TIA的鑒別及診斷

1、短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 內(nèi)容內(nèi)容一、定義二、診斷思路三、早期評價及診斷流程四、治療TIA （transient ischemic attack）傳統(tǒng)概念： 是由于大腦局灶性缺血而發(fā)生的神經(jīng)功能缺損，24小時內(nèi)癥狀完全消失，不遺留任何神經(jīng)功能缺損，可反復(fù)發(fā)作。 但有些局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀可在24小時內(nèi)完全緩解，但影像學(xué)上出現(xiàn)梗死灶，即所謂伴有一過性癥狀的腦梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。2009年美國年美國TIA的的 新定義：新定義：TIA是由于局灶性的腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血，造成短暫的神經(jīng)功能缺損

2、，臨床癥狀一般不超過1小時，沒有腦梗死的依據(jù)。2011 TIA2011 TIA中國專家共識中國專家共識 新定義：新定義：鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下新定義：新定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。2011中國專家共識操作建議中國專家共識操作建議在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時間長短均不再診斷為TIA。對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標準診斷不具有操作性，同時考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比

3、性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診TIA。二、二、短暫性腦缺血發(fā)作的診斷思路：短暫性腦缺血發(fā)作的診斷思路： TIA的診斷思路分為6步： 1.是否TIA? 2. 假性TIA？ 是 否 3.哪個血管系統(tǒng)的TIA？ 4.病因機制分類 5.全面檢查及評估 6.危險因素評估第1步，確定是否為TIA。 TIA的臨床特征包括：1) 突然起?。号c其它類型的卒中一樣，是卒中樣起病。2) 腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀：不能只理解為腦缺血，視網(wǎng)膜缺血也是屬于TIA的范疇。3) 持續(xù)時間短暫：經(jīng)典的概念為持續(xù)時間不超過24小時，但大多數(shù)病例的臨床發(fā)作時間病沒有那么長時間，頸動脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作

4、時間為14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均時間為8分鐘，大多數(shù)在1小時內(nèi)緩解。新的定義把TIA的時間界限改為1h，但對這一觀點目前還存在爭議。4) 恢復(fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何肢體麻木或言語不利。5) 反復(fù)發(fā)作：可以不作為一個絕對的診斷依據(jù)，但是其主要特點之一。 如果患者具備上述5個特點，就可作出TIA的臨床診斷。第第2步，鑒別真性步，鑒別真性TIA還是假性還是假性TIA，即鑒別診斷，即鑒別診斷 1) 局灶性癲癇后出現(xiàn)的Todd麻痹（在癲癇發(fā)作后出現(xiàn)短暫癱瘓）；2) 偏癱型偏頭痛：患者常有家族史，19號染色體上存在基因突變，偏癱為先兆癥狀，數(shù)十分鐘后發(fā)生對側(cè)或同側(cè)頭痛，部分有構(gòu)音

5、障礙或失語；3) 暈厥：全腦缺血時，患者會突然出現(xiàn)一過性意識喪失；4) Meniere綜合征：特發(fā)性內(nèi)耳疾病，表現(xiàn)為眩暈發(fā)作，常伴聽力下降、 耳鳴，易與椎基底動脈系統(tǒng)TIA混淆；5) 腦腫瘤、 硬膜下血腫；6) 血糖異常：低血糖和血糖過高也可出現(xiàn)偏癱癥狀；血壓異常（低血壓）等7) 眼科病：視神經(jīng)炎、青光眼、視網(wǎng)膜血管病變有時可突然出現(xiàn)視力障礙與頸內(nèi)動脈眼支缺血癥狀相似，但多無其它局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀8) 癔病性發(fā)作、嚴重焦慮征、過度換氣綜合征等神經(jīng)功能性紊亂 w第3步，區(qū)分導(dǎo)致TIA征狀的供血動脈系統(tǒng)，是椎基底動脈系統(tǒng)還是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA（1）特征性表現(xiàn)：Hor

6、ner征交叉癱(病側(cè)Horner征，對側(cè)偏癱）、眼動脈交叉癱（病側(cè)單眼一過性黑朦、失明和或?qū)?cè)偏癱及感覺障礙）（2）經(jīng)典癥狀包括： 突然偏身運動障礙；突然偏身感覺障礙；單眼一過性黑朦；一過性語言障礙。 椎基底動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)TIA(1) 特征性表現(xiàn)：跌倒發(fā)作（表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性肌張力喪失，不能完成正常姿勢、短暫性全面遺忘癥（TGA:病人短期內(nèi)突然不能接受新的信息，主要表現(xiàn)記憶力喪失，而保留遠期記憶，常在24小時內(nèi)緩解）(2) 主要癥狀包括：眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障 礙、交叉性運動和/或感覺障礙，椎基底動脈系 統(tǒng)TIA很少伴有意識障礙。第第4步，明確步，明確TIA的病

7、因和發(fā)病機制。的病因和發(fā)病機制。 為了尋找病因和評估危險因素，對于初發(fā)TIA的患者應(yīng)進行下列檢查：全血細胞計數(shù)、凝血功能（凝血酶原時間和國際標準化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導(dǎo)聯(lián)心電圖；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高危患者中進行，如評估高凝狀態(tài)的相關(guān)檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動脈炎相關(guān)的檢查。 血流動力學(xué)型微栓塞型動脈-動脈心源性其它短暫性腦缺血發(fā)作病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制1.1.血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型u血流動力學(xué)型血流動力學(xué)型TIA是在動脈嚴重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注

8、恢復(fù)時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要2.微栓塞型機制微栓塞型機制u(1)動脈源性動脈源性微梗塞型微梗塞型TIAu由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。u主要治療：抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊u(2)心源性心源性微梗塞型微梗塞型TIA發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。u主要治療：抗凝3.其它其它（1）血液成分的改變：各種原因所致的嚴重貧血和高凝狀態(tài)等，也可參與TIA發(fā)病。（如嚴重貧血、紅細胞增多癥、白血病、血小板增多

9、癥、異常蛋白質(zhì)血癥、高脂蛋白質(zhì)血癥等）（2）鎖骨下動脈盜血綜合征：當有鎖骨下動脈狹窄或閉塞時，上肢活動可引起椎動脈的鎖骨下盜血而引起椎基底動脈TIA及患側(cè)上肢缺血性癥狀第第5步：步：TIA全面檢查和評估全面檢查和評估全面檢查：1.一般檢查：全血細胞計數(shù)、凝血功能（凝血酶原時間和國際標準化比率）、空腹血糖、血膽固醇和12導(dǎo)聯(lián)心電圖；其他一些選擇性的檢查手段僅在特定的高?；颊咧羞M行，如評估高凝狀態(tài)的相關(guān)檢查、血同型半胱氨酸水平以及抗磷脂抗體等與免疫性疾病和動脈炎相關(guān)的檢查。2.血管檢查：所有TIA患者均應(yīng)盡快進行血管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(D

10、SA)等血管成像技術(shù)進行血管檢查。頸動脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動脈行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評估的金標準。第第5步：步：TIA全面檢查和評估全面檢查和評估評估：1.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價值2.易損斑塊的檢查：易損斑塊是動脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動脈粥樣硬化的易損斑塊進行評價。3.心臟評估：疑為心源性栓塞時，或45歲患者頸部和腦血管檢

11、查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進行多種心臟檢查。當最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時，應(yīng)該進行長程心電監(jiān)測或Holter。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時)，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。4.根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 特殊病史可疑特殊病史可疑TIA患者的評價患者的評價 第第6步，評估步，評估TIA的危險因素的危險因素，判斷預(yù)后，判斷預(yù)后常用的TIA危險

12、分層工具為ABCD評分系統(tǒng)(ABCD和ABCD2)，其中ABCD 2評分能很好的預(yù)測短期卒中的風險，應(yīng)用最為廣泛最新的研究表明，在ABCD 2評分基礎(chǔ)上增加TIA發(fā)作頻率與影像學(xué)檢查(ABCD 3和ABCD 3-I)，能更有效的評估TIA患者的早期卒中風險uTIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內(nèi)風險最大，患者的處理應(yīng)越早越好。ABCD評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)ABCD評分的風險度評分的風險度Reuters Health 2005.6.24 ABCD2評分的風險度評分的風險度Lancet 2007, 369 (9558): 283 ABCD評分風險分層界值評分風險分層界值28CT或

13、或MRI（DWI）頸動脈超聲頸動脈超聲/TCD/ CTA或或MRA/DSACTP/PWI超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）超聲心動圖、心電監(jiān)測（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解以上不緩解否否是是鑒別：病史及查體提示鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)內(nèi)ABCD2評分評分3分分TIA癥狀出現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)在7d前前是是啟動卒中急診流程：在啟動卒中急診流程：在到達急診室到達急診室30分鐘內(nèi)完分鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查成相

14、應(yīng)檢查,篩查靜脈篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證的適應(yīng)證是是是是否否急診（盡快）收入院診療急診（盡快）收入院診療是是低血流動力型低血流動力型動脈動脈-動脈源性栓塞性動脈源性栓塞性心源性栓塞型心源性栓塞型三、三、TIATIA早期評價與診斷流程早期評價與診斷流程四、四、TIA的治療的治療 （一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療內(nèi)科內(nèi)科藥物治療藥物治療（2009AHA)2011非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA的抗栓治療的抗栓治療不推薦使用口服抗凝藥物及常規(guī)使用靜脈抗凝劑治療。建議對其進行長期的抗血小板治療阿司匹林(50325 mgd)單藥治療和氯吡格雷(75 mgd)單藥治療，均是初始治療的可選方案但對于24 h

15、內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mgd負荷劑量后續(xù)75 mgd)和阿司匹林治療(首次162 mgd負荷劑量后續(xù)81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢，出血風險有所增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義能否常規(guī)推薦使用雙重抗血小板治療有待于更大規(guī)模的隨機對照試驗驗證。心源性栓塞性心源性栓塞性TIAu持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。u對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。u竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病EF20%其它其它病因治療病因治療控制血壓： 一般目標140/90mmHg，理想目標130/80mmHg。控制血糖：控制血脂： LDL-C2.59mmol/L，或降幅達30-40%，伴大動脈易損斑塊、