安全生產(chǎn)監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn)化表格

1、附表1安全生產(chǎn)層級(jí)監(jiān)督檢查表受檢單位： 序號(hào)檢 查 內(nèi) 容檢 查 結(jié) 果1安全生產(chǎn)監(jiān)督管理有關(guān)制度執(zhí)行、完善的情況2結(jié)合實(shí)際，在本級(jí)機(jī)關(guān)建立有關(guān)安全生產(chǎn)工作制度的情況3履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)情況4貫徹執(zhí)行國家和省有關(guān)行政和技術(shù)法規(guī)以及有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的情況5制定和落實(shí)安全生產(chǎn)控制指標(biāo)情況6建筑工程特大傷害未遂事故、事故防范措施、重大事故隱患督促整改情況7開展建筑工程安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治和執(zhí)法情況8日常監(jiān)督和工程備案情況9對(duì)違法違規(guī)行為的查處、安全事故調(diào)查處理、行政責(zé)任追究規(guī)定執(zhí)行情況和事故的處理情況檢查單位： 檢查組長： 檢查日期：附表2建設(shè)工程安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)工作考核表市項(xiàng) 目檢查情況1、落實(shí)年度安

2、全生產(chǎn)責(zé)任目標(biāo)，及時(shí)總結(jié)上報(bào)完成情況2、重大事故起數(shù)和死亡人數(shù)不高于轄區(qū)前三年的平均值，未發(fā)生三級(jí)以上重大事故3、宣傳貫徹上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的文件和要求4、認(rèn)真執(zhí)行建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證及企業(yè)“三類人員”的考核管理制度，嚴(yán)格工作程序，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理5、按要求建立建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理信息系統(tǒng)，并能保證信息傳遞、反饋及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、完整6、對(duì)各方責(zé)任主體的日常監(jiān)督檢查、專項(xiàng)督導(dǎo)檢查情況7、安監(jiān)機(jī)構(gòu)內(nèi)部建設(shè)，制度齊全，責(zé)任到位，并有效落實(shí)，檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化8、安監(jiān)員依法監(jiān)督，未出現(xiàn)以權(quán)謀私、違法違紀(jì)事件9、監(jiān)督管理工作不斷開拓創(chuàng)新，積極推廣安全生產(chǎn)先進(jìn)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)10、掌握所轄縣級(jí)安監(jiān)機(jī)

3、構(gòu)、安監(jiān)員及工作基本情況，及時(shí)解決存在的問題檢查結(jié)果評(píng)價(jià)檢查單位： 檢查組長： 檢查日期：附表3建筑施工企業(yè)管理人員安全生產(chǎn)考核證書監(jiān) 督 檢 查 表工程名稱建筑面積建筑施工單位名 稱企業(yè)級(jí)別檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果至少配備人員數(shù)量企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)實(shí)應(yīng)實(shí)證書和持證人員身份的核實(shí)證書單位與建筑施工單位名稱是否一致證書類別與工作崗位是否一致持證人員安全生產(chǎn)知識(shí)及安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)的情況持證人員參加年度安全培訓(xùn)情況檢查情況匯總檢查單位： 檢查組長： 檢查日期：附表4安全生產(chǎn)許可證綜合查驗(yàn)表企業(yè)基本情況企業(yè)名稱資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)法人代表考核合格證號(hào)查驗(yàn)內(nèi)容查

4、驗(yàn)結(jié)果備注企業(yè)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程的落實(shí)情況；企業(yè)保證安全生產(chǎn)投入的管理辦法、規(guī)章制度、年度安全投入計(jì)劃、實(shí)際安全生產(chǎn)投入臺(tái)帳、實(shí)物投入清單；企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)和專職安全生產(chǎn)管理人員配備、持證上崗、履行職責(zé)情況；本企業(yè)特種作業(yè)人員持證上崗情況；企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃及落實(shí)情況；企業(yè)安全防護(hù)用具、安全防護(hù)服裝、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具的配備和施工起重機(jī)械設(shè)備檢測(cè)檢驗(yàn)情況；危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程及施工現(xiàn)場(chǎng)易發(fā)生重大事故的部位、環(huán)節(jié)的預(yù)防監(jiān)控措施、應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況；生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案規(guī)定的救援人員及救援器材、設(shè)備配備和救援演練情況。有關(guān)部門或單位報(bào)告、

5、抄告、舉報(bào)情況企業(yè)誠信記錄（傷亡事故情況、與安全生產(chǎn)有關(guān)的行政處罰和受獎(jiǎng)情況、主管部門組織實(shí)施的安全檢查情況）綜合查驗(yàn)結(jié)論檢查單位： 檢查組長： 檢查日期：附表5工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報(bào)表單 * 質(zhì)量 安全填報(bào)單位：（蓋章） 報(bào)告日期： 年 月 日事 故 基 本 信 息序 號(hào)*事故發(fā)生時(shí)間年 月 日 時(shí) 分*天氣氣候*事故發(fā)生地點(diǎn)省 市 區(qū)*發(fā)生地域類型*發(fā)生區(qū)域類型*事故發(fā)生部位*事故類型事故簡要經(jīng)過原因初步分析工 程 概 況*工程名稱*工程類別*工程專業(yè)工程規(guī)模（平方米/延米）工程造價(jià)（萬元）*結(jié)構(gòu)類型*形象進(jìn)度*工程性質(zhì)投資主體本工程第幾次事故承包形式開工日期計(jì)劃竣工日期基本建設(shè)程序

6、履行情況立項(xiàng) 用地許可證規(guī)劃許可證 招標(biāo)投標(biāo) 施工圖審查施工許可證 質(zhì)量監(jiān)督 安全監(jiān)督負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位*建設(shè)單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)勘察單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)*監(jiān)理單位名稱資質(zhì)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊(cè)證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)施工總承包單位*名 稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號(hào)專職安全人員姓名安全考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省 市專業(yè)施工分包單位*名 稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證

7、編號(hào)專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省 市勞務(wù)承包*名 稱資質(zhì)等級(jí)企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法定代表人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)專職安全人員姓名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)本年度第幾次事故企業(yè)注冊(cè)地省 市事故人員傷亡情況*死亡人員數(shù)量（人）*重傷人員數(shù)量（人）總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)總?cè)藬?shù)施工人員人數(shù)非施工人員人數(shù)施工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式文化程度從業(yè)時(shí)間承包形式傷亡情況填報(bào)人： 主管領(lǐng)導(dǎo)簽章： 單位負(fù)責(zé)人簽章：附表6河北省房屋建筑與市政工程建設(shè)重大生產(chǎn)安全事故約談簽到表年 月 日約談事故項(xiàng)目參加人員單位

8、姓名單位職務(wù)施工企業(yè)監(jiān)理單位建設(shè)單位市、縣建設(shè)主管部門與安監(jiān)機(jī)構(gòu)省級(jí)主管部門附表7河北省房屋建筑與市政工程建設(shè)重大生產(chǎn)安全事故約談?dòng)涗洷砟?月 日 約談事故項(xiàng)目事故發(fā)生時(shí)間事故地點(diǎn)事故級(jí)別傷亡人數(shù)建設(shè)單位施工企業(yè)資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)建設(shè)主管部門主持人 記錄人參加人約談?dòng)涗洠阂?、事故主要?jīng)過與應(yīng)急救援情況：二、事故主要原因分析：三、事故發(fā)生后，建設(shè)主管部門采取的主要措施：四、事故責(zé)任分析與處理意見或建議：五、省級(jí)建設(shè)行政主管部門與安監(jiān)機(jī)構(gòu)提出的防范事故、完善監(jiān)管、嚴(yán)格執(zhí)法的相關(guān)要求：被約談單位確認(rèn)簽字年 月 日附表8事故約談匯報(bào)通知書：根據(jù)河北省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證管理規(guī)定實(shí)

9、施細(xì)則有關(guān)規(guī)定，企業(yè)發(fā)生工程建設(shè)死亡事故后，事故發(fā)生地建設(shè)行政主管部門、事故企業(yè)負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人要及時(shí)到省建設(shè)廳安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室約談匯報(bào)，省建設(shè)行政主管部門將對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)條件進(jìn)行復(fù)查，請(qǐng)攜帶公司全部安全生產(chǎn)許可證正、副本，于規(guī)定時(shí)間參加事故約談匯報(bào)，并接受對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)條件的復(fù)查。年 月 日附表9傷亡事故舉報(bào)登記表年 月 日序 號(hào)日 期舉報(bào)事故單位工程名稱死亡人數(shù)傷亡人數(shù)舉報(bào)人姓名聯(lián)系人電話詳細(xì)內(nèi)容：調(diào)查情況：調(diào)查處理結(jié)果：承辦人科室負(fù)責(zé)人站領(lǐng)導(dǎo)附表10施工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表企業(yè)名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果安全生產(chǎn)許可證辦理及對(duì)工程分包企業(yè)審查安全生產(chǎn)許可證情況建筑

10、工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況3設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員情況4三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核情況5特種作業(yè)人員持證上崗情況6安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施情況7施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)辦理情況8職業(yè)危害防治措施制定情況，安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理情況9施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批、專家論證等程序及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施情況10生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的建立與落實(shí)情況11企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開展和事故隱患整改情況12重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控情況13生產(chǎn)安全事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況檢查單位： 檢查人： 日期：附表11監(jiān)理單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表監(jiān)理

11、單位名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1將安全生產(chǎn)管理內(nèi)容納入監(jiān)理規(guī)劃的情況，以及在監(jiān)理規(guī)劃和中型以上工程的監(jiān)理細(xì)則中制定對(duì)施工單位安全技術(shù)措施的檢查方面情況2審查施工總分包企業(yè)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證、三類人員及特種作業(yè)人員取得考核合格證書和操作資格證書情況3審核施工企業(yè)安全生產(chǎn)保證體系、安全生產(chǎn)責(zé)任制、各項(xiàng)規(guī)章制度和安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)建立及人員配備情況4審核施工企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用計(jì)劃情況5審核施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)是否符合投標(biāo)時(shí)承諾和建筑施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等標(biāo)準(zhǔn)要求情況6復(fù)查施工單位施工機(jī)械和各種設(shè)施的安全許可驗(yàn)收手續(xù)情況7審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案是否符合工

12、程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)情況，是否按要求進(jìn)行了專家論證8對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)旁站式監(jiān)督及定期巡視檢查危險(xiǎn)性較大工程作業(yè)情況9發(fā)現(xiàn)重大事故隱患，下達(dá)隱患整改通知單，要求施工單位整改事故隱患情況或暫時(shí)停工情況；整改結(jié)果復(fù)查情況；向建設(shè)單位報(bào)告督促施工單位整改情況；向工程所在地建設(shè)行政主管部門報(bào)告施工單位拒不整改或不停止施工情況檢查單位： 檢查人： 日期：附表12建設(shè)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表建設(shè)單位名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1申領(lǐng)施工許可證時(shí)，提供建筑工程有關(guān)安全施工措施資料的情況；按規(guī)定辦理安全監(jiān)督手續(xù)的情況2按照國家有關(guān)規(guī)定和合同約定向施工單位撥付建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的情況3向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)

13、及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料，氣象和水文觀測(cè)資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程等有關(guān)資料的情況4履行合同約定工期的情況5有無明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材的行為檢查單位： 檢查人： 日期：附表13勘察設(shè)計(jì)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表企業(yè)名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1勘察單位按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察情況提供真實(shí)、準(zhǔn)確的勘察文件情況采取措施保證各類管線、設(shè)施和周邊建筑物、構(gòu)筑物安全的情況2設(shè)計(jì)單位按照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)計(jì)情況在設(shè)計(jì)文件中注明施工安全重點(diǎn)部位、環(huán)節(jié)以及提出指導(dǎo)意見的情況采用新結(jié)構(gòu)、新材料、新工藝或特殊結(jié)構(gòu)的

14、建筑工程，提出保障施工作業(yè)人員安全和預(yù)防生產(chǎn)安全事故措施建議的情況檢查單位： 檢查人： 日期：附表14其他有關(guān)單位安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查表企業(yè)名稱：序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果1機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的出租單位提供相關(guān)制造許可證、產(chǎn)品合格證、檢測(cè)合格證明的情況2施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施安裝單位的資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證、安全施工措施及驗(yàn)收調(diào)試等情況3施工起重機(jī)械和整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施的檢驗(yàn)檢測(cè)單位資質(zhì)和出具安全合格證明文件情況檢查單位： 檢查人： 日期：附表15河北省建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督備案表建設(shè)單位章年 月 日工程名稱工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式建筑面積地下面積層 數(shù)地下層數(shù)建

15、筑高度造 價(jià)跨度長度聯(lián) 系 人聯(lián)系電話安全保證體系人員性 別年 齡學(xué) 歷職 務(wù)專 業(yè)安全培訓(xùn)情況監(jiān)理單位章年 月 日法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話地 址工地監(jiān)理姓名性 別年 齡學(xué) 歷職 務(wù)職 稱專 業(yè)安全培訓(xùn)情況施工單位章年 月 日計(jì)劃施工工 期自至資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可 證 編 號(hào)法人代表項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián) 系 人聯(lián)系電話公 司 地 址公 司 電 話現(xiàn)場(chǎng)安全保證體系人員名單姓 名性 別年 齡職 稱職 務(wù)專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)分包企業(yè)情況企業(yè)名稱資質(zhì)類別資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)負(fù)責(zé)人分包企業(yè)安全保證體系姓 名性 別年 齡職 稱職 務(wù)專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)分包企業(yè)情況企業(yè)名稱資質(zhì)類別資

16、質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證號(hào)負(fù)責(zé)人分包企業(yè)安全保證體系姓 名性 別年 齡職 稱職 務(wù)專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)安全生產(chǎn)文明施工目標(biāo)審查意見年 月 日 領(lǐng)導(dǎo)審核：（公 章）年 月 日附表16建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)表年 月 日項(xiàng)目名稱施工單位大門（有企業(yè)標(biāo)志，設(shè)置門衛(wèi)）材料堆放（分類放置，合理有序）標(biāo)牌（七牌二圖）廁所（水沖或移動(dòng)式）圍擋封閉（高度不小于1.8m）“三通一平”，道路硬化（面積8000M2或工期一年以上的工程應(yīng)采用混凝土硬化）防火（現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置消防通道、消防水源，配備消防器材和滅火措施）現(xiàn)場(chǎng)保潔（有固定垃圾存放點(diǎn)，有專人清掃，有污水、泥漿排放網(wǎng)絡(luò)）活動(dòng)室（配備電視機(jī)、報(bào)刊、象棋等文體活動(dòng)設(shè)施

17、或用品）防塵 防噪（對(duì)裸露土方應(yīng)采用密目網(wǎng)覆蓋等方式）職工宿舍（高度不小于2.5m，通道寬度不小于0.9m，人均使用面積不小于2m2，有消防器材）食堂（有衛(wèi)生許可證，炊事人員持健康證上崗，距廁所、垃圾存放點(diǎn)30m或進(jìn)行有效隔離）辦公室（高度不小于2.5m）淋浴室（能滿足現(xiàn)場(chǎng)職工使用）衛(wèi)生和防疫（現(xiàn)場(chǎng)配備常用藥品或急救器材）應(yīng)急救援（現(xiàn)場(chǎng)配備必要的應(yīng)急救援器材）勘驗(yàn)結(jié)果：現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人勘驗(yàn)人附表17建設(shè)工程安全監(jiān)督檢查記錄表年 月 日 星期 工程名稱形象進(jìn)度施工單位監(jiān)理單位施工安全監(jiān)督檢查記錄檢查意見檢查人員：年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字） 施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員：（簽字）年 月 日 年 月 日此表一式三

18、份，施工單位、監(jiān)理單位、檢查單位各一份附表18建設(shè)工程安全隱患整改通知書（ ）安患字第（ ）號(hào)：經(jīng)檢查，你單位施工的 項(xiàng)目，違反建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)、河北省建設(shè)工程施工安全規(guī)程等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，存在如下安全隱患： 根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、河北省建筑工程施工安全監(jiān)督管理暫行規(guī)定，限于 年 月 日前整改完畢，并將整改報(bào)告書報(bào)（ ）。簽發(fā)人： （公章）施工單位接受人： 年 月 日監(jiān)理單位簽收人：注：本通知書一式三份，簽發(fā)部門、施工單位、監(jiān)理單位各一份。附表19建設(shè)工程安全隱患整改報(bào)告書施工單位工程名稱隱患整改通知書編號(hào)整改情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（簽字）企業(yè)負(fù)責(zé)人：（簽字）（公章）年 月 日監(jiān)理單位意見現(xiàn)場(chǎng)總監(jiān)：（簽字）（公章）年 月 日注：整改情況要有整改人、整改時(shí)間、整改措施等內(nèi)容。附表20建設(shè)工程安全監(jiān)督停工整改通知書（ ）安停字第（ ）號(hào)：經(jīng)檢查，你單位施工的 項(xiàng)目，違反建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)、河北省建設(shè)工程施工安全規(guī)程等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，存在如下重大安全隱患： 根據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、河北省建筑工程施工安全監(jiān)督管理暫行規(guī)定，必須立即停工整改，待整改完畢，將整改報(bào)告書報(bào)（ ）。經(jīng)檢查驗(yàn)收合格后方可復(fù)工。簽發(fā)人