 加強臨終照護加強臨終照護 幫助患者幫助患者/ /家屬了解死亡家屬了解死亡進程和建立正確的預期進程和建立正確的預期 重點做好癥狀管理和保重點做好癥狀管理和保持舒適持舒適 支持患者與所愛的人在支持患

14、者與所愛的人在一起一起 轉介到姑息治療中心轉介到姑息治療中心NCCN姑息治療指南解讀 是姑息指南的重點和核心內(nèi)容是姑息指南的重點和核心內(nèi)容 是姑息治療的基本思想是姑息治療的基本思想 癥狀類型癥狀類型 疼痛、呼吸困疼痛、呼吸困難難、厭厭食食/ /惡惡病病質質、惡惡心心嘔嘔吐吐 便秘、便秘、惡惡性梗阻、疲乏、失眠、性梗阻、疲乏、失眠、鎮(zhèn)靜狀態(tài)鎮(zhèn)靜狀態(tài) 精神癥精神癥狀狀：譫譫妄、妄、煩煩躁等躁等 重視對癥狀發(fā)生原因、嚴重程度、動態(tài)變化的重視對癥狀發(fā)生原因、嚴重程度、動態(tài)變化的評估評估 癥狀評估與干預需單獨解讀癥狀評估與干預需單獨解讀NCCN姑息治療指南解讀評估內(nèi)容評估內(nèi)容 心理和精神的壓力心理和精神

15、的壓力 精神或存在的危機精神或存在的危機 社會支持問題：家社會支持問題：家庭、社區(qū)庭、社區(qū) 資源問題：經(jīng)濟資源問題：經(jīng)濟干預措施干預措施 精神心理專業(yè)干預精神心理專業(yè)干預 社會支持與資源管理社會支持與資源管理NCCN姑息治療指南解讀 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 滿足照護需求滿足照護需求 安全家庭環(huán)境、便利的交通安全家庭環(huán)境、便利的交通 為家庭為家庭/照護者提供教育和支照護者提供教育和支持：咨詢、支持團體持：咨詢、支持團體 重視照護者的負擔和壓力重視照護者的負擔和壓力 居喪危機居喪危機 預后討論：個體化、考慮文預后討論：個體化、考慮文化和精神等因素化和精神等因素 提供醫(yī)療咨詢提供醫(yī)

16、療咨詢/翻譯翻譯 周周- -日日 清楚的與患者、家人、照顧者清楚的與患者、家人、照顧者交換預后包括自然病程的信息交換預后包括自然病程的信息 評估支持患者對舒適的需求評估支持患者對舒適的需求 解釋死亡過程，關注患者、照解釋死亡過程，關注患者、照顧者、家庭成員的期望顧者、家庭成員的期望 居喪危機居喪危機 提供與患者文化、宗教信仰一提供與患者文化、宗教信仰一致的舒適照護致的舒適照護 情感支持，闡明患者情感支持，闡明患者-家人，家人，家人之間對干預的分歧家人之間對干預的分歧NCCN姑息治療指南解讀個體的預期與目標個體的預期與目標 患者的患者的 家屬的家屬的 姑息干預的優(yōu)先選擇姑息干預的優(yōu)先選擇 抗癌治

17、療的目標和意義抗癌治療的目標和意義 生存質量生存質量 臨終關懷的指針與需求臨終關懷的指針與需求教育與信息需求教育與信息需求文化影響因素文化影響因素l患者患者/ /家屬的價值觀，家屬的價值觀，對溝通與信息的選擇性對溝通與信息的選擇性l患者患者/ /家屬對死亡的家屬對死亡的理解理解五、預期與目標、教育信息需求五、預期與目標、教育信息需求文化影響因素評估文化影響因素評估NCCN姑息治療指南解讀 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 評估患者評估患者/家人的疾病預期家人的疾病預期 評估決策能力和對代理人的評估決策能力和對代理人的需求需求 確認患者確認患者/家人擁有的信息和家人擁有的信息和需求程度需

18、求程度：信息需求隨著死亡信息需求隨著死亡臨近會發(fā)生變化；提供疾病進程臨近會發(fā)生變化；提供疾病進程和照護需求信息、指導建立合理和照護需求信息、指導建立合理的死亡過程預期的死亡過程預期 為家庭提供信息幫助決策為家庭提供信息幫助決策 了解患者了解患者/家人的決策模式和家人的決策模式和優(yōu)先選擇：優(yōu)先選擇：促進患者與家人目標促進患者與家人目標一致；隨著時間推移家人決策可變一致；隨著時間推移家人決策可變 確定患者確定患者/家人價值觀，對生家人價值觀，對生活質量的預期和優(yōu)先選擇活質量的預期和優(yōu)先選擇 建立進一步照護方案（分論建立進一步照護方案（分論中詳述）中詳述）NCCN姑息治療指南解讀 鼓勵患者重新考慮和

19、改變個人最重鼓勵患者重新考慮和改變個人最重要的決定，處理未完成的事務、修要的決定，處理未完成的事務、修復人際關系、按序列出待處理事務復人際關系、按序列出待處理事務（文化因素影響大）（文化因素影響大） 確定需專業(yè)姑息治療處理的指針確定需專業(yè)姑息治療處理的指針 建立現(xiàn)實的預期；交換預后意見建立現(xiàn)實的預期；交換預后意見 尊者患者尊者患者/家人臨終的目的和需求家人臨終的目的和需求 闡明風俗習慣和信仰（跨文化照護）闡明風俗習慣和信仰（跨文化照護） 了解和預測患者了解和預測患者/家人的需求家人的需求 提供悲傷支持和死亡教育提供悲傷支持和死亡教育 年、年年、年- -月、月月、月- -周周 周周- -日日 評

20、估患者評估患者/ /家人對死亡過程的家人對死亡過程的理解理解 死亡教育死亡教育 為患者死亡做準備為患者死亡做準備 做好預感性悲傷處理做好預感性悲傷處理 提供連續(xù)照護，推薦恰當?shù)恼仗峁┻B續(xù)照護，推薦恰當?shù)恼兆o方式護方式 不讓患者孤獨的離開不讓患者孤獨的離開 精神支持精神支持 鼓勵患者根據(jù)自己信仰文化習鼓勵患者根據(jù)自己信仰文化習俗安排葬禮或追掉會俗安排葬禮或追掉會NCCN姑息治療指南解讀 有限的治療選擇有限的治療選擇 高風險的疼痛控制或對常高風險的疼痛控制或對常規(guī)措施無效：規(guī)措施無效：神神經(jīng)經(jīng)性、爆性、爆發(fā)發(fā)性疼痛、心理和家庭性疼痛、心理和家庭壓壓力、力、鴉鴉片片劑劑量快速增加、量快速增加、藥藥物

21、或酒精物或酒精濫濫用用認認知功能知功能損傷損傷 精神疾病史精神疾病史 難控性非疼痛癥狀難控性非疼痛癥狀 副反應多副反應多 患者方面患者方面 突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復雜突發(fā)的危急狀態(tài)：多種復雜的合并癥及需長期機械通氣的合并癥及需長期機械通氣 悲傷評分悲傷評分4分分 認知損傷認知損傷 嚴重合并癥嚴重合并癥 溝通障礙：語言、文字、肢溝通障礙：語言、文字、肢體語言體語言 反復要求加快死亡反復要求加快死亡NCCN姑息治療指南解讀 社會環(huán)境及預感性居喪事件社會環(huán)境及預感性居喪事件缺乏照護缺乏照護社會支持不到位社會支持不到位過分依賴過分依賴經(jīng)濟差經(jīng)濟差照護可及性差照護可及性差家庭不合家庭不合患者關注家屬的照患

22、者關注家屬的照顧顧精神和存在危機精神和存在危機嚴重的缺失感嚴重的缺失感NCCN姑息治療指南解讀 早期向姑息治療專家或小早期向姑息治療專家或小組咨詢組咨詢 姑息治療專家與其他醫(yī)生姑息治療專家與其他醫(yī)生共同治療共同治療 推薦其他專業(yè)人員：推薦其他專業(yè)人員： 心理衛(wèi)生和社會服務、健心理衛(wèi)生和社會服務、健康照護宣傳等康照護宣傳等 動員社區(qū)支持動員社區(qū)支持 宗教宗教 學校學校 社區(qū)服務機構社區(qū)服務機構l 有適應癥時幫助有適應癥時幫助患者選擇專業(yè)姑患者選擇專業(yè)姑息機構息機構NCCN姑息治療指南解讀 對姑息治療交換意見，對姑息治療交換意見，包括選擇姑息機構包括選擇姑息機構 考慮介紹姑息治療小組考慮介紹姑息治

23、療小組 評估決策能力和代理人評估決策能力和代理人需求需求 臨終照護中體現(xiàn)個體的臨終照護中體現(xiàn)個體的價值觀與偏好，與家庭、價值觀與偏好，與家庭、健康團隊達成一致健康團隊達成一致 提供疾病進展的信息；鼓提供疾病進展的信息；鼓勵探討不復蘇選擇勵探討不復蘇選擇 鼓勵患者與家人交流意愿鼓勵患者與家人交流意愿 問詢關于器官捐獻和問詢關于器官捐獻和/或尸或尸體解剖的意愿體解剖的意愿 表達對死亡的恐懼與焦慮表達對死亡的恐懼與焦慮 年、年年、年- -月月NCCN姑息治療指南解讀 月月-周周 確定患者確定患者/家屬對死亡地點的選擇家屬對死亡地點的選擇 簽署深度治療意向文書：簽署深度治療意向文書：CPR、機械通氣、

24、人工營養(yǎng)機械通氣、人工營養(yǎng)/水化、血液水化、血液產(chǎn)品、抗生素、透析產(chǎn)品、抗生素、透析 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 尋求患者與家人在治療目標與愿尋求患者與家人在治療目標與愿望上沖突的解決方案望上沖突的解決方案 鼓勵表達對死亡的恐懼，予情感鼓勵表達對死亡的恐懼，予情感支持支持 交換器官支持和尸檢的意見交換器官支持和尸檢的意見 周周-日日 深度治療意向的可及性深度治療意向的可及性 深度治療的依從性深度治療的依從性 確認患者對確認患者對CPR的決定的決定 向患者、家人、照顧團隊推薦向患者、家人、照顧團隊推薦倫理、社工及牧師解決干預決倫理、社工及牧師解決干預決策的分歧策的分歧 確認器官捐獻

25、與尸檢確認器官捐獻與尸檢NCCN姑息治療指南解讀 主動安樂死要求主動安樂死要求 明確患者請求，切忌主觀判斷明確患者請求，切忌主觀判斷 鑒別患者的請求目的（擺脫痛苦鑒別患者的請求目的（擺脫痛苦現(xiàn)狀？安樂死？）現(xiàn)狀？安樂死？） 找出患者主動安樂死尋求原因，找出患者主動安樂死尋求原因，再次評估再次評估:癥狀控制情況、心理癥狀控制情況、心理健康狀況健康狀況(焦慮、悲傷、精神異焦慮、悲傷、精神異常常)、人際關系、價值觀、來自、人際關系、價值觀、來自照護者的壓力照護者的壓力 疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育疾病發(fā)生發(fā)展及死亡過程教育 明確醫(yī)護照顧者職責，包括臨終明確醫(yī)護照顧者職責，包括臨終關懷關懷 討論替代方案

26、討論替代方案 咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進行心理咨詢精神衛(wèi)生專業(yè)人員進行心理問題的診斷和處理問題的診斷和處理NCCN姑息治療指南解讀 臨終照護 軀體護理軀體護理1 舒適護理：皮膚舒適護理：皮膚(氣墊床、翻身、氣墊床、翻身、傷口傷口)、口腔、尿儲留及糞便嵌塞、口腔、尿儲留及糞便嵌塞 去除植入的除顫器、心律調整器去除植入的除顫器、心律調整器 終止不必要的診斷性檢查和治療如終止不必要的診斷性檢查和治療如輸血、穿刺、血糖監(jiān)測、氧飽和度輸血、穿刺、血糖監(jiān)測、氧飽和度測量、抽吸等測量、抽吸等 癥狀評估替代生命體征監(jiān)測癥狀評估替代生命體征監(jiān)測 適當選擇給藥途徑適當選擇給藥途徑 軀體護理軀體護理2 分泌物處理：更換

27、體位、控制分泌物處理：更換體位、控制 腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引腸內(nèi)外液體、減少藥物原因引 起的分泌物過多起的分泌物過多 使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑 滿足器官捐贈和尸體解剖愿望滿足器官捐贈和尸體解剖愿望NCCN姑息治療指南解讀 臨終照護臨終照護 社會心理護理社會心理護理1 患者及家屬終止不必要治療的患者及家屬終止不必要治療的 心理支持心理支持 尋求社工及宗教信仰支持尋求社工及宗教信仰支持 給予患者及家屬獨處時間給予患者及家屬獨處時間 確?；颊呒凹覍賹εR終狀況及死亡確?；颊呒凹覍賹εR終狀況及死亡過程的了解過程的了解 社會心理護理社會心理護理2 提供預感性喪親痛的支持提供預感性喪親痛的支持 有條件地鼓勵

28、小孩探望有條件地鼓勵小孩探望 尊重風俗習慣尊重風俗習慣 確保照顧者理解和支持姑息治療確保照顧者理解和支持姑息治療 死而無憾死而無憾NCCN姑息治療指南解讀 難治性、頑固性痛苦癥狀難治性、頑固性痛苦癥狀 兩個治療師做出的時兩個治療師做出的時-天的生存預期天的生存預期l評估評估l獲得患者本人和獲得患者本人和(或或)其代理人的許可其代理人的許可 與患者和與患者和(或代理人或代理人)探討疾病現(xiàn)狀及探討疾病現(xiàn)狀及預后、治療目標及可期望的結果預后、治療目標及可期望的結果 說明長期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患說明長期持續(xù)給予鎮(zhèn)靜藥可能使患者喪失意識者喪失意識 告知患者及其代理人、醫(yī)務工作者告知患者及其代理人、醫(yī)務

29、工作者藥物使用的相關倫理要求藥物使用的相關倫理要求 解釋需堅持間斷的生命延長治療和解釋需堅持間斷的生命延長治療和心肺復蘇心肺復蘇NCCN姑息治療指南解讀 施治者個人或職業(yè)信仰施治者個人或職業(yè)信仰l允許更換治療師允許更換治療師l選擇適當?shù)逆?zhèn)靜治療方案選擇適當?shù)逆?zhèn)靜治療方案 硫噴妥鈉：初次劑量硫噴妥鈉：初次劑量20-80mg/h， 給藥范圍給藥范圍160-440mg/h； 咪達唑侖：初次劑量咪達唑侖：初次劑量0.4-0.8mg/h， 給藥范圍給藥范圍20-102mg/h. l其他其他 持續(xù)疼痛、癥狀管理干預持續(xù)疼痛、癥狀管理干預 監(jiān)測癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案監(jiān)測癥狀、確定最佳鎮(zhèn)靜方案 為患者代理人、

30、家屬和醫(yī)護人員提為患者代理人、家屬和醫(yī)護人員提供社會心理支持供社會心理支持NCCN姑息治療指南解讀 評估：Good death 免除：來自患者、家屬及照顧者免除：來自患者、家屬及照顧者的可避免的困擾及痛苦的可避免的困擾及痛苦 與患者及其家屬期望基本一致與患者及其家屬期望基本一致 符合臨床、文化及倫理要求符合臨床、文化及倫理要求NCCN姑息治療指南解讀 干預 即時處理即時處理 移除器械、管道移除器械、管道 尊重患者遺體尊重患者遺體 給家屬時間與患者遺體相處給家屬時間與患者遺體相處 告知器官捐獻、尸體解剖事宜告知器官捐獻、尸體解剖事宜 完成死亡證明等相關文書，完成死亡證明等相關文書， 為喪葬承辦人

31、員提供相關信息為喪葬承辦人員提供相關信息 提供有關喪親反應的指導提供有關喪親反應的指導 幫助取得有關社會支持幫助取得有關社會支持家屬及照顧者家屬及照顧者 喪親者支持喪親者支持 對逝者表達哀悼對逝者表達哀悼(卡片、電話或信卡片、電話或信) 提供社區(qū)或機構內(nèi)相關服務的信息提供社區(qū)或機構內(nèi)相關服務的信息 應家屬要求參加情況說明會？應家屬要求參加情況說明會？ 探討腫瘤危險因素探討腫瘤危險因素NCCN姑息治療指南解讀 干預 一般支持一般支持 允許討論影響照護的個人因素允許討論影響照護的個人因素 營造討論患者死亡的安全氛圍營造討論患者死亡的安全氛圍 提供內(nèi)省和記憶時間提供內(nèi)省和記憶時間衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)

32、人員 患者死亡后支持患者死亡后支持 回顧有關藥物治療問題，提出醫(yī)護質回顧有關藥物治療問題，提出醫(yī)護質量問題量問題 回顧患者家屬對患者死亡的情緒反應回顧患者家屬對患者死亡的情緒反應 回顧工作人員對患者死亡的情緒反應回顧工作人員對患者死亡的情緒反應 （護士、醫(yī)療團隊、實習學生、社工、教士等） 哀悼禮儀哀悼禮儀（默哀、致辭等）NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)第四節(jié)一、疼痛（一）年、年到月、月到周：（一）年、年到月、月到周：NCCN疼痛指南疼痛指南（二）周到日：除以上外（二）周到日：除以上外 不因血壓、呼吸、意識等單方面因素降低嗎啡用量不因血壓、呼吸、意識等單方面因素降低嗎啡用量 維持止痛治療，逐步增加

33、劑量保證患者舒適維持止痛治療，逐步增加劑量保證患者舒適 重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏重視和處理嗎啡引起的神經(jīng)毒性，包括痛覺過敏 嗎啡減量：嗎啡減量：50%/24h,避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，避免撤除性疼痛或疼痛爆發(fā)，不用嗎啡拮抗劑不用嗎啡拮抗劑 在患者意愿基礎上做好止痛與意識水平之間的平衡在患者意愿基礎上做好止痛與意識水平之間的平衡 根據(jù)需要更改給藥途徑根據(jù)需要更改給藥途徑 考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評價考慮姑息性鎮(zhèn)痛及效果評價NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)二、呼吸困難（一）年、年到月、月到周（一）年、年到月、月到周 評估呼吸困難嚴重程度評估呼吸困難嚴重程度 對因治療和合并癥處理：放化

34、療、胸穿對因治療和合并癥處理：放化療、胸穿/胸膜固定術胸膜固定術/胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴張藥等胸腔引流、纖維支氣管鏡檢查、支氣管擴張藥等 緩解癥狀：臨時機械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、緩解癥狀：臨時機械通氣、吸氧、苯二氮卓類抗焦慮、阿片類止咳阿片類止咳 非藥物治療：通風、溫濕度適宜、放松、舒適護理等非藥物治療：通風、溫濕度適宜、放松、舒適護理等 健康教育、心理社會支持健康教育、心理社會支持 NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)二、呼吸困難（二）周到日（二）周到日 評估呼吸困難嚴重程度，患者無法表達時根據(jù)生理表評估呼吸困難嚴重程度，患者無法表達時根據(jù)生理表現(xiàn)評估現(xiàn)評估 重點：舒適管理重

35、點：舒適管理 緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸緩解癥狀：藥物與非藥物治療、去除過多分泌物、吸氧氧 終止液體治療，液體過多時低劑量利尿劑終止液體治療，液體過多時低劑量利尿劑 對可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對患者及家屬進行告知對可能發(fā)生的呼吸衰竭及死亡對患者及家屬進行告知 提供情感支持提供情感支持 效果評估（同前）效果評估（同前） NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)三、厭食和惡液質（一）年，年到月（一）年，年到月 評估體重丟失速度及嚴重程度評估體重丟失速度及嚴重程度 有效處理厭食的可逆性因素：胃復安處理早期腹脹不有效處理厭食的可逆性因素：胃復安處理早期腹脹不適，影響攝食的癥狀處理適，影響攝食

36、的癥狀處理(抑郁、身體形象紊亂、進食抑郁、身體形象紊亂、進食環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等環(huán)境、便秘、疼痛、口干燥癥、疲乏、惡心嘔吐等) 更換影響進食藥物更換影響進食藥物 評估影響進食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等評估影響進食的神經(jīng)內(nèi)分泌因素如甲低、代謝異常等 增進食欲增進食欲(甲地孕酮分散片甲地孕酮分散片) 體育活動體育活動 評估經(jīng)濟因素評估經(jīng)濟因素 營養(yǎng)咨詢及臨床營養(yǎng)支持營養(yǎng)咨詢及臨床營養(yǎng)支持 評價指標評價指標 體重穩(wěn)定或增加體重穩(wěn)定或增加 影響進食癥狀改善影響進食癥狀改善 活動能力改善活動能力改善 內(nèi)分泌異常改善內(nèi)分泌異常改善NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)三、厭食和惡液

37、質（一）月到周，周到日（一）月到周，周到日 評估厭食和惡病質狀況對患者及家屬的重要性評估厭食和惡病質狀況對患者及家屬的重要性 治療抑郁治療抑郁 更換影響進食藥物更換影響進食藥物 綜合咨詢后考慮終止營養(yǎng)計劃綜合咨詢后考慮終止營養(yǎng)計劃 告知患者及家屬疾病自然過程：告知患者及家屬疾病自然過程： 重視患者目標和意愿重視患者目標和意愿 提供家屬輪流照護條件提供家屬輪流照護條件 情感支持及其他照護情感支持及其他照護 效果評價（同前）效果評價（同前） l臨終前無口渴饑餓感；臨終前無口渴饑餓感；l進展期腫瘤的營養(yǎng)與支持無法代謝；進展期腫瘤的營養(yǎng)與支持無法代謝；l人為營養(yǎng)及水化可引起危險后果；人為營養(yǎng)及水化可引

38、起危險后果；l靜脈水化促進藥物清除；靜脈水化促進藥物清除；l口干通過口護及少量飲水緩解；口干通過口護及少量飲水緩解；l倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)倫理允許條件下撤除靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng) 達到改善癥狀目的而不是增加患者不適。達到改善癥狀目的而不是增加患者不適。NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日 放化療所致：放化療所致：NCCN指南指南 嚴重便秘或大便嵌塞：見后述嚴重便秘或大便嵌塞：見后述 腎功能不全腎功能不全 腸梗阻：見惡性腸梗阻腸梗阻：見惡性腸梗阻 中樞性：皮質類固醇、地米等中樞性：皮質類固醇、地米等 幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉移等

39、幽門梗阻：腹腔內(nèi)腫瘤、肝轉移等 無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等無禁忌據(jù)情況用激素、胃腸減壓等引起晚期腫瘤惡病質第二大原因NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)四、惡心嘔吐（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日(續(xù)續(xù)) 代謝異常，對癥處理代謝異常，對癥處理 藥物引起者，停藥、對癥處理藥物引起者，停藥、對癥處理 精神心理因素：精神紊亂、軀體化等精神心理因素：精神紊亂、軀體化等 非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥非特異性：多巴胺受體拮抗劑，口服不能者多途徑給藥 根據(jù)生物鐘給藥效果最好根據(jù)生物鐘給藥效果最好 持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對處理難治性惡心持續(xù)靜脈或皮下給予不同類型的止吐藥對處理難治性惡心嘔吐有效嘔吐有效NCCN姑息治療指南解讀第四節(jié)五、便秘（一）年到月、月到周、周到日（一）年到月、月到周、周到日l預防性措施預防性措施 藥物干預：緩瀉劑與大便軟化劑藥物干預：緩瀉劑與大便軟化劑 達到達到1-2天自解大便天自解大便1次目標次目標 多飲水多飲水 增加