多學(xué)科疼痛治療

1、多學(xué)科疼痛治療中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)整形外科醫(yī)院麻醉科（100041）薛富善 孫海濤 李成文 Xue Fu-shan，Sun Hai-tao，Li Cheng-wen. Department of Anesthesiology，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical college，Beijing，100041. 【摘要】 多學(xué)科疼痛治療是近年來正在興起的治療慢性頑固性疼痛的新方法，它是以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)理念，以改善患者功能狀況和減輕痛苦為目標(biāo)

2、，以生物醫(yī)學(xué)療法、心理學(xué)療法、物理療法以及認(rèn)知行為療法等為內(nèi)容的綜合性治療方式。其效果可靠，經(jīng)濟(jì)效益顯著。本文對(duì)多學(xué)科疼痛治療方式的發(fā)展、臨床應(yīng)用、原則以及功效進(jìn)行了簡要介紹，旨在為臨床醫(yī)師治療慢性疼痛患者提供一些借鑒和參考?！娟P(guān)鍵詞】 多學(xué)科疼痛治療；生物-心理-社會(huì)模式；成本-效益責(zé)任作者和聯(lián)系方式：薛富善：fruitxueMultidisciplinary Pain Management 【Abstract】 Multidisplinary pain management program which is growing up in recent years is a new appro

3、ach to treat chronic intractable pain，whose underlying concept is the biopsychosocial model，whose aim is to improve the patientsfunctional status and to reduce his or her pain complaints，as well as whose components include biomedical therapy，psychotherapy，physical therapy and cognitive-behavioral th

4、erapy,etc. It is not only clinically effective but also cost-effective. This review briefly describes its development，clinical application，principle and efficacy，our purpose is to provide the information for clinicians to treat the patients with chronic pain. 【key words】 Multidisciplinary Pain Manag

5、ement；Biopsychosocial model ；Cost-Effectiveness；Corresponding author：Fushan Xue：fruitxe在過去的70多年中，神經(jīng)阻滯技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于急性疼痛綜合征和慢性疼痛綜合征的治療，它的廣泛應(yīng)用與在同時(shí)期占主導(dǎo)地位的疼痛觀念有關(guān)。近些年來出現(xiàn)的關(guān)于急性疼痛生理、生化和心理學(xué)方面的新知識(shí)以及行為學(xué)和基礎(chǔ)科學(xué)方面的新發(fā)現(xiàn)為我們深入了解慢性疼痛提供了新的空間。這些進(jìn)步不僅明顯增強(qiáng)了我們對(duì)感覺編碼和感覺調(diào)節(jié)的了解，而且明顯改變了我們關(guān)于臨床疼痛和疼痛治療的觀念，從而促進(jìn)了多學(xué)科疼痛治療方式的發(fā)展。一、疼痛觀念的發(fā)展以往研究人員

6、一直關(guān)注疼痛體驗(yàn)的感覺方面，而極少認(rèn)識(shí)到情感、行為和認(rèn)知等方面因素在疼痛體驗(yàn)中所起的重要作用。由于人們將疼痛單純看作是沿已知神經(jīng)通路傳導(dǎo)的特殊感覺，因而不免有人將那些在外科領(lǐng)域被用來暫時(shí)阻斷神經(jīng)通路的技術(shù)和藥物試用于那些病程較長的慢性疼痛患者。越來越多的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，神經(jīng)阻滯對(duì)許多慢性疼痛患者幾無任何有益作用。國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）對(duì)疼痛所下的定義為：“實(shí)際或潛在的組織損傷所引起的或根據(jù)此類損傷所描述的令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”1。該定義含有幾個(gè)關(guān)鍵要素。第一，疼痛是不愉快的，它是人們恐懼和盡量避免的。第二，疼痛顯然具有感覺方面的因素，但是疼痛還具有情感方面的因素，這也就是疼痛定義中提

7、到“感覺和情感”的原因。另外，疼痛是一種體驗(yàn)，不能準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行定量測量。近年來，人們?cè)絹碓角宄卣J(rèn)識(shí)到，慢性疼痛不是單純的生理問題，它還包含著復(fù)雜的認(rèn)知、行為和情感方面的問題。迄今為止對(duì)“慢性疼痛綜合征”尚無一個(gè)準(zhǔn)確的定義。但是，大部分慢性疼痛患者具有一些共同的特征：其疼痛主訴與其在常規(guī)診斷性檢查中的體格檢查結(jié)果以及異常情況的嚴(yán)重程度不成比例；其疼痛主訴的時(shí)間超過預(yù)期的恢復(fù)時(shí)間；他們通常存在許多殘障問題，即明顯的任務(wù)-特異性活動(dòng)受限，并伴有輕微或中度損傷或客觀性功能減退；繼而患者常常發(fā)生一些抑郁性或焦慮性心理疾病。正如Loeser和Cousins所明確指出的那樣：“臨床醫(yī)師所持的疼痛觀念將決

8、定其對(duì)患者的診斷和治療方式”2。Loeser和Cousins曾采用四分圖來表達(dá)臨床醫(yī)師關(guān)于疼痛患者的一種理念方式（圖1）。這些中心不同的環(huán)繞圓環(huán)分別代表傷害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行為。他們還進(jìn)一步指出，傷害性感受是一個(gè)生理學(xué)過程，具有明確的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。傷害性感受（nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是個(gè)人的、隱秘的內(nèi)部事件，其存在只能通過觀察患者的行為來進(jìn)行推斷。但是，疼痛行為可出現(xiàn)于無疼痛-誘發(fā)痛苦的情況下，而在有疼痛-誘發(fā)痛苦的情況下亦不一定會(huì)出現(xiàn)疼痛行為。因此，有人取代原來的那種常見的各大圓環(huán)完全包圍小圓環(huán)的圖形，又重新畫出呈現(xiàn)為相交圓環(huán)的圖形，用以表

9、示疼痛各因素之間較弱的因果聯(lián)系（圖2）。生物-心理-社會(huì)模式假定，所有的人類行為（包括疼痛主訴）可綜合性反映發(fā)生在患者體內(nèi)的事件、對(duì)這些事件的認(rèn)識(shí)、對(duì)這些事件的評(píng)價(jià)、對(duì)這些事件的情感反應(yīng)以及外界環(huán)境的影響。為了給患者提供一個(gè)涵蓋所有可治療問題的綜合治療方案，生物-心理-社會(huì)模式要求治療方案同時(shí)涉及所有的內(nèi)容，并且應(yīng)以互相協(xié)調(diào)的方式進(jìn)行。這就為多學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了前提。二、多學(xué)科疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展疼痛治療的觀念總是與當(dāng)時(shí)占據(jù)主導(dǎo)地位的疼痛觀念保持同步發(fā)展的狀態(tài)。因此，早期根據(jù)特異性理論制定的治療方法在本質(zhì)上均為外科性質(zhì)的干預(yù)措施。隨著對(duì)心理社會(huì)因素、環(huán)境因素和軀體改變?cè)诼蕴弁醇捌渌率?/p>

10、中作用的認(rèn)識(shí)，多學(xué)科/跨學(xué)科（multidisciplinary/interdisciplinary，M/I）疼痛治療方式得到了持續(xù)的發(fā)展。多學(xué)科疼痛治療方式采用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，主要依靠認(rèn)知-行為治療方法。1946年后期，Bonica博士在華盛頓州Tacoma市立醫(yī)院開始采用多學(xué)科協(xié)作方式對(duì)復(fù)雜慢性疼痛問題進(jìn)行診斷和治療。該組織由麻醉科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、精神病醫(yī)師和放射治療醫(yī)師所組成。在大約同一時(shí)期，F(xiàn)D Alexander博士獨(dú)立地發(fā)展了同一觀念，1947年在德克薩斯州McKinney退伍軍人管理局醫(yī)院創(chuàng)立了一個(gè)多學(xué)科疼痛診斷和治療機(jī)構(gòu)。不久之后，WK Livingst

11、on博士在美國波特蘭的俄勒岡大學(xué)建立了第三家多學(xué)科疼痛治療機(jī)構(gòu)，與麻醉科聯(lián)合診斷和治療復(fù)雜性疼痛問題。1960年Bonica博士就任華盛頓醫(yī)學(xué)院麻醉系主任，并開始在此創(chuàng)建多學(xué)科疼痛治療機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)發(fā)展成擁有大約20名成員的組織，參與該機(jī)構(gòu)的成員是來自14個(gè)不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)和臨床學(xué)科。也是在1960年，神經(jīng)外科醫(yī)師Benjamin Crue博士在加利福尼亞Duarte的希望醫(yī)學(xué)中心城（City of Hope Medical Center）創(chuàng)立了多學(xué)科疼痛治療機(jī)構(gòu)。后來Fordyce又提出了行為醫(yī)學(xué)治療方式，這樣多學(xué)科疼痛治療的觀念便在發(fā)達(dá)國家迅速傳播開來。三、多學(xué)科疼痛治療的對(duì)象多學(xué)科疼痛治療方

12、案所針對(duì)的對(duì)象是：疾病痊愈過程早已完成且無可供治療的器質(zhì)性病變，但卻表現(xiàn)出慢性疼痛行為和失能問題的患者。但是，同樣的多學(xué)科診斷和治療原則亦適用于患有明顯慢性器質(zhì)性病變而又無法治愈的患者，例如關(guān)節(jié)炎、癌癥、去傳入神經(jīng)性疼痛（deafferentation pain）以及其他慢性疼痛綜合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理學(xué)、心理社會(huì)學(xué)和行為方面的問題以及進(jìn)行性機(jī)體狀況惡化。對(duì)于無法進(jìn)行有效治療的所有慢性疼痛患者，最好是由多學(xué)科康復(fù)綜合小組進(jìn)行治療。四、多學(xué)科疼痛治療機(jī)構(gòu)雖然多學(xué)科疼痛治療方案目前尚無固定的模式，但是有一個(gè)一般性的理念（表1）。這些疼痛治療方案亦均具有一些基本特征（

13、表2）。與大多數(shù)醫(yī)療行為方式所秉持的生物-醫(yī)學(xué)模式完全不同，多學(xué)科疼痛治療方式的基礎(chǔ)觀念為生物-心理-社會(huì)模式。表1 多學(xué)科疼痛診所的治療理念1重新建立患者疼痛及其相關(guān)問題的新觀念，將不可控制的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍委煹挠^念2公開或暗中努力培養(yǎng)患者的樂觀主義精神，使其克服悲觀主義情緒3堅(jiān)持以靈活性為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的需要以及獨(dú)特的生理學(xué)和心理學(xué)特點(diǎn)制定具有個(gè)性化特點(diǎn)的治療方案4強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與和責(zé)任心5提供應(yīng)用特殊技巧方面的教育和培訓(xùn)，例如訓(xùn)練、放松和解決問題等6培養(yǎng)患者的成就感、自我控制能力和自我功效7鼓勵(lì)患者將成功歸功于自己的作用表2 多學(xué)科疼痛治療小組的一般特點(diǎn)1對(duì)慢性疼痛患者擁有共同的觀念2將

14、本機(jī)構(gòu)人員和外部會(huì)診人員的各種評(píng)價(jià)信息綜合于鑒別診斷和治療方案中，使其能夠滿足每位患者的具體要求3根據(jù)所獲得的資料，可團(tuán)結(jié)協(xié)作地制定和實(shí)施綜合性康復(fù)方案4擁有共同的失能治療原則5作為一個(gè)功能單位，多學(xué)科疼痛治療小組應(yīng)根據(jù)整個(gè)集體的聯(lián)合觀察結(jié)果和專業(yè)知識(shí)發(fā)揮作用，各成員應(yīng)樂于向他人學(xué)習(xí)，并在必要時(shí)樂于改正自己的觀點(diǎn)在多學(xué)科疼痛治療和康復(fù)方案中，患者通常是以515人的群體方式進(jìn)行治療。患者同時(shí)就4個(gè)基本問題進(jìn)行努力，即機(jī)體、藥理學(xué)、心理學(xué)和職業(yè)方面。治療方案通常強(qiáng)調(diào)身體狀況調(diào)整、藥物治療、應(yīng)對(duì)技巧和職業(yè)技巧的培養(yǎng)以及疼痛和身體功能運(yùn)行機(jī)制的學(xué)習(xí)。與傳統(tǒng)的西方衛(wèi)生保健方式完全不同，多學(xué)科疼痛治療方式

15、所注重的是患者完成了什么，而不是保健提供者完成了什么。保健提供者將自己視為老師、教練和信息與支持的源泉。多學(xué)科疼痛治療方案要求許多保健提供者的通力合作，其中包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理學(xué)家、理療學(xué)家、職業(yè)治療學(xué)家、職業(yè)咨詢?nèi)藛T、社會(huì)工作者以及支持人員等。保健提供者必須以集體方式進(jìn)行工作，相互之間要進(jìn)行廣泛的交流。五、多學(xué)科疼痛治療的目標(biāo)1確認(rèn)和治療未解決的醫(yī)療問題。2終止不合理的藥物治療。3制定合乎需要的藥物治療方案。4改善患者肌肉有氧運(yùn)動(dòng)狀況、耐力、力量和靈活性。5消除影響患者正?；顒?dòng)的過度保護(hù)行為。6改善患者的應(yīng)對(duì)技巧和心理健康狀況。7減輕患者的抑郁癥。8評(píng)估患者的資源，確定職業(yè)和娛樂的機(jī)會(huì)。

16、9就疼痛、解剖學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)知識(shí)以及主觀痛苦與客觀病痛之間的區(qū)別對(duì)患者進(jìn)行教育。10教育患者謹(jǐn)慎地消費(fèi)衛(wèi)生保健資源。11幫助患者建立現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)和維持治療效果。六、治療方案每個(gè)慢性疼痛患者均有不同程度的功能受限、疼痛行為、情感障礙、身體失能以及職業(yè)功能障礙。滿意的治療應(yīng)該照顧到這些普遍問題的各個(gè)方面。最初的多學(xué)科疼痛治療方案均是以住院患者為基礎(chǔ)。目前看來，如果門診治療方案具有足夠的強(qiáng)度和時(shí)間，則可達(dá)到同樣滿意的效果3。所有多學(xué)科疼痛治療方案的共同特征包括：物理療法、藥物療法、有關(guān)機(jī)體如何發(fā)揮功能的教育、心理療法（例如應(yīng)對(duì)技巧的學(xué)習(xí)、解決問題的能力和交流技巧的培養(yǎng)）、職業(yè)評(píng)價(jià)以及旨在改善機(jī)體功

17、能和提高重返工作崗位可能性的治療。多學(xué)科疼痛治療方案通常有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的日程安排和周程安排，以便使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)各個(gè)患者的具體需要來調(diào)整治療方案。而治療方案的總時(shí)程在一定程度上則取決于具體患者的要求。典型的疼痛治療方案為每天8h運(yùn)轉(zhuǎn)，每周進(jìn)行5天，持續(xù)34周。美國華盛頓大學(xué)多學(xué)科疼痛中心的典型日程安排見表3。所有好的多學(xué)科疼痛治療方案均包括有一個(gè)相當(dāng)長的隨訪期，可選擇性與患者進(jìn)行簡單交流，以幫助其維持療效。表3 華盛頓大學(xué)多學(xué)科疼痛中心制定的治療計(jì)劃時(shí)間表周一至周五8：00-8：25 運(yùn)動(dòng)、伸展活動(dòng)、人體力學(xué)訓(xùn)練8：35-10：35 物理療法和職業(yè)療法，個(gè)人和集體對(duì)話10：45-11：15 集體技能

18、培訓(xùn)（護(hù)理法）11：15-11：45 集體放松訓(xùn)練/肌肉再教育（護(hù)理法）12：00-12：30 午餐12：15-12：55 與治療小組成員聚會(huì)12：30-12：55 個(gè)人課程/肌肉再教育1：00-1：50 醫(yī)學(xué)博士對(duì)患者進(jìn)行集體指導(dǎo)2：00-2：55 物理療法，職業(yè)療法，個(gè)人和集體對(duì)話3：00-3：50 集體心理指導(dǎo)4：00-4：55 物理療法的個(gè)人對(duì)話周六8：30-9：30 物理療法（集體）9：30-10：30 職業(yè)療法（集體）10：30-11：30 伸展療法課程（集體）治療小組內(nèi)的每個(gè)成員均對(duì)整個(gè)治療方案發(fā)揮著特殊作用。（一）臨床醫(yī)師的作用臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)首次病史詢問、體格檢查和外來醫(yī)療記錄的

19、綜合分析以及決定需要實(shí)施的其他診斷檢查項(xiàng)目。詳細(xì)評(píng)價(jià)患者的藥物治療史也是臨床醫(yī)師的1項(xiàng)重要工作。藥物治療的實(shí)施，包括通過疼痛雞尾酒技術(shù)（pain cocktail technique）逐漸減少用藥量，亦是臨床醫(yī)師的職責(zé)。臨床醫(yī)師的另1項(xiàng)重要任務(wù)就是對(duì)患者在診斷檢查和影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)問題和情況進(jìn)行綜合分析。臨床醫(yī)師在患者教育和使治療方案的所有其他內(nèi)容合法化的工作中還發(fā)揮著重要作用。（二）心理學(xué)家的作用心理學(xué)家負(fù)責(zé)進(jìn)行首次心理學(xué)評(píng)價(jià)，監(jiān)測并實(shí)施認(rèn)知和行為治療方案，培養(yǎng)患者的應(yīng)對(duì)技巧，并就思想、情感、行為和生理學(xué)之間的關(guān)系對(duì)患者進(jìn)行教育。心理學(xué)家承擔(dān)患者的單獨(dú)和集體教育及咨詢對(duì)話。另外，心理學(xué)

20、家在幫助治療小組內(nèi)其他成員根據(jù)正確的行為學(xué)原則設(shè)計(jì)患者的治療方案方面亦具有重要作用。（三）護(hù)士的作用護(hù)士是多學(xué)科疼痛治療方案中的關(guān)鍵部分，在對(duì)患者進(jìn)行諸如藥物治療、飲食、睡眠、衛(wèi)生和性行為等方面的教育工作中發(fā)揮著重要作用。護(hù)士的另外一個(gè)作用就是幫助患者實(shí)踐新學(xué)到的技能，評(píng)價(jià)藥物治療的反應(yīng)，以及作為信息交流的樞紐來保證多學(xué)科疼痛治療治療方案的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（四）理療學(xué)家和職業(yè)治療學(xué)家的作用理療學(xué)家和職業(yè)治療學(xué)家對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)并為其提供積極的物理療法，以改善他們肌肉的力量（strength）、耐力（endurance）和靈活性（flexibility）。他們所提供的不是被動(dòng)的治療模式，而是幫助患者培養(yǎng)

21、正確的人體力學(xué)和運(yùn)用方法，以應(yīng)對(duì)工作和日常生活對(duì)機(jī)體的要求。他們主要是作為教師和教練來發(fā)揮作用。職業(yè)治療學(xué)家需要對(duì)患者的工作史、失能情況和可能決定患者能否重返工作崗位的各種因素進(jìn)行回顧總結(jié)。他們幫助建立工作強(qiáng)化和培訓(xùn)活動(dòng)。（五）職業(yè)咨詢?nèi)藛T的作用職業(yè)咨詢?nèi)藛T在對(duì)那些以重返工作崗位為治療目標(biāo)的患者的治療中發(fā)揮著重要作用。在患者進(jìn)入治療方案時(shí)，職業(yè)咨詢?nèi)藛T需對(duì)其興趣、教育情況、能力傾向（aptitude）、體力、學(xué)習(xí)能力、工作經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力、職業(yè)目標(biāo)等進(jìn)行深入的評(píng)價(jià)。其目標(biāo)是確定患者重返工作崗位的職業(yè)機(jī)會(huì)和障礙。除了職業(yè)咨詢之外，職業(yè)咨詢?nèi)藛T還提供尋找工作技巧的培訓(xùn)、安排咨詢、工作強(qiáng)化訓(xùn)練、教育機(jī)

22、會(huì)的信息和信息聯(lián)絡(luò)等方面的服務(wù)。七、治療原則多學(xué)科疼痛治療方案的目標(biāo)通常具體、明確、可操作性強(qiáng)和符合實(shí)際。隨著多學(xué)科疼痛治療方案的發(fā)展，它已變成以行動(dòng)為基礎(chǔ)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，以結(jié)果為驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療行為。物理療法遵循行為醫(yī)學(xué)原則4，幾乎不采用被動(dòng)治療方式。生物反饋療法可作為一種十分有用的輔助治療方法，因?yàn)樗墒够颊吡私猓约嚎蓪?duì)自身的各種功能進(jìn)行控制。物理療法的重點(diǎn)是通過患者的身體活動(dòng)來提高患者自身的體力、耐力和靈活性。理療學(xué)家要給患者以指示、指導(dǎo)、安全保障和鼓勵(lì)。完成訓(xùn)練任務(wù)的患者可得到獎(jiǎng)賞，而表現(xiàn)出疼痛行為的患者則得不到獎(jiǎng)賞?；颊咭獔?jiān)持每日的活動(dòng)計(jì)劃，并遵循其進(jìn)程。隨著患者情況的改善，他們可參加更

23、為復(fù)雜的模擬工作環(huán)境要求的活動(dòng)。為了解除由藥物治療不當(dāng)所造成的疼痛行為增強(qiáng)，藥物治療應(yīng)遵循按時(shí)給藥原則。一般來講，多學(xué)科疼痛中心的患者不能通過應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物來達(dá)到滿意的疼痛緩解作用。因此，患者通常利用疼痛雞尾酒技術(shù)來減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。除了對(duì)慢性疼痛患者有所幫助的抗抑郁藥之外，大多數(shù)藥物均可停掉。疼痛診所不鼓勵(lì)長期采用其他藥物治療，因?yàn)檫@些藥物不僅具有潛在性副作用，而且其應(yīng)用亦違背了以下哲學(xué)觀念，即：患者必須學(xué)會(huì)控制自身的疼痛，而不要依賴保健提供者或其處方。心理治療方案通常旨在改變患者的行為，而非其個(gè)性。患者要學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)技巧，因?yàn)閼?yīng)對(duì)技巧方面的缺陷通常是導(dǎo)致患者面臨許多困難的原因。無論是在集體療法

24、還是個(gè)體療法當(dāng)中，對(duì)患者提出的問題均需給予足夠的注意。由于抑郁癥常常是慢性疼痛問題的一個(gè)方面，因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理治療和藥理學(xué)治療。心理學(xué)家所提供的放松療法和鞏固療法可使患者致力運(yùn)用新獲得的技巧，并探索教育內(nèi)容和新的心理學(xué)技巧（表5）。表5 患者教育的題目疼痛的機(jī)制抑郁癥閘門控制理論訓(xùn)練和不活動(dòng)的影響頭痛腰部疼痛生物力學(xué)機(jī)制疼痛手術(shù)治療的作用藥物：使用和濫用與醫(yī)師的相處勞動(dòng)補(bǔ)償治療項(xiàng)目指導(dǎo)患者的既往就診情況治療效果的維持急性疼痛和慢性疼痛出院計(jì)劃治愈和廢用多學(xué)科疼痛治療方案的另一個(gè)重要內(nèi)容就是患者教育。這是由臨床醫(yī)師、心理學(xué)家和護(hù)士共同承擔(dān)的任務(wù)?；颊呓逃膬?nèi)容十分廣泛，涵蓋慢性疼痛患者所面臨的

25、一系列問題。雖然教育主題和內(nèi)容的選擇在某種程度上取決于各組患者的具體要求，但是這些內(nèi)容總是包括一套核心問題（表6）。表6 技能訓(xùn)練題目應(yīng)激處理訓(xùn)練放松訓(xùn)練應(yīng)對(duì)技巧憤怒的處理疼痛行為睡眠障礙應(yīng)激的生理學(xué)自信心訓(xùn)練認(rèn)知策略交流技巧抑郁癥的治療危機(jī)處理訓(xùn)練疼痛的費(fèi)用/含義多學(xué)科疼痛治療小組每天均應(yīng)舉行集體會(huì)議，以便對(duì)患者的問題進(jìn)行回顧分析。對(duì)所有患者的正式回顧總結(jié)應(yīng)每周進(jìn)行1次。如何維持在多學(xué)科疼痛治療過程中已經(jīng)取得的療效是一個(gè)重要的問題。雖然大多數(shù)患者在治療結(jié)束時(shí)均會(huì)有所收益，但是許多患者在返回正常家庭生活和工作活動(dòng)之后卻不能維持已經(jīng)取得的療效。在治療方案即將結(jié)束時(shí)，所有患者均必須學(xué)習(xí)在支持性保健

26、措施較少的環(huán)境中維持已取得療效的方法。目前，大多數(shù)的疼痛治療方案均已建立簡單的隨訪交流制度，以便全力幫助患者保持其身體和心理方面的技巧，防止疼痛復(fù)發(fā)。八、結(jié)果疼痛治療機(jī)構(gòu)，尤其是多學(xué)科疼痛康復(fù)治療的有效性，已成為目前人們爭論的話題。幾項(xiàng)流行病學(xué)研究曾經(jīng)對(duì)在多學(xué)科疼痛中心接受治療患者的特點(diǎn)進(jìn)行過調(diào)查，并與未在這些機(jī)構(gòu)接受治療的慢性疼痛患者進(jìn)行了比較5，6，7。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在多學(xué)科疼痛中心接受治療的患者通常存在如下情況：主訴持續(xù)性疼痛、情緒痛苦的程度很高、存在工作相關(guān)性損傷、受教育的程度明顯較低、高度利用衛(wèi)生保健資源、阿片類藥物用量大、功能障礙程度重和對(duì)未來抱消極態(tài)度等。另外，在多學(xué)科疼痛中心接受治

27、療患者的平均疼痛時(shí)間超過7年8。Weir等9總結(jié)道：“發(fā)生在各疼痛診所患者的情況是：置身于各種有意義的人際關(guān)系之外，疼痛影響著患者生活的方方面面，患者已經(jīng)喪失活力和決斷力，處于失業(yè)和持續(xù)性疼痛狀態(tài)，感受著疼痛問題所造成的威脅、失落和傷害”。另外，其他類型的治療方法，包括手術(shù)治療，對(duì)這些患者亦難以奏效。根據(jù)這些特點(diǎn)我們有理由推測，在多學(xué)科疼痛中心所治療的慢性疼痛患者存在有最頑固的疼痛問題，并且其病情難以得到改善。在研究多學(xué)科疼痛中心有效性的問題時(shí)，必須要牢記患者的這些特點(diǎn)。有關(guān)治療效果研究的大量綜述和一些meta分析曾經(jīng)對(duì)多學(xué)科疼痛中心的臨床有效性和費(fèi)用-效益進(jìn)行了評(píng)價(jià)8，10，11，其中有許多

28、關(guān)于多學(xué)科疼痛治療方案療效的報(bào)道12-16。雖然所治療患者的疼痛問題十分頑固，但就多重效果標(biāo)準(zhǔn)來講，它們一般認(rèn)為多學(xué)科疼痛中心的治療是有效的8，10，11，17。（一）治療成功的標(biāo)準(zhǔn)慢性疼痛疾病并非是一個(gè)單純的問題，而是涉及到多方面問題的領(lǐng)域。因此，對(duì)于其治療有效性的評(píng)價(jià)必須依據(jù)多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，其中最重要的標(biāo)準(zhǔn)包括：疼痛減輕情況；醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生情況；減少或消除不適當(dāng)阿片類藥物應(yīng)用情況；衛(wèi)生保健系統(tǒng)使用情況；活動(dòng)能力增強(qiáng)情況；重返工作崗位情況；終止失能補(bǔ)償訴訟請(qǐng)求情況。1.疼痛減輕 疼痛減輕可能是衡量各種疼痛治療方式效果的最常用標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)過多學(xué)科疼痛中心治療之后，20%40%患者的疼痛減輕8。有關(guān)多

29、學(xué)科疼痛治療獲得長期疼痛減輕效果的研究普遍報(bào)道，在患者出院時(shí)觀察到的疼痛減輕效果可在長達(dá)2年的隨訪期內(nèi)得以維持18。另一方面，在常規(guī)藥物治療和手術(shù)治療之后，疼痛減輕的效果卻令人沮喪。例如，Dvorak等19通過對(duì)575名因腰椎間盤突出而接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行研究后得出結(jié)論，70%的患者在手術(shù)后417年仍然繼續(xù)主訴背部疼痛。Lehmann等20通過對(duì)因背部疼痛而接受脊柱融合術(shù)的患者進(jìn)行隨訪得出了相似的結(jié)果：57%的患者在隨訪的前1年內(nèi)仍然存在背部疼痛。North等21在另1項(xiàng)研究中指出，66%因背部疼痛而反復(fù)接受手術(shù)治療的患者在手術(shù)后5年內(nèi)繼續(xù)出現(xiàn)疼痛癥狀。在疼痛減輕方面，脊柱手術(shù)不是惟一被證實(shí)

30、效果不佳的手術(shù)治療方法。Seres22指出，深部腦刺激僅可使大約30%的慢性疼痛患者獲得某種程度的疼痛緩解。Gallon23通過直接比較性研究發(fā)現(xiàn)，僅有17%的手術(shù)治療患者認(rèn)為自己的疼痛獲得了改善，相比之下38%的非手術(shù)治療患者認(rèn)為自己的疼痛獲得了改善。由此看來，在疼痛減輕方面，不同手術(shù)治療方法的結(jié)果至多與多學(xué)科疼痛中心的結(jié)果相仿，有時(shí)甚至還不如后者8。2.醫(yī)源性并發(fā)癥 在評(píng)價(jià)任何一種治療方法時(shí)，醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生情況均十分重要，因?yàn)檫@些并發(fā)癥不僅可明顯增加醫(yī)療費(fèi)用，而且可導(dǎo)致患者失能。Dzioba和Doxey24對(duì)116名因職業(yè)性損傷而實(shí)施腰背部手術(shù)的患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)43%以上患者的

31、治療效果不佳。有時(shí)手術(shù)操作本身可引起其他方面的問題，這可能需要再次進(jìn)行手術(shù)治療。Long等25連續(xù)對(duì)78名手術(shù)患者進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11.6%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。另外，在所實(shí)施的全部手術(shù)中，有56%是為了糾正既往手術(shù)所造成的并發(fā)癥。Gallon23報(bào)道，與接受常規(guī)治療的患者（30%）相比，在接受手術(shù)治療的慢性腰部疼痛患者中，有明顯較高比例（58%）的患者認(rèn)為自己的失能測量指標(biāo)惡化。但是，反復(fù)實(shí)施手術(shù)并不能解決問題。加拿大安大略省勞動(dòng)補(bǔ)償委員會(huì)估計(jì)，在實(shí)施第二次背部手術(shù)之后，20%患者的病情惡化，60%患者的病情維持原狀，20%患者的病情有所改善，但無1名患者被治愈26。與手術(shù)治療不同

32、，多學(xué)科疼痛中心極少有在治療后發(fā)生各種嚴(yán)重醫(yī)源性并發(fā)癥的報(bào)道。3.阿片類藥物用量減少或停用 有關(guān)阿片類藥物處方應(yīng)用情況的一項(xiàng)調(diào)查提示，慢性非癌性疼痛患者長期應(yīng)用阿片類藥物的情況相當(dāng)普遍27。Flor等8發(fā)現(xiàn)，在多學(xué)科疼痛中心接受治療的患者中，50%以上入院時(shí)正在應(yīng)用阿片類藥物。由于阿片類藥物的潛在性有害作用以及治療者促進(jìn)患者進(jìn)行自我疼痛治療的努力，因此減少或終止阿片類藥物的應(yīng)用是大多數(shù)多學(xué)科疼痛中心的1項(xiàng)重要內(nèi)容。一般來講，多學(xué)科疼痛中心可有效終止或明顯減少慢性疼痛患者對(duì)阿片類藥物的應(yīng)用。一些研究報(bào)道，在多學(xué)科疼痛中心的治療結(jié)束時(shí)，高達(dá)100%患者的阿片類藥物用量減少8。在經(jīng)過多學(xué)科疼痛治療之

33、后，患者亦有望維持無阿片類藥物應(yīng)用狀態(tài)：在1年隨訪時(shí)，60%以上經(jīng)過治療的患者仍然無需應(yīng)用阿片類藥物16，22。在多學(xué)科疼痛中心接受治療后，患者阿片類藥物用量減少的情況特別引人注意，因?yàn)樵诎⑵愃幬镉昧繙p少的同時(shí)患者還出現(xiàn)了具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的疼痛減輕。相反，接受常規(guī)疼痛治療患者的阿片類藥物應(yīng)用情況似乎仍然保持在原水平8。4.衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用情況 衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用情況反映了慢性疼痛問題的主要經(jīng)濟(jì)影響。多學(xué)科疼痛中心可有效降低患者在治療后對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，62%90%的患者在治療后312個(gè)月內(nèi)未因其疼痛而尋求任何其他的治療措施16，22。Caudill等12報(bào)道，在某多學(xué)科疼痛

34、中心接受治療的109名患者中，其疼痛相關(guān)性就診次數(shù)在治療后的第1年減少了36%。與接受常規(guī)治療（例如藥物治療和手術(shù)治療）的患者相比，經(jīng)過多學(xué)科疼痛中心治療的患者在減少衛(wèi)生保健系統(tǒng)使用率方面始終具有較明顯的優(yōu)勢28，29。幾項(xiàng)研究就多學(xué)科疼痛中心治療和常規(guī)治療在附加手術(shù)次數(shù)和住院次數(shù)方面的情況進(jìn)行了直接比較30-33，研究結(jié)果一致地表明，與慢性疼痛的常規(guī)治療方法相比，多學(xué)科疼痛中心治療可更加明顯地降低患者治療后對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)的使用情況。5.活動(dòng)能力增強(qiáng) 活動(dòng)能力增強(qiáng)和功能恢復(fù)是多學(xué)科疼痛治療的中心目標(biāo)。根據(jù)對(duì)治療結(jié)果研究進(jìn)行的定量綜合分析8，與接受常規(guī)治療的患者（35%）相比，多學(xué)科疼痛中心治療

35、患者（65%）在活動(dòng)能力增強(qiáng)方面更為明顯。人們?cè)谘芯渴中g(shù)治療對(duì)患者活動(dòng)水平的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)果十分令人失望。一般來講，大多數(shù)研究報(bào)道手術(shù)后患者在諸如行走、上樓梯、睡眠或駕車等功能性活動(dòng)方面的能力無任何改變21。6.重返工作崗位情況 重返工作崗位是一個(gè)重要的治療結(jié)果，因?yàn)槠渚哂兄匾纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。正如大量研究所表明的那樣，雖然存在很多限制性因素，但多學(xué)科疼痛治療使很大一部分患者重新返回到了有收益的工作崗位。Flor等8和Cutler等10在對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合性回顧后發(fā)現(xiàn)，在多學(xué)科疼痛中心接受治療的不同類型患者，其重返工作崗位率大約為常規(guī)治療患者的2倍。慢性背部疼痛是一個(gè)特別難以解決的問題，對(duì)于背

36、部損傷時(shí)間在3個(gè)月以上的患者，接受常規(guī)治療后其重新返回工作崗位的機(jī)率很小34。但是，即使對(duì)于慢性背部疼痛這個(gè)難以解決的問題，多學(xué)科疼痛中心在恢復(fù)患者就業(yè)方面亦十分有效。對(duì)在多學(xué)科疼痛中心接受治療的背部疼痛患者進(jìn)行研究顯示，這些機(jī)構(gòu)使患者重返工作崗位的比例比手術(shù)治療時(shí)高50%150%。當(dāng)我們注意到在多學(xué)科疼痛中心接受治療的典型患者通常是已經(jīng)接受過手術(shù)治療并且常常為手術(shù)治療無效者時(shí)，這一數(shù)字就會(huì)給我們留下更加深刻的印象8。7.終止失能補(bǔ)償請(qǐng)求 由于生產(chǎn)力喪失和需要給患者支付失能補(bǔ)償，因此慢性疼痛給社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量研究調(diào)查了多學(xué)科疼痛治療在終止失能補(bǔ)償請(qǐng)求方面的成功率。例如Seres和

37、Mewman15報(bào)道，在出院后的3個(gè)月內(nèi)，75%的病例被列為終止失能補(bǔ)償請(qǐng)求的侯選者。Painter等35隨訪患者的時(shí)間較長，據(jù)其報(bào)道，接受失能補(bǔ)償患者的比例從入院時(shí)的70%降低至了2年隨訪期時(shí)的45%。（二）多學(xué)科疼痛中心的費(fèi)用-效益1.節(jié)約衛(wèi)生保健資源 Simmons等36報(bào)道，多學(xué)科疼痛中心的治療可使醫(yī)療費(fèi)用減少62%。他們觀察到，其患者在接受多學(xué)科疼痛中心治療之前1年的醫(yī)療費(fèi)用平均為13 284美圓，而在多學(xué)科疼痛中心治療后1年的平均醫(yī)療費(fèi)用為5 596美圓，這樣算來，16名患者的醫(yī)療費(fèi)用總節(jié)余為123 000美圓。如果根據(jù)Simmons等所報(bào)道的數(shù)據(jù)進(jìn)行推算，對(duì)Flor等8meta分

38、析中所包括的2 318名在多學(xué)科疼痛中心獲得成功治療的患者來講，治療后第1年內(nèi)所節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用即可達(dá)到4 300多萬美圓。如果我們進(jìn)一步假設(shè)多學(xué)科疼痛中心的平均治療費(fèi)用為8 100美圓，那么治療Flor等所列舉的全部疼痛患者（共3 089名患者）大約需要花費(fèi)2 500萬美圓。這樣，僅第1年內(nèi)凈節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用即可達(dá)到1 800萬美圓。Stieg和Turk37指出，社會(huì)為每位因背部損傷造成失業(yè)甚至于永久性失能而接受勞動(dòng)補(bǔ)償?shù)墓と怂Ц兜馁M(fèi)用為25 000美圓（1998年此費(fèi)用為35 000美圓），這一數(shù)字相當(dāng)驚人。Flor等在其meta分析中報(bào)道，在多學(xué)科疼痛中心治療的患者中，50%在住院時(shí)接受經(jīng)

39、濟(jì)補(bǔ)償，其中43%的患者在治療后重新返回了工作崗位。因此，很大一部分長期失能患者經(jīng)多學(xué)科疼痛中心治療后可重返工作崗位。2.節(jié)約失能補(bǔ)償費(fèi)用 我們可以根據(jù)在Flor等8meta分析中所包括的3 089名患者進(jìn)行推算。在此樣本中，共有1 544名患者失業(yè)并且正在接受失能補(bǔ)償。經(jīng)過多學(xué)科疼痛中心治療后，有664名患者（43%）重新返回了工作崗位。如果這些患者每人節(jié)約350 000美圓的失能補(bǔ)償，則失能補(bǔ)償?shù)膬艄?jié)約金額將超過20億美圓。當(dāng)然，我們還可將這一推算方法進(jìn)一步應(yīng)用于每年在美國多學(xué)科疼痛中心康復(fù)方案中接受治療的大約176 850名患者。這樣，1年內(nèi)接受治療的患者所節(jié)約的金額將達(dá)到13萬億美圓以上（176 000/20.43350 000美圓）！在過去，就診于多學(xué)科疼痛中心的患者通常是那些對(duì)保守療法和手術(shù)治療無效的患者。因此，“最容易”的問題早已被解決。這種選擇過程導(dǎo)致了如下偏倚：即到多學(xué)科疼痛中心就診的患者均存在最頑固的疼痛問題。除了疼痛綜合征之外，這些患者同時(shí)還伴有藥物依賴問題、情感障礙和日常生活破裂等。另外，患者在疼痛診所治療疼痛的平均時(shí)間在7年以上。因此，多學(xué)科疼痛中心在費(fèi)用節(jié)約方面的潛力十分明顯。