智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案

1、智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練/家長(zhǎng)培訓(xùn)登記表填表單位（公章）：姓名性別男女出生年月年 月家庭住址戶口類別農(nóng)業(yè)戶非農(nóng)業(yè)戶家長(zhǎng)姓名疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話宅電手機(jī)致殘?jiān)蜻z傳口發(fā)育障礙口疾病口創(chuàng)傷意夕狗害口中毒與過(guò)敏反應(yīng)口不良文化因素原因/、明其他致殘級(jí)別口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)既往醫(yī)療、康復(fù)情況口藥物治療 口手術(shù) 康復(fù)治療口傳統(tǒng)方法口上學(xué)口上幼兒園口其他家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入彳氐于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線口農(nóng)村領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)金口家庭經(jīng)濟(jì)困難是否接受過(guò)對(duì)貧困 殘疾兒童的救助口是 口否接受救助項(xiàng)目康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間4戶 月日一年月日康復(fù)訓(xùn)練場(chǎng)所口機(jī)構(gòu) 名稱 聯(lián)系電話口社區(qū)和家庭是否接受家長(zhǎng)培訓(xùn)口是 否接受培訓(xùn)的次

2、數(shù)：次康復(fù)訓(xùn)練效果顯效后效無(wú)效填表人：審核人：填表日期：填表說(shuō)明：此表由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）殘聯(lián)填寫(xiě)，并報(bào)縣（市、區(qū)）殘聯(lián)審核匯總。智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案姓名省 市縣（市、區(qū)） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 使用說(shuō)明智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練是中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā) 展綱要中提由的一項(xiàng)重點(diǎn)工程任務(wù)。為使這項(xiàng)工作科學(xué)、規(guī)范 的開(kāi)展，使智力殘疾兒童通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善康復(fù)狀況，全國(guó)殘疾 人康復(fù)工作辦公室組織“全國(guó)殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組” 成員和有關(guān)專家，結(jié)合各地實(shí)際工作需要，對(duì)智力殘疾兒童康 復(fù)訓(xùn)練檔案進(jìn)行了修改和完善：統(tǒng)一了指導(dǎo)用語(yǔ)、細(xì)化了訓(xùn)練 方法、規(guī)范了評(píng)分依據(jù)、增設(shè)了評(píng)分等級(jí)，以提高訓(xùn)練評(píng)估的敏 感度，更有利

3、于基層使用。檔案涉及功能評(píng)估、訓(xùn)練計(jì)劃制定、 訓(xùn)練情況記錄、訓(xùn)練效果評(píng)估等康復(fù)訓(xùn)練的各個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)規(guī)范康 復(fù)訓(xùn)練有重要意義。現(xiàn)就該檔案的使用方法說(shuō)明如下。一、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫(xiě)說(shuō)明（一） 訓(xùn)練登記。篩選診斷明確、有康復(fù)潛力、家庭成員配合的 7歲以下和部 分18歲以下非在校貧困智力殘疾兒童作為訓(xùn)練對(duì)象， 納入重點(diǎn)工 程任務(wù)，由康復(fù)訓(xùn)練人員填寫(xiě)“訓(xùn)練登記” 。（二）訓(xùn)練評(píng)估訓(xùn)練對(duì)象的初次評(píng)估，中期評(píng)估和末期評(píng)估均應(yīng)依據(jù)“訓(xùn)練 評(píng)估”和“評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行，由康復(fù)訓(xùn)練人員對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的能力 逐項(xiàng)評(píng)估、計(jì)分。通過(guò)初次評(píng)估，掌握訓(xùn)練對(duì)象目前的障礙和困 難情況，為制定訓(xùn)練計(jì)劃、選擇適宜的訓(xùn)練項(xiàng)目提供客觀依據(jù)

4、； 通過(guò)中期評(píng)估（在康復(fù)訓(xùn)練的中期進(jìn)行），及時(shí)檢查訓(xùn)練效果，并針對(duì)存在的問(wèn)題調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃；通過(guò)末期評(píng)估，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)的意見(jiàn)。 “訓(xùn)練評(píng)估”由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估內(nèi)容共60 個(gè)項(xiàng)目（詳見(jiàn)“訓(xùn)練評(píng)估” ） 。（三）訓(xùn)練計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練人員、智力殘疾人及其親友、志愿工作者等，依據(jù)初次評(píng)估結(jié)果，結(jié)合機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭康復(fù)訓(xùn)練條件，共同制定切實(shí)可行的訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練計(jì)劃包括針對(duì)訓(xùn)練對(duì)象主要障礙和困難所確定的訓(xùn)練項(xiàng)目、訓(xùn)練場(chǎng)所以及預(yù)期實(shí)現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)等。康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)“訓(xùn)練計(jì)劃”。（四）訓(xùn)練記錄由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決的辦法

5、等情況進(jìn)行記錄，要求每一個(gè)月填寫(xiě)一次。（五）評(píng)估與總結(jié)“評(píng)估與總結(jié)”包括中、末期評(píng)估與總結(jié)兩部分。智力殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練三個(gè)月末時(shí)，進(jìn)行中期評(píng)估，計(jì)算由初次評(píng)估至中期評(píng)估提高的分?jǐn)?shù)，小結(jié)訓(xùn)練計(jì)劃的執(zhí)行情況，掌握訓(xùn)練對(duì)象目前存在的主要障礙和困難，訓(xùn)練中存在的問(wèn)題，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。末期評(píng)估與總結(jié)欄內(nèi)，應(yīng)填寫(xiě)末期分?jǐn)?shù)和初次至末期提高的分?jǐn)?shù)，判斷訓(xùn)練效果，總結(jié)實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進(jìn)一步康復(fù)意見(jiàn)。由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)“評(píng)估與總結(jié)”。（六）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評(píng)估，包括康復(fù)訓(xùn)練”評(píng)估項(xiàng)目”、“評(píng)分依據(jù)”和“效果判定”三項(xiàng)內(nèi)容?！霸u(píng)估項(xiàng)目”與“訓(xùn)練評(píng)估”中的項(xiàng)目及要求一致?！霸u(píng)估依據(jù)”

6、是依據(jù)訓(xùn)練對(duì)象完成康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估項(xiàng)目規(guī)定的內(nèi)容和要求、范圍和程度，分為四個(gè)等 級(jí)評(píng)估計(jì)分。“效果判定”通過(guò)對(duì)康復(fù)對(duì)象初次與末期評(píng)估分值之 差，判定訓(xùn)練效果。（七）家長(zhǎng)培訓(xùn)情況對(duì)納入智力殘疾兒童家長(zhǎng)培訓(xùn)任務(wù)的家長(zhǎng)，由承擔(dān)培訓(xùn)的工 作人員將對(duì)其培訓(xùn)的情況，填寫(xiě)“家長(zhǎng)培訓(xùn)情況”。二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項(xiàng)（一）使用康復(fù)訓(xùn)練檔案是推進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練工作規(guī)范化開(kāi)展的一項(xiàng)重要措施，各級(jí)管理人員要了解康復(fù)訓(xùn)練檔案的內(nèi)容和使用 方法，各級(jí)殘疾人康復(fù)工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。（二）各地在使用康復(fù)訓(xùn)練檔案前，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)， 使其掌握正確的使用方法。（三）康復(fù)訓(xùn)練檔案的填寫(xiě)要求及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，并妥善 保管。（

7、四）為了更好地發(fā)揮康復(fù)訓(xùn)練檔案的作用，各地在使用中 要認(rèn)真收集意見(jiàn)，并反饋至全國(guó)殘疾人康復(fù)工作辦公室，以便進(jìn) 一步修訂和完善。訓(xùn)練登記姓名性別民族出生年月家庭住址家長(zhǎng)姓名與殘疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話智殘級(jí)別口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)是否伴有其它殘疾視力口聽(tīng)力口言語(yǔ)肢體精神口多重診斷機(jī)構(gòu)及時(shí)間：機(jī)構(gòu)名稱：診斷結(jié)果：智商(IQ):社會(huì)適應(yīng)能力：診斷時(shí)間：年月致殘?jiān)颍哼z傳口發(fā)育障礙口疾病口創(chuàng)傷或意外傷害口中毒與過(guò)敏反應(yīng)口不良文化因素 原因/、明 其他既往醫(yī)療、康復(fù)情況： 藥物治療 傳統(tǒng)方法 康復(fù)治療口手術(shù)上幼兒園上學(xué)其他需要說(shuō)明的情況康復(fù)訓(xùn)練人員簽名年月日注：1、此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)的欄目文字描述或在

8、“口”中劃 。2、”需要說(shuō)明的情況”欄，填寫(xiě)表中需要進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明或未涉及到的康復(fù)訓(xùn)練服 務(wù)相關(guān)內(nèi)容。訓(xùn)練評(píng)估領(lǐng) 域項(xiàng)目指導(dǎo)語(yǔ)器具及情景分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末期運(yùn) 動(dòng) 能 力1.翻身兒童仰臥位，從 一側(cè)逗引其翻 身彩色玩具或帶 響玩具、墊子3能自己連續(xù)翻身2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助2.坐3自己獨(dú)立坐好并保持2需要小部分幫助舊有但我坐好床、椅、墊r1需要大部分幫助0完全依賴幫助領(lǐng) 域項(xiàng)目指導(dǎo)語(yǔ)器具及情景分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期3.爬請(qǐng)你爬過(guò)來(lái)?。ɡ蠋熍佬惺?范）墊子3獨(dú)立用雙手、雙膝支撐爬行2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助4.站來(lái)，

9、站起來(lái)！椅子、墊子3加附、除 伴跪位或書(shū)鬼如iat加起2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助5.步行扶著走過(guò)來(lái)。把 小車推過(guò)來(lái)。自 己走過(guò)來(lái)。有扶手的樓梯 小助行車3獨(dú)立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助6.上下臺(tái)階咱們一起上樓， 再卜樓！有扶手的樓梯3獨(dú)立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助7.跑請(qǐng)你向老師這 樣跑過(guò)來(lái)寬敞場(chǎng)地3獨(dú)立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0不能完成8.伸手取物請(qǐng)你伸出手，把 玩具拿過(guò)來(lái)玩具3能獨(dú)立伸手將玩具拿過(guò)來(lái)2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9.捏取請(qǐng)你把積木拿 過(guò)來(lái)米花、糖果、積 木3獨(dú)立完成2大部分能1小

10、部分能0不能完成10.擰蓋你能把瓶蓋擰 開(kāi)嗎你能把瓶 蓋蓋好嗎有蓋的大小瓶 子3獨(dú)立完成2大部分能1小部分能0不能完成11.系扣子請(qǐng)你系上扣子人衣、外衣、襯 衫3獨(dú)立完成2大部分能1小部分能0不能完成12.穿珠子用線把珠子穿 起來(lái)穿珠子玩具3獨(dú)立完成2大部分能1小部分能0不能完成13.折紙你能像老師這 樣折紙嗎紙3獨(dú)立完成2大部分能領(lǐng) 域項(xiàng)目指導(dǎo)語(yǔ)器具及情景分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期1小部分能0不能完成本領(lǐng)域合計(jì)分：感 知 能 力1.注視物體那是什么 那是誰(shuí)物體、人3能注視人2能注視物3秒以上1能看到，不能保持0不能完成2.追視移動(dòng) 物體請(qǐng)你注意看！手電筒、彩色玩 具3能用目光追

11、視移動(dòng)物體2大部分能1小部分能0不能完成3.分辨味道嘗嘗這是什么 味道醋、糖、黃連、鹽、辣味食品3能分辨酸甜苦成4種味道2能分辨2-3種味道1能分辨1種味道0不能表達(dá)4.分辨氣味聞聞這是什么 味道香水、墨汁3能聞出氣味，分辨香臭2能分辨多數(shù)特定氣味1能分辨少數(shù)特定氣味0無(wú)法分辨氣味5.分辨常見(jiàn) 生活環(huán)境聲 音聽(tīng)一聽(tīng)這是什 么聲日電話鈴、門鈴、敲門聲、汽車聲、狗叫聲3能分辨3種以上類似聲音2能分辨1-3種以上類似聲音1能分辨特定或熟悉的聲音0不能分辨聲音6.觸覺(jué)分辨用手摸一摸，這 是什么冷水、熱水、家 眼布、干毛巾、 濕毛巾、軟硬糖3能分辨出冷熱、干濕、軟硬6項(xiàng)2能分辨出6項(xiàng)中的3-5項(xiàng)1能分辨

12、出6項(xiàng)中的1-2項(xiàng)0不能分辨本領(lǐng)域合計(jì)分：認(rèn) 知 能 力1.認(rèn)識(shí)物體 的存在老師把這些東 西換個(gè)地方，你 能找到嗎玩具、糖果3當(dāng)物品更換位置時(shí)，能全部找到2當(dāng)物品更換位置時(shí)，分一1當(dāng)物品更換位置時(shí)，暫尋找0不尋找或追視2.物品配對(duì)請(qǐng)你把相同東 西放在一起文具、洗漱用 具、玩具、水果3能準(zhǔn)確分出相同物品2能模仿分出大部分物品1能模仿分出個(gè)別物品0不能模仿分出物品3.認(rèn)識(shí)物體 常見(jiàn)的關(guān)系你看看哪兩種 物品在一起可 以完成一件事牙膏、牙刷，筆、 本、毛巾、臉盆、 碗、筷（任選3 樣）3能分出3種有美系物品2能分出2種有美系物品1能分出1種有美系物品0不能分出有美系物品4.認(rèn)識(shí)顏色你能找出紅色、 白色

13、、綠紅、白、綠、黃、藍(lán)、黑色等畫(huà)3會(huì)認(rèn)識(shí)3種以上顏色2會(huì)認(rèn)識(shí)2-3種顏色領(lǐng) 域項(xiàng)目指導(dǎo)語(yǔ)色？器具及情景片、彩球分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期1會(huì)認(rèn)識(shí)1種顏色0不會(huì)認(rèn)色5.認(rèn)識(shí)方位你在隊(duì)伍前邊、后 邊還是中間坐在 你左邊是誰(shuí)右邊 是誰(shuí)玩具動(dòng)物3會(huì)識(shí)別4個(gè)以上方位2會(huì)識(shí)別2-4個(gè)方位1會(huì)識(shí)別1個(gè)方位0不會(huì)識(shí)別方位6.認(rèn)識(shí)形狀請(qǐng)你說(shuō)出它是 什么形狀圓形、三角形、止方形、長(zhǎng)方形3認(rèn)出3種以上形狀2認(rèn)出2種形狀1認(rèn)出1種形狀0不認(rèn)識(shí)形狀7.分辨后尢碗里向有東四嗎 屋里后人嗎看到 老師剛才撤什么 了碗、杯子、瓶子3會(huì)分辨有無(wú)事情發(fā)生2會(huì)分辨指定地點(diǎn)有無(wú)人（屋里、車?yán)铮?會(huì)分辨容器內(nèi)啟無(wú)東西0不會(huì)

14、分辨8.認(rèn)識(shí)蔬菜、 水果等食品這個(gè)叫什么你 喜歡吃什么西紅柿、白菜、 芹菜、黃瓜、蘋 果、橘了3能說(shuō)出常見(jiàn)水果、蔬菜名稱2能說(shuō)出大部分常見(jiàn)水果、蔬菜名稱1能說(shuō)出少數(shù)常見(jiàn)水果、蔬菜名稱0不知道水果、蔬菜名稱9.知道天氣 情況這是什么天氣 今天天氣怎樣圖片或錄像片 （卜兩、刮風(fēng)、卜 雪、陰天、晴天、 打雷、閃電等）3知道各種天氣2知道3-4種天氣1知道1-2種天氣0不知道天氣情況10.知道因果 關(guān)系魚(yú)離開(kāi)水會(huì)怎樣 生病了怎么辦 小朋友表現(xiàn)好， 老師會(huì)怎樣科普知識(shí)圖片3知道3種情況2知道2種情況1知道1種情況0不知道11.點(diǎn)數(shù)你來(lái)數(shù)一數(shù)有 多少木棍（30根）3點(diǎn)數(shù)1-302點(diǎn)數(shù)1-201點(diǎn)數(shù)1-10

15、0點(diǎn)數(shù)1-312.認(rèn)識(shí)時(shí)間1今天是幾月幾 日星期幾幾點(diǎn) 幾分2 一周后幾天日歷3知道年、月、日、星期的說(shuō)法2認(rèn)識(shí)鐘表，知道小時(shí)、分1知道上午、下午、白天、黑夜0無(wú)時(shí)間觀念13.認(rèn)識(shí)錢幣你知道這是多 少錢嗎3認(rèn)識(shí)各種面值的錢幣，知道錢的用途2大部分認(rèn)識(shí)1小部分認(rèn)識(shí)r 0 1不認(rèn)識(shí)錢幣，不知道用途本領(lǐng)域合計(jì)分：語(yǔ)1.知道自己你叫什么名字3說(shuō)出自己的名字領(lǐng) 域言 交 往 能 力項(xiàng)目的名字指導(dǎo)語(yǔ)器具及情景分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期2提示后說(shuō)出自己的名字1對(duì)呼喚名字有反映0不知道自己名字2.服從簡(jiǎn)單 指令請(qǐng)坐下。請(qǐng)舉 手。請(qǐng)把玩具給 老師。把眼睛閉 上椅子、玩具3會(huì)聽(tīng)從一般語(yǔ)言指令2稍力限

16、示下會(huì)聽(tīng)從一般語(yǔ)言指令1較多提示r聽(tīng)從簡(jiǎn)單指令0不能完成3.表達(dá)需求你想要什么水果、飯菜、玩 具、畫(huà)冊(cè)3會(huì)準(zhǔn)確表達(dá)自己需求2會(huì)表達(dá)大部分需求1會(huì)表達(dá)個(gè)別需求0不會(huì)表達(dá)需求4.說(shuō)簡(jiǎn)單的 短句生活情景3能恰當(dāng)運(yùn)用簡(jiǎn)單句與他人溝通2能正確說(shuō)出自己愿望1能含糊說(shuō)出自己的愿望0能說(shuō)出單字5.語(yǔ)百交流合適、熟悉的環(huán) 境3理陰府思育圈相道i語(yǔ)藁達(dá)自由篇思2基羯班砌慶匍酬說(shuō)遍達(dá)自etaw1不能正確表達(dá)自己意思0不會(huì)用語(yǔ)言交流6.書(shū)寫(xiě)基本 能力你把筆拿好，像 老師那樣寫(xiě)出 來(lái)。請(qǐng)你寫(xiě)出自 己的名字紙、筆、桌、椅 子3會(huì)寫(xiě)字2能寫(xiě)簡(jiǎn)單的筆回，畫(huà)不成形1會(huì)拿筆，畫(huà)不直0不會(huì)握筆，亂畫(huà)本領(lǐng)域合計(jì)分：生活自理能力1.拿

17、著東西 吃請(qǐng)你嘗嘗這些 食品食口口、水果3會(huì)吃各種t品（剝皮、剝肥 吐籽）2能吃不需剝皮、錄室氏、吐籽的食品1需幫助才能拿東四吃0不會(huì)拿東西吃2.用餐具吃請(qǐng)你用勺子吃 飯、盛湯，用筷 子夾菜勺子、碗、筷3會(huì)用筷子、勺子吃2會(huì)用勺子吃飯、盛湯1需協(xié)助用勺子吃飯0不會(huì)用餐具吃3.用餐具喝你會(huì)用吸管（杯 子、碗）喝水嗎吸管、杯子、碗3會(huì)用吸管、杯子、碗喝水2需要少部分幫助喝水1需要大部分幫助喝水0會(huì)用吸管喝水4.小便自理你要小便嗎 你自己去廁所 小便好嗎廁所3能獨(dú)立找到正確的位置小便2稍加提示能正確入廁小便1需他人協(xié)助入廁小便0完全依賴幫助5.大便自理你想大便嗎你自己去廁所廁所、手紙3自己入廁大便,

18、便后會(huì)用手紙擦屁股,沖水2稍加提示能完成領(lǐng) 域項(xiàng)目指導(dǎo)語(yǔ)大便好嗎器具及情景分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期1需提小并協(xié)助兀成0完全依賴幫助6.脫衣物請(qǐng)你把衣服脫 卜來(lái)衣物3能自己脫衣服2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助生活自理能力7.穿衣物請(qǐng)你把衣服穿 上衣物3能自己穿衣服2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助8.穿鞋襪先穿上襪子，再 穿上鞋襪子、鞋3能自己穿鞋襪2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9.刷牙水杯冊(cè)水再巴電 擠WLh,拿回U 放和中牙面 刷,最自t 口牙膏、牙刷、水 杯3獨(dú)立完成擠牙膏、刷牙、漱口2小部分協(xié)助下完成1大部分幫助下完成0完全依賴

19、他人清潔口腔10.洗臉毛巾放在水盆里，取 出擰T寧，扛上香割 在臉上h下麻再把 毛巾放在水中涮洗 后，提用M,往臉 上擦，由朦干凈臉盆、毛巾、香 皂3自己完成洗臉，并擦干凈2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助11.把垂放入水中,兩手搓 5,扛，嗯，再性 然奇妙水中，流微 手,用毛懂韋爭(zhēng)臉盆、毛巾、肥 皂3自己完成洗手過(guò)程2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助12.洗腳把腳放入水中， 用手搓腳，打上 肥皂，用水洗凈， 用腳巾擦干腳盆、毛巾、肥 皂3自己完成洗腳過(guò)程2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助生活自理能力13.蓋被子睡覺(jué)時(shí)要蓋好 被子，上邊蓋好 雙肩

20、，下邊蓋好 腳，不要露出后 背和雙臂床、被子、枕頭3自己會(huì)蓋被子2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助14.疊被子把被子里向上， 拉平展開(kāi)，兩邊 對(duì)折，兩頭對(duì) 折，再對(duì)折起來(lái)床、被子3自己會(huì)疊被子，整理床鋪2小部分協(xié)助下完成1大部分協(xié)助下完成0完全依賴幫助15.認(rèn)識(shí)家居你家周圍有商家居環(huán)境錄像3自己能夠認(rèn)識(shí)家居環(huán)境和周圍機(jī)構(gòu)領(lǐng) 域項(xiàng)目環(huán)境指導(dǎo)語(yǔ)店、車站、郵局、飯館嗎器具及情景或現(xiàn)場(chǎng)分 值評(píng)分依據(jù)評(píng)情計(jì)分初 次中 期末 期2認(rèn)識(shí)大部分家居環(huán)境和周圍機(jī)構(gòu)1提示卜認(rèn)識(shí)部分家居環(huán)境周圍機(jī)構(gòu)0不知道家居周圍有什么本領(lǐng)域合計(jì)分：社 會(huì) 適 應(yīng) 能 力1.知道自己鏡子里是你嗎照 片里后你嗎指出

21、你的頭和四肢； 指出你的眼、耳、 鼻、口鏡子、自己照片3認(rèn)識(shí)自己，正確指出身體各部位2育以出自己，育以部分認(rèn)識(shí)身體部位1能認(rèn)出自己，育朋、部分認(rèn)識(shí)身體部位0不育以出自己，不能認(rèn)識(shí)身體各部位2.認(rèn)識(shí)熟悉 的人從照片中指出爸 爸、媽媽說(shuō)出他們 的名字你家還用什 么人全家照片3指出父母姓各工f乍及其它冢庭成員2指出父母姓名及其它家庭成員1提示"能說(shuō)出家庭主要成員0只認(rèn)識(shí)父母3.認(rèn)識(shí)家庭 環(huán)境你家里有哪些房間 都干什么用你能從 車站回家嗎你家住 址錄像片、現(xiàn)場(chǎng)3能獨(dú)自回家，說(shuō)出家庭周圍環(huán)境特點(diǎn)2知道家庭住址1能說(shuō)出家庭內(nèi)部環(huán)境0不知道家庭內(nèi)部環(huán)境及住址4.知道居家離開(kāi)家時(shí)怎么辦 大人/、在家

22、時(shí)，陌 生人敲門怎么辦 陌生人給東西怎 么辦圖片、現(xiàn)場(chǎng)3知道小接受陌生人的東四，不跟 陌生人走，不隨便開(kāi)家門，離開(kāi) 家知道告訴家人，外出時(shí)鎖好門2知道大部分居家安全知識(shí)1知道小部分居家安全知識(shí)0不知道居家安全知識(shí)5.認(rèn)識(shí)公共 設(shè)施常見(jiàn)的公共設(shè) 施有哪些現(xiàn)場(chǎng)（醫(yī)院、車 站、餐館、影劇 院、公廁、郵局）3自己認(rèn)識(shí)公共設(shè)施2提示卜認(rèn)識(shí)公共設(shè)施1提示卜認(rèn)識(shí)部分公共設(shè)施0不認(rèn)識(shí)公共設(shè)施6.參加集體 活動(dòng)你喜歡參加哪 些集體活動(dòng)幼兒園、學(xué)校活 動(dòng)場(chǎng)所；社區(qū)、 家庭娛樂(lè)活動(dòng) 場(chǎng)所3獨(dú)自參加集體活動(dòng)2帶領(lǐng)卜參加集體活動(dòng)1帶領(lǐng)卜參加少數(shù)集體活動(dòng)0不參加集體活動(dòng)7.懂得安全 常識(shí)你知道用火、 水、電安全常識(shí) 嗎你

23、知道怎樣 使用剪刀嗎你 知道怎樣遵守 交通規(guī)則嗎安全教育圖片、 錄像帶3懂得用水、用火、用電、用剪刀、 過(guò)馬路注意事項(xiàng)2在提布卜懂得大部分安全常識(shí)1在提示下懂得用火、水、電安全 常識(shí)0不懂得安全常識(shí)本領(lǐng)域合計(jì)分：注：1.此表由康復(fù)訓(xùn)練人員填寫(xiě)2 .訓(xùn)練對(duì)象的初次必須對(duì)六個(gè)領(lǐng)域 60項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，中期和末期主要針對(duì)初次評(píng)估 結(jié)果確定的重點(diǎn)訓(xùn)練項(xiàng)目領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)估。3 .在進(jìn)行訓(xùn)練評(píng)估時(shí)，訓(xùn)練對(duì)象可使用假肢、矯形器、生活自助器具等輔助器具。4 .評(píng)估時(shí)應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分。訓(xùn)練計(jì)劃經(jīng)6個(gè)月訓(xùn)練后預(yù)期實(shí)現(xiàn)：由運(yùn)動(dòng)能力改善口明顯改善左塊 復(fù) 目 標(biāo)感知能力提圖 認(rèn)知能力提高口明顯提高

24、 口明顯提高提高提高語(yǔ)言交往能力提高明顯提高提高生活自理能力提高明顯提高提高社會(huì)適應(yīng)能力提高口明顯提高提高依據(jù)初次評(píng)估結(jié)果確定重點(diǎn)訓(xùn)練的項(xiàng)目為訓(xùn)練項(xiàng)目1 .運(yùn)動(dòng)能力：口翻身 口坐 口爬 口站 口步行 口上下臺(tái)階口跑 口伸手取物 口捏取 口擰蓋 口系扣子 口穿珠子 口折紙 2.感知能力：注視物體口追視移動(dòng)物體口分辨味道口分辨氣味分辨常見(jiàn)生活環(huán)境聲音觸覺(jué)分辨3 .認(rèn)知能力：口認(rèn)識(shí)物體的存在 口物品配對(duì)口認(rèn)識(shí)物體常見(jiàn)的關(guān)系口認(rèn)識(shí)顏色認(rèn)識(shí)形狀口分辨有無(wú)口認(rèn)識(shí)蔬菜、水果等食品口知道天氣情況知道因果關(guān)系點(diǎn)數(shù)口認(rèn)識(shí)時(shí)間認(rèn)識(shí)錢幣4 .語(yǔ)百交往能力：知道自己的名字口服從簡(jiǎn)單指令 表達(dá)需求 口說(shuō)簡(jiǎn)單的短句 口語(yǔ)言

25、交流 口書(shū)寫(xiě)基本能力5.生活自理能力：口拿著東西吃 口用餐具吃 口用餐具喝口小便自理脫衣物口穿衣物口穿鞋襪口刷幺口大便自理F洗臉口洗手口洗腳口蓋被子口疊被子口認(rèn)識(shí)家居環(huán)境6.社會(huì)適應(yīng)能力：口知道自己口認(rèn)識(shí)熟悉的人 口認(rèn)識(shí)家庭環(huán)境 口知道居家安全 口認(rèn)識(shí)公共設(shè)施口參加集體活動(dòng)口懂得安全常識(shí)1、智力殘疾兒童系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練（中國(guó)殘聯(lián)編）訓(xùn)練指2、智力殘疾康復(fù)普及讀物、康復(fù)指導(dǎo)叢書(shū)（中國(guó)殘聯(lián)編）導(dǎo)材料3、智力殘疾康復(fù)訓(xùn)練音像制品（中國(guó)殘聯(lián)編）4、省殘聯(lián)認(rèn)定的訓(xùn)練指導(dǎo)材料訓(xùn)練所區(qū)（縣）級(jí)以上機(jī)構(gòu)口社區(qū)康復(fù)站（點(diǎn)）康復(fù)訓(xùn)練人員簽名家長(zhǎng)簽名制定計(jì)劃日期（年/月/日）注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)文字描述或“口”中劃，訓(xùn)練記錄記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:記錄日期年 月日康復(fù)訓(xùn)練人員簽名:注：此表由康復(fù)訓(xùn)練人員每1個(gè)月將訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題及解決辦法等情況評(píng)估與總結(jié)中期評(píng)估與總結(jié)評(píng)分：初次分?jǐn)?shù)