居民健康檔案管理實施方案范例

1、居民健康檔案管理實施方案范例一、背景二、目標指標1、統(tǒng)一居民健康檔案的格式，健康檔案主要信息包括：居民基本信息、主要健康問題及衛(wèi)生服務記錄等; 為重點人群建立健康檔案，60歲以上老人2010年城市A 85% 農(nóng)村A 55% 2011年城市A 90% 農(nóng)村A 60% 2011年其他人群建檔率A 40%1、建立組織我區(qū)居民健康檔案管理工作由區(qū)政府牽頭、區(qū)衛(wèi)生局組織、區(qū)疾控中心具體實施。并層層成立組織機構，完善居民健康檔案管理網(wǎng)絡。(1) 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要負責為轄區(qū)居民建立家庭健康檔案、居民健康檔案、60 歲以上老人健康檔案，具體建立檔案及隨訪工作由各社區(qū)衛(wèi)生服務站 ( 村衛(wèi)生室 ) 承擔，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所須動

2、態(tài)掌握各村具體統(tǒng)計數(shù)字及隨訪情況，同時對檔案管理工作進行質控。(3) 檔案管理：60 歲以上老人檔案、婦幼檔案可單獨存放，也可與普通居民健康檔案一起同家庭健康檔案整合，實現(xiàn)一戶一檔管理，檔案按村組順序編號存放。死亡、失訪檔案單獨存放。逐步實現(xiàn)健康檔案的計算機動態(tài)管理，管理率達80%。(5) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢防醫(yī)生按社區(qū)健康檔案季度報表、慢病管理季度報表格式要求，匯總各村的建檔、隨訪更新情況，次季度首月5 日前上報匯總結果到區(qū)疾控中心。3、建立特困殘疾人、低保家庭、五保戶等的登記，具體人員、戶按居民健康檔案、家庭健康檔案同樣建檔。檔案單獨存放。每年上門隨訪檢查2 次以上。四、進度安排1、 1-2 月份，全

3、面啟動居民健康檔案的管理工作，制定工作計劃，召開村醫(yī)會議，安排布署各項工作。2、日常對居民開展健康管理，對未建立檔案的群眾建立健康檔案，對于死亡的或失訪的居民進行分類，單獨放置。并做好動態(tài)管理，數(shù)據(jù)的更新，完成每季度的報表。3、 7 月份，完成半年工作小結。區(qū)衛(wèi)生局每季度對項目工作實施情況進行一次考核，對項目各項指標進行評價。考核嚴格按照楚州區(qū)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務項目工作考核細則進行?？己私Y果直接與經(jīng)費掛鉤。六、經(jīng)費兌現(xiàn)參照楚州區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核實施方案，兌現(xiàn)發(fā)放工作經(jīng)費。居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構為居民提供服務過程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相

4、關因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的體現(xiàn)形式，為做好居民健康檔案的建立工作，特制定本實施方案。一、目標（一 ）總目標逐步建立統(tǒng)一、科學的健康檔案管理信息網(wǎng)絡和規(guī)范的檔案管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。（二 ）年度目標居民健康檔案建檔率達到85%以上，并逐步實施電子檔案管理;健康檔案合格率達到90%以上; 健康檔案使用率達到95%以上; 健康檔案真實率達到98%以上。二、范圍和內容在全轄區(qū)范圍開始實施，主要內容如下：(一 )依照 2011 年版居民健康檔案管理服務規(guī)范嚴格按照衛(wèi)生部關于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導意見、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中居民健

5、康檔案管理服務規(guī)范和省、市、縣建立城鄉(xiāng)居民健康檔案實施方案的要求，統(tǒng)一規(guī)范服務對象、居民健康檔案內容、建檔方式、服務流程、檔案保管 和使用等。(二 )檔案管理適宜技術培訓1、培訓對象：各村衛(wèi)生室人員和公共衛(wèi)生專職人員培訓率分別達到70%、 90%以上，以提高技術水平。3、居民健康檔案內容內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。(1) 個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等基本健康信息。(3) 重點人群管理記錄包括0-3 歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。(4) 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的

6、其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。4、檔案建立方式(1) 轄區(qū)居民接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。5、居民健康檔案的使用(2) 已建檔居民到我衛(wèi)生院，在調取其檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內容。(3) 入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容，農(nóng)村到衛(wèi)生院及 時錄入檔案。(4) 需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記 錄。(5) 所有的服務記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。6、居民健康檔案建檔要求(1) 真實性：健康檔案是由各種原始

7、資料組成，要真實地反映居民的健康狀況，如實記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復狀況等詳盡資料。(3) 完整性: 居民健康檔案記錄的內容必須完整，應該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分。(4) 連續(xù)性: 完整、科學的居民健康檔案反映了衛(wèi)生院、家庭和個人衛(wèi)生服務和健康狀況，要不斷更新和充實健康、疾病狀況信息，保持健康檔案的連續(xù)性。(5) 可用性 : 基本公共衛(wèi)生服務是以門診為重點的醫(yī)療衛(wèi)生服務， 健康檔案使用頻率較高，健康檔案應在公共衛(wèi)生服務、復診、轉診等醫(yī)療衛(wèi)生服務中具有使用和參考價值7、健康檔案管理(1) 制定居民健康檔案管理制度，并嚴格執(zhí)行。(2) 保證健康檔案完整、安全。(3) 健康檔案應及時更新

8、，保持資料的連續(xù)性。(4) 檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中 要注意保護服務對象的個人隱私。(5) 遵照國家有關專項技術規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范，基礎內容無缺失。6） ） 居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責任。三、制定年度考核內容和方案。1、督導考核主要內容：建檔數(shù)量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程度等。2、主要評價指標1）建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)X 100%2）檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)x 100%7） 檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽

9、查檔案總份數(shù)x 100%侑動態(tài)記錄的檔案是指一年內健康檔案記錄有符合各類服務規(guī)范要求的有關醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄）8） 檔案真實率=抽查檔案中內容真實的檔案份數(shù)/ 抽查檔案總份數(shù)x 100%慎實可以通過電話詢問、邏輯判斷等）9） 檔案管理情況。一、項目目標（一 ）總目標根據(jù)全縣要求，中心基本建立統(tǒng)一、科學、規(guī)范的居民健康檔案管理制度，逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化。以健康檔案為載體，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務并建立居民電子健康檔案。（二 ）年度目標2013 年紙質檔案及電子檔案分別達到100%。二、項目范圍和內容（一 ）范圍：轄區(qū)所屬社區(qū)及行政村。（二 ）內容：1、制定居民健

10、康檔案管理規(guī)范嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的居民健康檔案管理規(guī)范，結合我縣相關文件規(guī)定。統(tǒng)一規(guī)范服務對象、居民健康檔案內容、建檔方式、服務流程、檔案保管和使用等。新建立的居民健康檔案必須符合衛(wèi)生部制定的居民健康檔案管理規(guī)范要求和省衛(wèi)生廳頒布的規(guī)定。應在 1 年內逐步更新，使其達到新的要求和規(guī)定。2、健康檔案管理適宜技術培訓(1) 培訓對象：社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員、社區(qū)服務站醫(yī)生及鄉(xiāng)村醫(yī)生。以提高技術水平，向城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質的建立健康 檔案服務。(2) 培訓內容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術，建立健康檔案必須的醫(yī)學知識和技能，檔案管理信息化技術等。主要教學資料有：中華人民共和國檔案法，衛(wèi)生

11、部居民健康檔案管理規(guī)范、病歷管理規(guī)范，國家和省、市、縣衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各種規(guī)定、計算機基礎知識等。3、建立居民健康檔案(1) 居民健康檔案內容居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和家族史、既往史等 基本健康信息。健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健 康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。重點人群管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的03 歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類重點人群的隨訪和管理記錄。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉診記錄、會診記錄等。

12、(2) 居民健康檔案的建立方式社區(qū)衛(wèi)生服務中心( 站 ) 、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構負責向轄區(qū)內居民提供建立健康檔案服務。轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。通過入戶服務( 調查) 、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構責任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內重點人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄;03歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健醫(yī)務人員在新生兒訪視時建立孕產(chǎn)婦保健服務專項檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健醫(yī)護人員在早孕診斷確認后建立。在醫(yī)療衛(wèi)生服

13、務提供過程中建立的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。(3) 居民健康檔案的使用已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構復診時，在調取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復診情況，及時填寫、更新和補充相應記錄內容。入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。需要轉診、會診的服務對象，由接診醫(yī)生填寫轉診、會診記錄。所有的服務記錄由責任醫(yī)生統(tǒng)一匯總、及時歸檔。(4) 健康檔案管理中心建立居民健康檔案服務專( 兼 ) 職管理人員，接受過本項目組織的培訓，并成績合格。應制定本單位居民健康檔案管理制度，并嚴格執(zhí)行。健康檔案管理要具有必需的檔案庫房，配備檔案裝

14、具，按照防盜、防光、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（ 兼 ） 職人員負責健康案管理工作，保證健康檔案完整、安全。使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應及時更新，保持資料的連續(xù)性。健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私。居民健康檔案統(tǒng)一編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)和街道為范圍，村（ 居 ） 委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼。遵照國家有關專項技術規(guī)范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規(guī)范，基礎內容無缺失

15、。健康檔案管理和服務人員在使用、管理、考核等工作中有權使用健康檔案，其它機構或個人需要使用健康檔案時，必須向中心提出書面申請，經(jīng)批準并經(jīng)本人或其監(jiān)護人同意后，方可使用。居民健康檔案為社會公共信息資源，應長期保存，不得流失、損毀，違者依法追究責任。4、逐步實現(xiàn)居民健康檔案管理信息化管理（1） 主要任務：健康檔案實行信息網(wǎng)絡化管理，提高居民健康檔案信息管理水平和質量。三、項目組織與管理1、中心負責項目實施的領導與管理，負責制定實施方案。2、分管負責人負責項目實施，包括制定實施計劃、開展人員培訓、技術指導、績效考核、信息管理等。3、中心、服務站、村衛(wèi)生室負責為其直接服務人口建立居民健康檔案，中心負責轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室建檔工作的指導與管理。四、項目實施監(jiān)督與考核（二 ）督導考核主要內容：項目實施計劃制定、組織管理、人員培訓、經(jīng)費到位和使用、建檔數(shù)量和質量、檔案更新與管理、服務效果、居民滿意程