慢性阻塞性肺(病程)模板

1、2015-03-11 15:54 首次病程錄患者*,女,76歲病例特點：1. 因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2. 患者于10余年前出現(xiàn)咳嗽咳痰，冬春季好發(fā)，每年發(fā)作時間累計超過3個月， 以后癥狀反復發(fā)作，近1年來平地快步行走時及攀爬樓梯時感氣促，休息后可逐漸緩解，病情逐漸加重，未正規(guī)診治，1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽咳嗽，咳少量 白色黏痰，痰不易咳出，并有發(fā)熱，感胸悶氣促，活動后加重，稍感之力，活 動耐力明顯下降，無夜間端坐呼吸，胃納不佳。3. 入院查體：T 37.5 FT94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg ;神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗

2、，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳 痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。4. 輔助檢查：今日我院門診胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象， 肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度 ST-T改變；初步診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；診斷依據(jù)：1. 老年患者，有長期吸煙史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。2. 入院查體：T 37.5 FT94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg ;神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊

3、，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳 痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。3.輔助檢查：今日我院門診胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺 大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度 ST-T改變；鑒別診斷：1.肺結(jié)核：反復咳嗽咳痰，雙肺干濕羅音，需考慮肺結(jié)核，但患者無低熱盜汗 等結(jié)核毒性癥狀，既往否認結(jié)核病史，可進一步行痰菌檢查以排除之；2.肺癌:老年患者，咳嗽氣促，需排除腫瘤，可進一步行血腫瘤標記物及纖支鏡等檢查 以排除之；3.冠心病，左心衰竭：活動后氣促，老年患者，需考慮左心衰，但 患者無高血壓，動脈硬化等易發(fā)因素，進一步行 BNP測定及心

4、超等輔助檢查明 確患者病情。診治計劃：1.完善血尿糞二大常規(guī)、血生化、痰培養(yǎng)及藥敏試驗、痰找抗酸桿菌、凝血功 能、上腹部B超等相關輔助檢查；2.予頭抱他啶針2.0 bid靜滴聯(lián)合左氧氟沙星 針0.5qd靜滴抗感染，氨溴索針靜滴及口服切諾膠囊祛痰，多索茶堿針靜滴平 喘等對癥支持治療；3.密觀患者病情，及時完善治療措施。頁腳續(xù)病史醫(yī)師簽名：*2015-03-12 10:48 * 主治醫(yī)師查房記錄患者昨晚6時許上廁所后出現(xiàn)胸悶氣促加重，伴頭暈頭痛，測體溫38.1 C，即予心電監(jiān)護、吸氧，雙肺聽診聞及哮鳴音及干濕性啰音，心電監(jiān)護示心率134次/分，BP 198/81mmhg ，考慮慢阻肺急發(fā)、心功能不

5、全，予甲強龍針 40mg靜注、并予霧化吸入平喘祛痰，靜注速尿針20mg，之后癥狀緩解。今晨訴仍感咳嗽咳痰，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，食欲可。查體：T 37C, 口唇無發(fā)紺（吸氧中），雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及， 全腹無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞，8.08*10A9/L ,中性粒細胞計數(shù)，7.66*10A9/L ,紅細胞，3.10*10A12/L ，血紅蛋白，100g/L，血小板，56*10人9兒，超敏C反應蛋白，183.6mg/L ; 病 房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L ，總膽紅素，17.7卩mol/

6、L，白蛋白，34.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，8.7U/L , 尿素氮,8.38mmol/L ，肌酐,103.1 卩 mol/L，尿酸,338 卩 mol/L，鉀,3.51mmol/L ，鈉,136.6mmol/L,氯，91.9mmol/L ;今日B超示左腎鈣化點；患者既往有慢性咳嗽氣促史10余年，此次出現(xiàn)癥狀加重入院，昨伴有發(fā)熱，結(jié)合胸部CT考慮為慢阻肺急性發(fā)作、肺大泡形成，昨晚間出現(xiàn)胸悶氣促加重，考慮為肺功能較差，合并感染等所致，但發(fā)作時血壓較高，需排除心衰可能，今繼予抗感染、平喘祛痰等 治療，并停用心電監(jiān)護，予監(jiān)測血壓，注觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-13 10:15 *副主任醫(yī)師查房記錄*

7、主任醫(yī)師查房：患者為老年女性，既往有長期吸煙史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、氣促10年余，再發(fā)加重1周”入院。今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸悶氣喘。查體：T 36.6 C, P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg;神志清，精神可，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊， 移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：胸部CT示：兩肺纖維灶，慢支伴感染、肺氣腫征象，肺大泡形成；心電圖示：竇性心律，輕度ST-T改變；血常規(guī)：白細胞，8.08*10A9/L , 中性粒細胞

8、計數(shù)， 7.66*10A9/L ，紅細胞，3.10*10A12/L ，血紅蛋白，100g/L，血小板，56*10人9兒, 超敏C反應蛋白，183.6mg/L ；病房生化全套：葡萄糖，8.63mmol/L ，總膽紅素，17.7卩mol/L，白蛋白，34.6g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L ，肌酐，103.1卩mol/L，尿酸，338卩 mol/L，鉀，3.51mmol/L ，鈉，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L。談主任查房：1、結(jié)合病史和查體，患者目前診斷為慢性阻塞性肺病急性發(fā)作肺大泡 需鑒別：（1 ）肺結(jié)核：反復咳嗽咳痰，雙肺干濕羅音，需考慮肺結(jié)核

9、，但患者無低熱盜汗等結(jié)核毒性癥狀，既往否認結(jié)核病史，可進一步行痰菌檢查以排 除之；（2 ）肺癌：老年患者，咳嗽氣促，需排除腫瘤，可進一步行血腫瘤標記物及纖支鏡等檢查以排 除之；（3）冠心病，左心衰竭：活動后氣促，老年患者，需考慮左心衰，但患者無高血壓，動脈硬化 等易發(fā)因素，進一步行BNP測定及心超等輔助檢查明確患者病情。2、完善相關檢查，治療上繼續(xù)予頭孢他啶針2.0 bid靜滴聯(lián)合左氧氟沙星針0.5qd靜滴抗感染、平喘祛痰等治療，繼觀。醫(yī)師簽名:*2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰為白色粘液樣，不易咳出，活動后稍感胸悶，伴頭暈，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，食欲

10、一般。查體：T 36.8 C, BP 140/80mmhg ，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干濕性啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及， 全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫?；颊吣壳鞍Y狀有所好轉(zhuǎn)，今起停用 甲強龍針組，繼予抗感染、祛痰平喘治療，注觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-17 13:20 * 主治醫(yī)師查房記錄患者今訴咳嗽咳痰及胸悶氣促較前改善，一般活動不受限，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸痛咯血，無 腹脹腹痛腹瀉等不適；查體：BP 130/80mmhg ，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細濕啰音，心律齊

11、，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包 塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞，4.60*10人9兒,中性粒細胞計數(shù)，3.54*10A9/L ,中性粒細胞百分比，76.9%，紅細胞，2.93*10A12/L ，血紅蛋白，95g/L，血小板，103*10人9兒，超敏C反應蛋白，45.9mg/L ;腎功能電解質(zhì)：尿素氮，3.40mmol/L ，肌酐，70.2卩mol/L，鉀，2.86mmol/L , 鈉，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L ;今*主治醫(yī)師查房示：患者現(xiàn)癥狀改善，血常規(guī)提示炎癥未完全吸收，血電解質(zhì)檢測提示低鉀低氯血癥，予口服補鉀糾正電解質(zhì)代謝紊亂，余抗感染等對癥支持治療不變，繼觀。醫(yī)師簽名：*2015-03-19 13:06 * 主治醫(yī)師查房記錄患者現(xiàn)略有咳嗽咳痰，活動后稍感胸悶氣促，一般活動不受影響，無畏寒發(fā)熱，無胸痛咯血，無心悸心 慌，無惡心嘔吐，無頭暈頭痛，胃納及睡眠可，大小便無殊。查體：頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張， 雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細濕啰音，心律齊，未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細胞，4.21*10A9/L ，中性粒細胞計數(shù)，3.20*10A9/L ，