老年人多器官功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展

1、老年人多器官功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展老年人多臟器功能衰竭老年人多臟器功能衰竭臨床特征和防治進(jìn)展臨床特征和防治進(jìn)展MODS有關(guān)概念：有關(guān)概念：u多臟器功能障礙綜合征（Multiple orgen dysfunction syndrome、MODS）是指機(jī)體受到嚴(yán)重病損打擊24h后同時(shí)序貫出現(xiàn)的，與原發(fā)疾病無關(guān)系的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官、系統(tǒng)可逆性功能不全甚至衰竭的臨床綜合征。u器官功能障礙并不直接由致病因素引發(fā)。而是由其引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)逐級放大發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome、SIRS），進(jìn)而發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MOD

2、S）、多臟器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。uSIRS MODS MOF是動(dòng)態(tài)發(fā)展的連續(xù)過程中的不同階段產(chǎn)生產(chǎn)生MODS的原因的原因p組織損傷： 嚴(yán)重創(chuàng)傷，手術(shù)后并發(fā)癥，大面積燒傷等；p感染： 急性壞死性胰腺炎； 腸道或肝膽系統(tǒng)嚴(yán)重感染；肺部感染等。p休克或心肺復(fù)蘇后再灌注；p急慢性腎功能損害產(chǎn)生的并發(fā)癥；p治療失誤： 持續(xù)性濃度吸氧導(dǎo)致的肺損傷，高大劑量縮血管藥物等。老年人多臟器功能衰竭和老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展臨床特征防治新進(jìn)展老年人多臟器功能障礙綜老年人多臟器功能障礙綜合征合征（multiple organ dysfunction syn

3、drome in the elderly, MODSE）是指老年人在器官老化（或）患有多種疾病基礎(chǔ)上，有某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征。老年人多臟器功能衰竭和老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展臨床特征防治新進(jìn)展MODSE流行病學(xué)方面的特點(diǎn)流行病學(xué)方面的特點(diǎn)u老年人是MODS高危高發(fā)人群，發(fā)病率為650/10650/10萬萬；u65歲患病者占66%66%，病死率隨增齡而上升。uMODSE病死率達(dá)75%75%以上，是老年人口主要死亡因素之一。n 累及臟器發(fā)生的比率：累及臟器發(fā)生的比率：l 呼吸衰竭第一位居（呼吸衰竭第一位居（76. 2

4、%） l心力衰竭第二位（心力衰竭第二位（66 . 7%）l 腎衰竭第三位（腎衰竭第三位（61. 9%）l年齡越大，死亡率越高。年齡越大，死亡率越高。MODSE流行病學(xué)方面的特點(diǎn)流行病學(xué)方面的特點(diǎn)年齡（歲）年齡（歲）住院構(gòu)成比住院構(gòu)成比【%（例數(shù)）（例數(shù)）】住院死亡率住院死亡率【%（例數(shù)）（例數(shù)）】4419.0（207）43.5（90）45-5914.9（162）52.5（85）60-7434.0（370）62.6（230）7532.0（384）72.4（252）檢驗(yàn)值P值=50.539P=0.0001老年人多臟器功能衰竭和老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展臨床特征防治新進(jìn)展肝臟血流量隨增

5、齡而肝臟血流量隨增齡而減少減少25歲，每年遞減0.5-1.5%；65歲: 青年人的40-50%；90歲:青年人的30%。老年人多臟器功能衰竭和老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展臨床特征防治新進(jìn)展n肝臟的重量隨增齡而降低年齡組（歲）年齡組（歲）肝臟重量（肝臟重量（g）21-3013003031-4012011141-5011533551-6010791461-70100329老年人多臟器功能衰竭和老年人多臟器功能衰竭和臨床特征防治新進(jìn)展臨床特征防治新進(jìn)展020406080100120心功能肺活量腎小球?yàn)V過率腎血流量最大通氣量 30 40 50 60 70 80 90（歲）（歲）老年人器官功

6、能隨年齡增長而降低老年人多器官功能不全綜合癥（老年人多器官功能不全綜合癥（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，2003）項(xiàng)目項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期心新發(fā)心律失常，心肌酶正常；勞力性氣促，尚無明顯心力衰竭體征；肺毛細(xì)血管嵌壓增高（13-19mmHg，1mmHg=0.133KPa）心搏量減少（射血分?jǐn)?shù)0.45），肺毛細(xì)血管嵌壓增高（20mmHg），有明顯心力衰竭癥狀和體征肺動(dòng)脈血二氧化碳分壓45-49mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度0.90；pH值7.30-7.35或者7.45-7.50；200mmHg氧合指數(shù)300mmHg不需用機(jī)械通氣動(dòng)脈血二氧

7、化碳分壓50mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度0.80；動(dòng)脈pH值7.30；氧合指數(shù)200mmHg；需要機(jī)械通氣腎尿液21-40ml/h，利尿劑沖擊后尿量可增加；肌酐177.0-265.2 mol/L，尿鈉20-40mmol（或上述指標(biāo)在原基礎(chǔ)上惡化超過20%；不需要透析治療尿液20ml/h，利尿劑效果差；肌酐265.2mol/L，尿鈉40mmol/L（或上述指標(biāo)在原基礎(chǔ)上惡化超過20%）需要透析治療外周循環(huán)尿量為20-40ml/h；平均動(dòng)脈壓50-60mmHg或血壓下降20%，但對血管活性藥物反治療應(yīng)好；除外血容量不足尿量20-40ml/h，肢體冷，有紫紺；平均動(dòng)脈壓50mmHg；血壓需多種血管活性藥

8、物維持，對藥物治療反應(yīng)差，除外血容量不足老年人多器官功能不全綜合癥（MODSE）診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行草案，（試行草案，2003）王士雯王士雯 王今達(dá)王今達(dá) 陳可冀陳可冀 王一鏜王一鏜 王新德王新德 牟善初牟善初項(xiàng)目項(xiàng)目器官功能衰竭前期器官功能衰竭前期器官功能衰竭期器官功能衰竭期肝臟總膽紅素35-102mol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高正常值2倍；或酶-膽分離總膽紅素103mol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高超出正常值2倍以上；肝性腦病胃腸明顯腹脹，腸鳴音明顯減弱；膽囊炎（非結(jié)石性）腹部高度脹氣；腸鳴音近于消失，應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔中樞神經(jīng)明顯性反應(yīng)遲鈍；有定向障礙；格拉斯哥昏迷

9、評分（Glasgow）9-12分嚴(yán)重的彌散性神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；對語言呼叫無反應(yīng)；對疼痛刺激無反應(yīng)；Glasgow評分8分凝血功能血小板計(jì)數(shù)（50-99）109/L；纖維蛋白原2-4g/L，凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）延長量少于3s；D-二聚體2倍；無明顯出血象征血小板計(jì)數(shù)50109/L；并進(jìn)行性下降；纖維蛋白原2g/L；PT及TT延長3s；D-二聚體2倍；全身出血明顯其他年齡65歲說明：1.在誘因刺激下數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上器官功能不全或衰竭，診斷為多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期）， 2.如果2個(gè)或2個(gè)以上器官動(dòng)能達(dá)到“器官功能衰竭前期”標(biāo)準(zhǔn)，其他器官功能正常，診斷為“多器官功

10、能不全（衰竭前期）”， 3.如果2個(gè)或2個(gè)以上器官動(dòng)能達(dá)到“器官功能衰竭期”標(biāo)準(zhǔn)，其他其器官功能正常，或處于“器官功能衰竭前期”，診斷為“ 多器官功能（衰竭期）”， 4.以上診斷標(biāo)準(zhǔn)中每項(xiàng)中 異常值超過2條以上方可診斷，MODS的治療的治療治療的原則治療的原則u去除病因：l嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量輸血（3L）急性藥物和毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。u阻斷病理惡性循環(huán)；u保護(hù)器官功能，避免損害其他器官。MODS的治療的治療早期積極抗休克治療早期積極抗休克治療l因?yàn)轭A(yù)后與休克的時(shí)間長短相關(guān)，及時(shí)糾正休克是與MODS的預(yù)后密切關(guān)系；l早期積極擴(kuò)容

11、對抗休克治療是至關(guān)重要的，如有條件者可放置中心靜脈壓或肺契壓監(jiān)測，指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度；l在保證容量基礎(chǔ)上，如仍不能糾正低血壓，可適當(dāng)選用血管活性藥物；l積極控制基礎(chǔ)疾病。MODS的治療的治療心臟泵作用輸液可能不足以恢復(fù)灌注壓，可能在輸液的同時(shí)使用血管加壓素。心血管功能障礙的支持治療MODS的治療的治療1、多巴胺兼有和效應(yīng)，通常作為理想的第一線藥物使用。小劑量小劑量到中等劑量， 腎上腺作用占優(yōu)勢，能增強(qiáng)心肌收縮力，維持心輸出量；高劑量高劑量腎上腺占優(yōu)勢，造成血管收縮，血壓明顯升高。低劑量低劑量，興奮多巴胺受體，增加心腦腎的灌注。副作用劑量過大易導(dǎo)致心律失常，增加心肌耗氧量，內(nèi)臟血流再分配。心血管功

12、能障礙的支持治療心血管功能障礙的支持治療MODS的治療的治療2、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素是一種有力的收縮效應(yīng)內(nèi)源性兒茶酚胺，具有中等強(qiáng)度的1活性，有微弱的2效應(yīng)，是一種比多巴胺強(qiáng)的血管收縮劑，使血管張力迅速恢復(fù)，血壓上升?，F(xiàn)在傾向那些對大劑量多巴胺（20-25g/kg/min）沒有反應(yīng)的患者使用去甲腎上腺素心動(dòng)過速劑量過大，導(dǎo)致血管收縮，臟器灌注不足。n 心血管功能障礙的支持治療心血管功能障礙的支持治療MODS的治療的治療3、多巴酚丁胺、多巴酚丁胺是人工合成的具有活性為主和活性兒茶酚胺類藥物，合適劑量可增加心肌收縮力、心排血量，而不增加平均動(dòng)脈壓和心率。4、磷酸二酯酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑

13、可抑制CAMP降解，增加心排血量5、洋地黃類藥物、洋地黃類藥物MODS的治療的治療血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測、預(yù)防循環(huán)衰竭。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、尿量變化，要求維持出入量的平衡。有條件可放置中心靜脈測壓導(dǎo)管，測量靜脈壓，指導(dǎo)輸液量和速度。MODS的治療的治療急性左心急性左心衰的治療原則衰的治療原則原則是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管：可選擇西地蘭、速尿、硝酸酯類、米力農(nóng)和多巴胺、多巴酚丁胺。以上措施無效時(shí)可考慮嗎啡（靜脈推注2-3mg），必要重復(fù)。對伴有高血壓的急性做心衰，可考慮應(yīng)用硝普鈉。去除引起左心衰的因素。體位。酒精吸氧。MODS的治療的治療面罩式呼吸機(jī)面罩式呼吸機(jī)BiPAP的應(yīng)用的應(yīng)用當(dāng)常規(guī)強(qiáng)心利尿、擴(kuò)血管的

14、治療及治療病因和誘因，讓不能改善的難治性心衰，或難以糾正的低氧血癥，或PaCO2c，持續(xù)升高可考慮應(yīng)用無創(chuàng)鼻罩式機(jī)械吸氧。BiPAP是指雙向氣道正壓通氣模式。MODS的治療的治療BiPAP鼻罩式通氣改善左心衰機(jī)制：鼻罩式通氣改善左心衰機(jī)制：1）雙向正壓通氣造成胸內(nèi)正壓，使胸內(nèi)靜脈回 心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，降低耗氧量；2）胸內(nèi)正壓減少左心室負(fù)荷，有利于左心功能改善；3）較鼻導(dǎo)管吸氧可迅速提高血氧含量；緩解組織缺氧，改善呼吸困難；l以上結(jié)果可以改善呼吸，使心率減慢，心肌耗氧量減低，從而有利于心功能改善。BiPAP的應(yīng)用：的應(yīng)用：呼吸支持呼吸支持維持呼吸維持呼吸通暢通暢 1 1）去）去除呼吸道

15、分泌物，及時(shí)除呼吸道分泌物，及時(shí)吸痰。吸痰。 2 2）使用支氣管解痙藥，（使用支氣管解痙藥，（2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑、 茶堿類茶堿類、抗膽堿能藥、白三烯調(diào)節(jié)、抗膽堿能藥、白三烯調(diào)節(jié)劑）。劑）。 3 3）持續(xù)低氧血癥或）持續(xù)低氧血癥或COCO2 2潴留，需行氣管插管或潴留，需行氣管插管或 氣氣管管切開。切開。 4 4）應(yīng)用機(jī)械）應(yīng)用機(jī)械通氣。通氣。白三烯受體拮抗劑：(孟魯司特、扎魯司特、普魯司特)呼吸支持呼吸支持氧療氧療 1、缺氧可導(dǎo)致重要臟器尤其是腦發(fā)生不可逆的損害，腦細(xì)胞在動(dòng)脈血氧分壓3.3Kpa（24.75mmHg）時(shí)，即可喪失功能。 2、對于嚴(yán)重缺氧患者，如心跳停止，ARDS等，應(yīng)立

16、即給高濃度吸氧或純氧，但時(shí)間不能過長，以防氧中毒，接著給予低流量吸氧。（FiO260mmHg，血氧飽和度90%以上。 3、給氧的方法：給氧的方法：鼻導(dǎo)管、面罩供氧、氣管內(nèi)給氧。注：ARDS:急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持呼吸支持ARDS（急性呼吸窘迫綜合正）診斷標(biāo)準(zhǔn)：（急性呼吸窘迫綜合正）診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、由致病高危因素； 2、急性起病，呼吸頻數(shù)加快，呼吸窘迫； 3、PaO2/FiO2200mmHg（不論P(yáng)EEP高低） 4、X胸片顯示兩肺浸潤陰影。 5、臨床排除左心衰或PCWP 18mmHg注：1.PAEEP：呼氣末正壓通氣 2.PCWP：肺毛細(xì)血管楔嵌壓呼吸支持呼吸支持PEEP主要作用主要作用1、

17、擴(kuò)張陷閉肺泡，改善陷閉區(qū)肺循環(huán)；2、改善肺泡和肺間質(zhì)水腫，保持功能殘氣量， 增加肺組織順應(yīng)性；3、減少呼吸機(jī)做功，提高人機(jī)同步性；4、從而提高氧分壓。呼吸支持呼吸支持維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡：l出入液體量宜輕度負(fù)平衡（-500-1000ml左右）積極治療基礎(chǔ)疾病。動(dòng)態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及基礎(chǔ)疾病，及時(shí)調(diào)整治療方案。營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療老年人群體格變小、體瘦組織減少、總體水減少、脂肪組織增加、腎小球?yàn)V過下降。這些 生理結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致老年人代謝有以下特點(diǎn)： 1 1、熱量代謝：、熱量代謝：總熱量代謝、基礎(chǔ)代謝降低； 2 2、蛋白質(zhì)代謝：、蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成率、轉(zhuǎn)化率降低； 3 3、脂肪代謝：、脂肪代謝：隨年齡增加，人體總脂肪增加，但老年人血中酯酶含量降低，脂肪處理能力下降； 4 4、糖代謝：、糖代謝：老年人對碳水化合物的代謝率下降，糖耐量下降； 5 5、水、電解質(zhì)變化：、水、電解質(zhì)變化：水的儲(chǔ)備能力減退，應(yīng)激時(shí)易發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)支持治療應(yīng)采用聯(lián)合營養(yǎng)，即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)結(jié)合應(yīng)采用聯(lián)合營養(yǎng)，即腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)結(jié)合 1、總熱量20-39kcal/kg.d。 2、脂肪：脂肪：脂肪乳劑，占總熱量的20-30%20-30%。 3、碳