病程記錄(原發(fā)性高血壓3級(jí))

1、:明飛住院號(hào)：201234732012-12-07 18: 00首次病程記錄患者明飛，女，58歲，已婚，青族，務(wù)農(nóng)，納雍籍，家住納雍縣曙光鄉(xiāng)河溪村。 因“頭昏，頭痛6年，加重10天”于2012-12-07 18: 00 入院，病史自述，可靠， 采集并記錄于當(dāng)時(shí)病例特點(diǎn)：1患者，女，58歲，慢性病，病程長。2因“頭昏，頭痛6年，加重5天”入院；6年前患者無明顯誘因出現(xiàn) 頭昏頭痛，起初為頂部，后為枕部及額部，呈脹痛、持續(xù)性疼痛，曾在其它醫(yī)院住院治 療，以“高血壓”治療好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，均按高血壓治療好轉(zhuǎn)，10天來,因氣候寒冷，上述癥狀加重，伴全身酸痛、 乏力；無惡心、嘔吐、心悸、胸悶，無

2、黑朦、 暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，今為診治就診于我院門診，門診以“高血壓、 急性上呼吸道感染”等收入我科?；颊呋疾∫詠砩裰乔宄?，精神、飲食及睡眠尚可，二 便如常，體重?zé)o明顯改變。3 體查:T36.6 C, P151 次/分,R20 次/分,BP180/100mmhg。營養(yǎng)中等, 神志清楚，對(duì)答切題；全身皮膚無黃染、瘀斑、瘀點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未捫及中月中大。 雙瞳孔無特殊；面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音，雙 肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性羅音，心率 151次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，輕 壓痛；余查體無特殊，四肢肌力可。4輔查：暫缺診斷及依據(jù)：1原發(fā)性高血壓

3、3級(jí)（高危組）：頭昏、頭痛6年，伴頭脹、眼脹； 高血壓病史；無惡心、嘔吐、心悸、胸悶；入院測 Bp180/100mmHg;2急性上呼吸道感染：10天來，因氣候寒冷，上述癥狀加重，伴全 身酸痛、乏力；3慢性胃炎：間斷上腹不適8年，發(fā)作時(shí)，伴反酸、曖氣、食欲減退 等不適，胃炎不適5年。鑒別診斷：1原發(fā)性醛固酮增多癥：主要表現(xiàn)為高血壓低血鉀，伴周期性肌無力，麻痹，與本病不合，暫不考慮；2消化性潰瘍：慢性病程，腹痛發(fā)作與緩解期交替出現(xiàn)，節(jié)律性疼痛， 與本病不合，暫不考慮該診斷。診療計(jì)劃：1下2級(jí)病重！，向患者及家屬交待病情，并簽字；2予活血化瘀，擴(kuò)血管，降壓、護(hù)胃、吸氧等對(duì)癥治療；3密切監(jiān)測生命征；4

4、積極完善相關(guān)輔查，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。何林2012-12-08, 09: 00上級(jí)醫(yī)師查房記錄一病史特點(diǎn)：1患者，女，58歲，慢性病，病程長。2因“頭昏，頭痛6年，加重5天”入院；6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏頭痛， 起初為頂部，后為枕部及額部，呈脹痛、持續(xù)性疼痛，曾在其它醫(yī)院住院治療，以“高 血壓”治療好轉(zhuǎn)，以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，均按高血壓治療好轉(zhuǎn)，10天來，因氣候寒冷，上述癥狀加重，伴全身酸痛、乏力；無惡心、嘔吐、心悸、胸悶，無黑朦、暈厥及 心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，今為診治就診于我院門診，門診以“高血壓、急性上 呼吸道感染”等收入我科?；颊呋疾∫詠砩裰乔宄?，精神、飲食及睡眠尚可，二便如常，

5、 體重?zé)o明顯改變。3體查：T36.6 C, P151次/分，R20次/分，BP180/100mmhg。營養(yǎng)中等，神志清楚， 對(duì)答切題；全身皮膚無黃染、瘀斑、瘀點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未捫及中月中大。雙瞳孔無特 殊；面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音粗， 雙肺未聞及干濕性羅音，心率 151次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，輕壓痛；余查體 無特殊，四肢肌力可。4輔查：心電圖示：心室率151次/分，心房顫動(dòng)，STT段改變，B超，血生化，三 大常規(guī)，未示異常；二診斷及依據(jù)：1原發(fā)性高血壓3級(jí)（高危組）：頭昏、頭痛6年，伴頭脹、眼脹；高 血壓病史；無惡心、嘔吐、心悸、胸悶；入

6、院測 Bp180/100mmHg;2急性上呼吸道感染：10天來，因氣候寒冷，上述癥狀加重，伴全 身酸痛、乏力；3慢性胃炎：間斷上腹不適8年，發(fā)作時(shí)，伴反酸、曖氣、食欲減退 等不適，胃炎不適5年。三 鑒別診斷：1原發(fā)性醛固酮增多癥：主要表現(xiàn)為高血壓低血鉀，伴周期性肌無力， 麻痹，與本病不合，暫不考慮。2消化性潰瘍：慢性病程，腹痛發(fā)作與緩解期交替出現(xiàn)，節(jié)律性疼痛， 與本病不合，暫不考慮該診斷。四處理：1繼續(xù)予活血化瘀，擴(kuò)血管，降壓、護(hù)胃、吸氧等對(duì)癥治療；2積極完善相關(guān)檢查。何林2012-12-09, 09: 00今日查房，患者訴頭昏頭痛較前好轉(zhuǎn)，伴頭脹、眼脹，全身酸痛、乏力明顯好轉(zhuǎn)； 無惡心、嘔吐

7、、心悸、胸悶，無黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，精神、 飲食、睡眠可，二便無特殊；查體：測 BP150/90mmhg面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅， 扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音減輕，雙肺未聞及明顯干濕性羅音， 腹軟，上腹輕壓痛，余查體較前無特殊，治療同前，繼觀病情變化。何林2012-12-10, 09: 00今日查房，患者訴頭昏頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，查體：一般情況可，測Bp150/85mmhg, 面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，心肺腹（-）；余查體無異常，治療同前。何林2012-12-13, 09: 00今日查房，患者訴頭昏頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，無惡心、嘔吐、心悸、胸悶，無

8、黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，精神、飲食、睡眠可，二便無特殊；查體：測 BP140/85mmhg面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音， 雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹軟，上腹劍下壓痛，余查體無特殊，治 療同前不變。何林2012-12-16, 09: 00今日查房，患者訴頭昏頭痛較前明顯好轉(zhuǎn)，上腹不適稍緩解，時(shí)感心悸、胸悶，無 惡心、嘔吐、無黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，精神、飲食、睡眠可， 二便無特殊；查體：測BP140/90mmhg面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸 廓對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹

9、軟，上腹劍下壓 痛較前減輕，余查體無特殊，治療同前不變。何林2012-12-19, 09: 00今日查房，患者訴頭昏頭痛明顯好轉(zhuǎn)，上腹不適明顯緩解，時(shí)感心悸、胸悶，無惡 心、嘔吐、無黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，精神、飲食、睡眠可，二 便無特殊；查體：測BP145/90mmhg面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓 對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹軟，上腹劍下壓痛 明顯減輕，余查體無特殊，治療同前不變。何林2012-12-22, 09: 00今日查房，患者訴無明顯頭昏頭痛，上腹不適明顯緩解，時(shí)感心悸、胸悶，無惡心、 嘔吐、無黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無

10、失語及肢體麻木，精神、飲食、睡眠可，二便無 特殊；查體：生命征平穩(wěn)，面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺 叩清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹軟，上腹劍下輕壓痛，余查體 無特殊，治療同前不變。何林2012-12-26, 11: 00今日查房，患者訴無明顯頭昏頭痛，未感上腹不適，時(shí)感心悸、胸悶，無惡心、嘔 吐、無黑朦、暈厥及心前區(qū)不適，無失語及肢體麻木，精神、飲食、睡眠可，二便無特 殊；查體：生命征平穩(wěn)，面色、口唇無發(fā)綱，咽不紅，扁桃體不大，胸廓對(duì)稱，雙肺叩 清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及明顯干濕性羅音，腹軟，無壓痛，余查體無特殊，今 予復(fù)查心電圖示：HR93次/分、心房顫動(dòng)、STT段改變，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生后立即予 5% 葡萄糖10ml+蘭0.4mg緩慢靜推，余治療同前不變，繼續(xù)觀察療效。何林20