鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)專職或兼職結(jié)核病防治醫(yī)生主要職責(zé)

1、社區(qū)結(jié)核病工作規(guī)范（試行）社區(qū)結(jié)核病防治應(yīng)以健康為目的，需求為導(dǎo)向，全面開展社區(qū)結(jié)核病防治工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)及時進行功能定位、調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)和運行機制，從結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)、疫情報告、轉(zhuǎn)診追蹤、督導(dǎo)管理、疫點處理和健康促進等六個方面開展結(jié)核病防治工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須有專職的醫(yī)生負責(zé)結(jié)核病防治工作，按照規(guī)范要求開展各項工作。 一 結(jié)核病報告社區(qū)醫(yī)生對發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病病人和疑似病人要按照傳染病防治工作所規(guī)定的時限和程序進行登記和報告。乙類傳染病城鎮(zhèn)于12小時以內(nèi)上報傳染病報告卡。二 病人發(fā)現(xiàn)第一節(jié) 肺結(jié)核病人的篩選發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽肺結(jié)核病人是控制結(jié)核病疫情的最有效措施。在保證病人獲得較高治愈率的前提

2、下，要加大病人發(fā)現(xiàn)的力度。社區(qū)醫(yī)生在診療過程中，發(fā)現(xiàn)咳嗽、咳痰三周以上的可疑肺結(jié)核病患者應(yīng)給予痰涂片結(jié)核菌檢查或/及胸部X線檢查，對15歲以下兒童可輔以結(jié)核菌素試驗。同時做好疑似肺結(jié)核病人登記，發(fā)現(xiàn)肺部陰影應(yīng)記錄檢查結(jié)果。篩查和發(fā)現(xiàn)的對象 (一)篩查對象 咳嗽、咳痰3周或有咯血或血痰者為肺結(jié)核可疑癥狀者，是肺結(jié)核病人的篩查對象。 (二)發(fā)現(xiàn)對象 1. 痰涂片陽性肺結(jié)核病人，是病人發(fā)現(xiàn)的主要對象。 2. 痰涂片陰性的活動性肺結(jié)核病人。 接診程序 (一) 問診 對因癥就診者、推薦或轉(zhuǎn)診來的初診病人進行詳細詢問，了解就診的原因，結(jié)核病癥狀、持續(xù)時間及病史。對推薦或轉(zhuǎn)診來的病人要保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。

3、 (二) 填寫“初診病人登記本” 凡就診的病人都要在“初診病人登記本”上登記。 (三) 拍攝胸片 1. 所有可疑肺結(jié)核癥狀者均填寫攝片通知單拍攝胸片。不符合肺結(jié)核可疑癥狀者，有條件的單位可給予X線胸透，胸透異常者再拍片檢查；無X線胸透條件的單位，經(jīng)解釋后告之到其他醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查，無需進行痰涂片檢查和X線胸部攝片。 (四) 痰涂片顯微鏡檢查 1) 查痰對象：胸片檢查有異常陰影(可疑活動性結(jié)核)者都要送痰作涂片顯微鏡檢查。 2) 送痰要求：胸片有異常陰影者當(dāng)日在門診留一份“即時痰”標(biāo)本，同時發(fā)給病人二個標(biāo)記病人姓名的痰標(biāo)本盒，囑病人次日帶“夜間痰”和“清晨痰”進行檢查。醫(yī)生在防癆宣傳時，發(fā)現(xiàn)的

4、可疑肺結(jié)核癥狀者，應(yīng)要求其到結(jié)防機構(gòu)就診前留夜間痰和清晨痰各一份帶到結(jié)防機構(gòu)， 并于檢查當(dāng)時留一份“即時痰”。 3) 痰標(biāo)本要求 醫(yī)生或痰檢人員應(yīng)告訴初診病人留取合格的痰標(biāo)本的方法，保證其提供的痰標(biāo)本是從肺深部咳出的粘性或膿性的痰。 即時痰：就診當(dāng)時咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第2口、第3口痰液。 夜間痰：送檢前一日晚睡前咳出的痰液。 (五) 結(jié)核菌素(PPD)試驗：兒童胸片檢查異常、涂陽病人密切接觸者或需與其它疾病鑒別診斷的病人，需做結(jié)核菌素試驗。 (六) 肺結(jié)核病診斷要點 1. 涂陽肺結(jié)核病人：凡符合以下三項之一者為涂陽病人。 1) 初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。 2)

5、1次涂片陽性加1次培養(yǎng)陽性。 3) 雖一次涂片陽性，但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認，胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變陰影。 2. 涂陰肺結(jié)核病人： 1) 初診肺結(jié)核病人，直接痰涂片鏡檢3次痰菌陰性。2) X線胸片顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。 3) 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸悶氣短、低燒等癥狀。 4) 5個單位結(jié)核菌素(PPD)試驗陽性。 5) 肺部病理標(biāo)本(手術(shù)、纖維支氣管鏡檢、肺穿刺等)經(jīng)病理診斷為肺結(jié)核性病變。 注：診斷涂陰肺結(jié)核以12為主要指征，35為參考指征。（七）結(jié)核病分型(1999年國家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分型) 原發(fā)性肺結(jié)核(簡寫為) 血行播散性肺結(jié)核(簡寫為) 繼發(fā)性肺結(jié)核(簡寫

6、為) 結(jié)核性胸膜炎(簡寫為) 其它肺外結(jié)核(簡寫為)第二節(jié) 高發(fā)人群和重點人群的監(jiān)測社區(qū)醫(yī)生應(yīng)配合疾病預(yù)防控制機構(gòu)對社區(qū)內(nèi)學(xué)生、暫住人口等重點人群定期進行主動監(jiān)測工作，對密切接觸肺結(jié)核病人的家庭成員、同學(xué)、同事、鄰居等接觸者進行結(jié)核病檢查。并做好資料的登記、統(tǒng)計和匯總。1) 對傳染性肺結(jié)核病人的密切接觸者必須做免費的PPD篩查，并做好資料的登記、統(tǒng)計和匯總。2）高發(fā)人群： (1)移民、進入城市謀業(yè)的流動人口、來自結(jié)核病高發(fā)地區(qū)和國家的外籍求職者。 (2)兒童及青少年中結(jié)素反應(yīng)強陽性者。 (3)結(jié)核病暴發(fā)流行的集體或人群。 (4)結(jié)核病高危人群：涂陽病人密切接觸者、糖尿病、免疫抑制劑治療、矽肺、

7、HIV/AIDS患者等。 3) 重點行業(yè)健檢對象： (1)托幼機構(gòu)職工及中小學(xué)教職工； (2)入伍新兵、大學(xué)新生、企事業(yè)招工對象，及由農(nóng)村、邊遠少數(shù)民族地區(qū)進入城市工作或?qū)W習(xí)者； (3)與社會人群接觸多、易受傳染的衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職工； (4)職業(yè)性接觸有害物質(zhì)的廠礦、企業(yè)職工(如粉塵作業(yè)、接觸有害氣體等)； (5)醫(yī)療機構(gòu)員工。三 病人轉(zhuǎn)診和追蹤社區(qū)醫(yī)生在開展監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結(jié)核病例填寫轉(zhuǎn)診單，及時將病人轉(zhuǎn)區(qū)（市）結(jié)核病診療機構(gòu)進一步檢查、診斷，并作跟蹤隨訪，直至病人落實轉(zhuǎn)診。社區(qū)（鄉(xiāng)、村）醫(yī)生應(yīng)按照區(qū)（市）疾病預(yù)防控制機構(gòu)的要求，對綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診未到位的肺結(jié)核病人或疑似病人，通過電話

8、追蹤、上門追蹤等方式進行病人追蹤，確保肺結(jié)核病人和疑似病人能夠及時到結(jié)核病診療機構(gòu)就診。同時在鄉(xiāng)村醫(yī)生工作手冊上填寫好病人追蹤工作記錄。（一）轉(zhuǎn)診1、建立門診登記本、放射科登記本、實驗室登記本并認真做好相應(yīng)記錄以備核查。2、發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病例或疑似病例，在報告的同時，填寫肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單一式三份，一份由病人攜帶，一份備案，一份寄達結(jié)核病防治機構(gòu)，并將病人轉(zhuǎn)送至結(jié)核病防治機構(gòu)。（二）病人追蹤各區(qū)疾病預(yù)防控制中心每天核對結(jié)核病信息專報系統(tǒng)中綜合醫(yī)院登記的傳染病報告卡和初診病人信息，確定病人是否到結(jié)核病防治機構(gòu)就診；對未就診者予以登記，直接或與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系進行病人追蹤。1、電話追蹤：直接通過電話與病人

9、聯(lián)系，要求其到結(jié)核病防治機構(gòu)就診。2、醫(yī)生上門追蹤：無法用電話聯(lián)系的病人，區(qū)級疾病預(yù)防控制機構(gòu)用電話通知社區(qū)醫(yī)生，再由社區(qū)醫(yī)生上門與病人進行聯(lián)系，督促病人到結(jié)核病防治機構(gòu)就診。四 病人督導(dǎo)管理第一節(jié) 治療管理的原則 (一) 以涂陽病人為管理的主要對象。 (二) 對所有涂陽肺結(jié)核病人和初治涂陰肺結(jié)核病人強化期實行在醫(yī)護人員面視下服藥為主的全程督導(dǎo)化療。 (三) 區(qū)級結(jié)防人員和社區(qū)醫(yī)生分級負責(zé)。第二節(jié) 管理的內(nèi)容 (一) 督導(dǎo)病人服用每劑抗結(jié)核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。 (二) 掌握病人用藥后有無毒副反應(yīng)，如有應(yīng)及時采取措施，最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。 (三) 督促病人定期復(fù)查，掌

10、握其痰菌變化情況，并做好記錄。 (四) 采取多種形式，對病人及其家屬進行結(jié)核病防治知識的健康教育，提高病人的治療依從性及家屬的責(zé)任心。爭取痰菌盡早轉(zhuǎn)陰，減少傳播。 (五) 保證充足的藥品儲備與供應(yīng)。第三節(jié) 督導(dǎo)化療的主要內(nèi)容社區(qū)設(shè)專職防癆醫(yī)生，負責(zé)對病人的治療管理。社區(qū)醫(yī)生接到區(qū)疾控中心的治療管理通知后，應(yīng)立即對病人進行訪視，并落實治療管理。在社區(qū)醫(yī)生實施督導(dǎo)化療有困難的個別情況下，應(yīng)選擇具備一定文化水平的志愿者(如干部、小學(xué)教師、學(xué)生等)或家庭成員進行培訓(xùn)，以代替社區(qū)醫(yī)生實施督導(dǎo)化療。社區(qū)醫(yī)生首先對病人進行化療前宣傳教育，向病人及家庭成員詳細說明結(jié)核病治療期間的各項要求，使病人能夠主動配合治

11、療。 1) 宣教人員：由門診醫(yī)生負責(zé)。 2) 宣教內(nèi)容： (1) 結(jié)核病是呼吸道傳染病，治療頭2個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播。 (2) 結(jié)核病是可以治愈的，要樹立堅定信心，充分與醫(yī)生配合。 (3) 堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵。 (4) 服藥后可能出現(xiàn)副反應(yīng)。如一旦出現(xiàn)副反應(yīng)，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。 (5) 原則上治療滿2個月、5個月、6個月 (復(fù)治病人8個月) 按期送痰到結(jié)防機構(gòu)檢查。 每次隨訪查痰時， 請留好夜間痰和清晨痰帶至結(jié)防機構(gòu)檢查。 3) 宣傳方式 首先采用口頭方式將以上宣傳內(nèi)容向病人宣傳，醫(yī)生口頭宣傳結(jié)束后，再囑病人重述一

12、遍，確認病人是否記住、弄清楚。4) 宣教要求 (1) 每個病人宣教時限不少于10分鐘。 (2) 宣傳內(nèi)容為以上列舉的內(nèi)容，語言簡明扼要，以便病人能夠記住。 社區(qū)防癆醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的家庭督導(dǎo)員或志愿者，對非住院的涂陽病人全療程以及涂陰病人強化期隔日進行一次督導(dǎo)。督導(dǎo)化療主要內(nèi)容有：1. 確定病人督導(dǎo)用藥地點和時間。如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。 2、督促病人服藥，做到送藥到手、看服到口、逢雙日服藥。病人誤期未服，請在24小時內(nèi)補上并及時報告區(qū)級主管醫(yī)師。 3.觀察病人有無毒副反應(yīng)，如有反應(yīng)請督促病人找醫(yī)生處理。 4

13、.在病人服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、8個月 (復(fù)治8月和10個月) 時，具體時間詳見治療記錄卡，督促病人帶夜間痰和清晨痰到結(jié)防機構(gòu)復(fù)查。 5. 做好病人每次服藥記錄。 督導(dǎo)員按培訓(xùn)內(nèi)容對病人進行督導(dǎo)，同時 填寫“肺結(jié)核病人治療記錄卡” ，由督導(dǎo)員保存并填寫治療記錄。病人取藥時攜帶治療記錄卡。治療結(jié)束時，社區(qū)醫(yī)生收集治療記錄卡后交給區(qū)疾病預(yù)防控制機構(gòu)統(tǒng)一保存。每次督導(dǎo)應(yīng)在鄉(xiāng)村醫(yī)生工作手冊上填寫好病人督導(dǎo)工作記錄。治療記錄卡填寫說明：每次領(lǐng)取藥品后，由村醫(yī)在確定治療日期的格內(nèi)劃“×”，如2月5日領(lǐng)取藥品。如方案規(guī)定為隔日服藥，領(lǐng)取了2個月的藥品，則在第1月序的6日起，逢雙日劃

14、“×”，直至第3月序的第4日。 每次服藥后在×的外面加圈，即。若2月18日未服藥，而在2月19日補服了一次，則應(yīng)在19日的空格內(nèi)只劃上，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：16日、18日為×、19日為、20日為，一目了然，提示18日病人漏服藥1次，19日彌補上，20日起照常服藥。 督導(dǎo)員必須經(jīng)過培訓(xùn)后，才能對病人進行督導(dǎo)管理。社區(qū)醫(yī)生在常規(guī)的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)中統(tǒng)一進行培訓(xùn)。家庭督導(dǎo)員和志愿者由社區(qū)醫(yī)生負責(zé)培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容必須簡明扼要，交待清楚即可，切不可復(fù)雜化。統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容為： 經(jīng)檢查確診病人是一個傳染性肺結(jié)核病人，現(xiàn)確定你為病人服藥的監(jiān)督員，請你按規(guī)定的化療方案監(jiān)督

15、病人進行規(guī)律治療，完成6個月或8個月的療程。你的責(zé)任是： 認清病人所用藥物的名稱、每次服用藥量和服用方法。 督促病人服藥，做到送藥到手、看服到口、逢雙日服藥。病人誤期未服，請在24小時內(nèi)補上。 觀察病人有無毒副反應(yīng)，如有反應(yīng)請督促病人找醫(yī)生處理。 在病人服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月 (復(fù)治8個月) 時，具體時間詳見治療記錄卡，督促病人帶夜間痰和清晨痰到結(jié)防機構(gòu)復(fù)查。 做好病人每次服藥記錄。 核心內(nèi)容：送藥到手，看服到口，記錄再走 第四節(jié) 管理化療的主要內(nèi)容初治涂陰病人繼續(xù)期實行管理化療，社區(qū)醫(yī)生的主要工作內(nèi)容： 1. 培訓(xùn)病人和家庭成員，要求達到能識別抗結(jié)核藥物，了解常用劑量

16、和用藥方法，以及可能發(fā)生的副反應(yīng)，并督促病人規(guī)則用藥。 2. 全程管理也應(yīng)使用“治療記錄卡“，由病人及家庭成員填記。 3. 家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，社區(qū)醫(yī)生接到新的治療病人報告后應(yīng)立即家訪，化療開始后至少每月家訪1次。內(nèi)容包括健教，核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促按期門診取藥和復(fù)查。 4. 督促病人做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標(biāo)本進行復(fù)查。 五 結(jié)核病疫點處理社區(qū)發(fā)現(xiàn)或接到結(jié)核病暴發(fā)報告，應(yīng)立即派人赴疫點，協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心做好流行病學(xué)個案調(diào)查和疫點處理，承擔(dān)落實處理后的疫點、疫區(qū)內(nèi)防病措施。內(nèi)容包括病人治療管理、流行病學(xué)個案調(diào)查，疫點終末消毒，密切

17、接觸者醫(yī)學(xué)觀察，預(yù)防性服藥，宣傳教育等防病措施落實。在控制期內(nèi)，每天用電話向區(qū)疾病預(yù)防控制中心報告疫情發(fā)展、控制措施落實情況。（一）傳染源的治療爆發(fā)疫情的傳染源原則上以住院治療為好，能達到隔離傳染源的目的，有利于調(diào)查研究的進行，同時減少傳染源與接觸者之間的疑慮，減輕心理負擔(dān)。（二）對感染者的化學(xué)預(yù)防化學(xué)預(yù)防采用內(nèi)服INH78mg/Kg，一日總量不超過300mg，服藥612個月。研究證明不僅在服用INH的6個月中發(fā)病率低，停藥以后的數(shù)年仍有一定的保護作用。所以當(dāng)明確有新近感染時一定要進行化學(xué)預(yù)防。（三）化學(xué)預(yù)防的對象1.結(jié)核菌素反應(yīng)強陽性者2.結(jié)核菌素試驗反應(yīng)陽轉(zhuǎn)者（隔離傳染源2月后）六 健康促

18、進結(jié)核病的健康教育是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會和教育活動。達到促使人們了解結(jié)核病防治知識，增強自我保健的能力；促使人們自覺采納適合于結(jié)核病控制的行為和生活方式，增強個人和全社會參與結(jié)核病控制，提高全民整體健康水平的目的。因此，開展健康教育要由專人負責(zé)，并適當(dāng)進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)， 使其具備開展健教業(yè)務(wù)的能力；要制定好健康教育計劃，有計劃地開展工作；各地每年要組織好“3·24世界防治結(jié)核病日”進行突擊宣傳的同時，還要因地制宜，根據(jù)不同目標(biāo)人群，采取不同的方式進行經(jīng)常性廣泛宣傳。 第一節(jié) 健康教育的對象 為便于健康教育的需要，根據(jù)不同人群在結(jié)核病控制中作用與關(guān)系，分為以下教育對象，以便對不

19、同目標(biāo)人群采取不同的教育方法與內(nèi)容，達到預(yù)期的效果。 (一) 一級目標(biāo)人群 1) 傳染性肺結(jié)核病人：指痰涂片陽性的肺結(jié)核病人，是結(jié)核病的主要傳染源，又是治療管理的重點對象。 2) 活動性涂陰肺結(jié)核病人：如不治療，部分病人有可能成為痰涂片陽性的傳染源。 (二) 二級目標(biāo)人群 1. 病人家屬：病人家屬對于病人接受治療和管理可以發(fā)揮積極的作用。同時，他們中的兒童是易受感染的接觸者，他們必須接受如何管理病人服藥、消毒隔離的教育。 2. 醫(yī)務(wù)人員、 行政主管領(lǐng)導(dǎo)干部、教師。(三) 三級目標(biāo)人群 即可以接受傳播媒介教育的七歲以上的全體公眾。 第二節(jié) 健教內(nèi)容與方法 (一)肺結(jié)核病人 1. 內(nèi)容： 1) 正

20、確認識結(jié)核病，改變對結(jié)核病的錯誤認識，樹立能治愈結(jié)核病的信心。 2) 現(xiàn)代結(jié)核病防治基本知識，尤其是化學(xué)療法在結(jié)核病治療中的重要作用及實例。 3) 遵循醫(yī)囑、堅持全程規(guī)律用藥的重要意義和做法。 4) 定期痰結(jié)核菌檢查的意義，如何排痰、送檢合格痰標(biāo)本的要求和時間。 5) 結(jié)核病是如何傳播的，防止和減少呼吸道傳播的方法，不對人咳嗽、大聲說話和打噴嚏，不隨地吐痰。 2. 方法和方式： 1)門診候診健康教育：可采用口頭宣講、黑板報、宣傳圖片、手冊、傳單等方式與媒體進行宣傳。 2) 醫(yī)生臨診健康教育：一般來說，醫(yī)生是受病人信賴的，病人易于接受醫(yī)生的忠告，有利于提高病人的順應(yīng)性?？刹捎媒徽?、發(fā)宣傳單等形式進行宣傳。 3) 病人化療前健