對(duì)比劑腎病課件

1、對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷（CIAKI）對(duì)比劑腎病（CIN）對(duì)比劑腎病對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI)：排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對(duì)比劑后排除其他可能引起腎損傷的原因、使用對(duì)比劑后4872小時(shí)小時(shí)發(fā)生的急性腎功能發(fā)生的急性腎功能損傷。損傷。又稱(chēng)：對(duì)比劑腎病又稱(chēng)：對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR) 推薦的對(duì)比劑腎推薦的對(duì)比劑腎病的標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐病的標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐(Scr)水平比造影前升高水平比造

2、影前升高25%，或或Scr絕對(duì)值升高絕對(duì)值升高44.2umol /L (0.5mg/dl)。定義定義對(duì)比劑腎病一般人群一般人群CIAKI的發(fā)生率約為的發(fā)生率約為0.6% - 2.3%經(jīng)皮冠脈介入術(shù)經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者患者CIAKI發(fā)生率約為發(fā)生率約為1.5% - 13.0% 靜脈注射對(duì)比劑后在靜脈注射對(duì)比劑后在GFR45ml/min的人群中的人群中CIAKI的發(fā)生率的發(fā)生率1%，在，在GFR 45ml/min的人群的人群中中CIAKI的發(fā)生率為的發(fā)生率為5-20%高風(fēng)險(xiǎn)人群高風(fēng)險(xiǎn)人群CIAKI發(fā)生率可高達(dá)發(fā)生率可高達(dá)40% - 50%CIAKI是造成醫(yī)源性急性腎衰的第是造成醫(yī)源性急性腎

3、衰的第3大原因，占醫(yī)大原因，占醫(yī)源性急性腎衰的源性急性腎衰的10% R Mehran, E Nikolsky. Kidney International (2006) 69, S11S15 Katzberg & Barrett, Radiology 2007; 243:622-628Weisbord SD et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1274-1281Catheterization and Cardiovascular Interventions 75:S15S20 (2010)流行病學(xué)流行病學(xué)對(duì)比劑腎病 含碘對(duì)比劑的藥代動(dòng)力學(xué)Persso

4、n Persson et al.et al.Kid Int 2005Kid Int 2005對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制對(duì)比對(duì)比劑劑不被代謝不被代謝不與相關(guān)蛋白結(jié)合不與相關(guān)蛋白結(jié)合不存在腎外排泄途徑不存在腎外排泄途徑因?yàn)閺哪I臟清除，因此會(huì)對(duì)腎臟尤其是功能受損的腎臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)因?yàn)閺哪I臟清除，因此會(huì)對(duì)腎臟尤其是功能受損的腎臟帶來(lái)負(fù)擔(dān)。對(duì)比劑腎病Seeliger et al.EHJ (2012) Seeliger et al.EHJ (2012) 33,2007-201533,2007-2015對(duì)比劑對(duì)比劑細(xì)胞毒性細(xì)胞毒性粘度粘度內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷腎小管損傷腎小管損傷NO下降下降氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激血管收縮

5、血管收縮血液粘度增加血液粘度增加腎髓質(zhì)灌注降低腎髓質(zhì)灌注降低腎髓質(zhì)缺氧腎髓質(zhì)缺氧腎小管液粘度增加腎小管液粘度增加腎小管壓力增加腎小管壓力增加尿流率下降尿流率下降腎內(nèi)對(duì)比劑潴留腎內(nèi)對(duì)比劑潴留腎間質(zhì)壓力增加腎間質(zhì)壓力增加腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降CIAKICIAKI的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，不能用單一因素去解釋的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，不能用單一因素去解釋。對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制對(duì)比劑腎病對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度腎排空減緩 高粘滯度小便量減少對(duì)比劑腎病第7頁(yè) 滲透壓滲透壓(mOsm/kg H(mOsm/kg

6、 H2 2O)O)粘度粘度(mPa s)(mPa s)2,0002,0001,5001,5001,0001,0005005003 34 45 56 67 78 89 91010111112121313血漿滲透壓等滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑37300 mg l / ml*高滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑1 Ioxitalamin2 泛影葡胺112 56781血液粘度（正常范圍）21 碘克沙醇 (320) 低滲對(duì)比劑低滲對(duì)比劑1 碘普羅胺 2 碘海醇3 碘佛醇4 碘帕醇5 碘比醇6 碘美普爾7 碘噴托8 碘克酸 (320)高滲對(duì)比劑高滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑等滲對(duì)比劑低滲對(duì)比劑低滲對(duì)比劑* 除另有說(shuō)明外（來(lái)源：產(chǎn)品PLS）

7、并非所列的所有產(chǎn)品都在并非所列的所有產(chǎn)品都在中中國(guó)上市國(guó)上市3不同不同X X射線對(duì)比劑射線對(duì)比劑的的滲透滲透壓壓和粘和粘度不同度不同數(shù)據(jù)來(lái)源于相應(yīng)產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)4不同對(duì)比劑粘度比較對(duì)比劑腎病對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度腎排空減緩 高粘滯度小便量減少滲透壓和腎毒性對(duì)比劑腎病9對(duì)比劑的分類(lèi)對(duì)比劑的分類(lèi)RRRRRRCH3CONHRRRIIIIII IIII IIIIRRIIRCOONa+/Meg+IRCOONa+/Meg+I離子型單體離子型單體泛影葡胺碘酞酸鹽非離子型單體非離子型單體碘帕醇 (碘比樂(lè)）碘海醇（歐乃派克）碘佛醇（安射力）

8、碘普羅胺（優(yōu)維顯）離子型二聚體離子型二聚體碘克酸（海賽顯）非離子型二聚體非離子型二聚體碘克沙醇（威視派克）舉例舉例分子結(jié)構(gòu)分子結(jié)構(gòu)年代年代1950s1980s1980s1990s備注備注高滲性，高滲性，血液滲血液滲透壓的透壓的5 5 8 8倍倍低滲性，血液低滲性，血液滲透壓的滲透壓的2 2 3 3倍倍滲透壓為滲透壓為血液的血液的22倍倍 等滲性，與血等滲性，與血液滲透壓相近液滲透壓相近Patrick Parfrey（2005）對(duì)比劑腎病造影劑的選擇分分 類(lèi)類(lèi)結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu)通用名通用名分子量分子量 (MW)碘含量碘含量 (mg/ml)滲透壓滲透壓(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高滲對(duì)比（高滲

9、對(duì)比劑）劑）離子型單體離子型單體泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低滲對(duì)比（低滲對(duì)比劑）劑）非離子型單體非離子型單體碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普羅胺碘普羅胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等滲對(duì)比（等滲對(duì)比劑）劑）非離子型二聚非離子型二聚體體碘克沙醇碘克沙醇1550320290對(duì)比劑腎病對(duì)比劑與CIAKI的發(fā)病機(jī)制粘度是影響CIAKI發(fā)生的重要因素 高粘滯度腎髓質(zhì)血流減少 高粘滯度腎排空減緩 高粘滯度小便量減少滲透壓和腎毒性高滲性對(duì)比劑：高滲性對(duì)比劑：CI-AKI的

10、風(fēng)險(xiǎn)最高的風(fēng)險(xiǎn)最高低/等滲對(duì)比劑時(shí)代，滲透壓不再是影響CIAKI發(fā)生的重要因素當(dāng)對(duì)比劑滲透壓低于當(dāng)對(duì)比劑滲透壓低于800 mosm/kgH2O時(shí)，粘度是時(shí)，粘度是影響影響CIAKI發(fā)生的更重要因素。發(fā)生的更重要因素。對(duì)比劑腎病CIAKI對(duì)碘對(duì)比劑選擇的影響對(duì)碘對(duì)比劑選擇的影響ACC/AHA指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷指南推薦隨臨床證據(jù)的變遷ACC/AHA在UA/USTEMI患者臨床治療指南對(duì)CKD患者做出如下推薦 因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究和證據(jù)表明：等滲對(duì)比劑CIAKI發(fā)生率和低滲對(duì)比劑相當(dāng)1.Ann Intern Med. 2016;164:417-424.2.Rudnick et al.AHJ 200

11、83.Laskey, Aspelin et al.AHJ 2009低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑均可使用推薦等滲對(duì)比劑刪除碘對(duì)比劑推薦，轉(zhuǎn)而關(guān)注水化和碘對(duì)比劑限量200720092011對(duì)比劑腎病13CI-AKI的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 患者相關(guān)的因素患者相關(guān)的因素 patient-related factors 對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素對(duì)比劑的使用方式等相關(guān)的因素 procedure-related factors 對(duì)比劑相關(guān)的因素對(duì)比劑相關(guān)的因素 contrast-related factors對(duì)比劑腎病與患者相關(guān)的因素 動(dòng)脈內(nèi)給藥前eGFR低于60 mL/min/1.73m2 靜脈內(nèi)給藥前eGF

12、R低于45 mL/min/1.73m2 尤其是在合并以下情況：糖尿病腎病脫水充血性心力衰竭(NYHA分級(jí)為3-4級(jí)) 及左心室射血分?jǐn)?shù)低下近期心肌梗死(75 歲歲貧血貧血糖尿病糖尿病造影劑用量造影劑用量危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素555433評(píng)分評(píng)分1/ 100 cc3進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，及早發(fā)現(xiàn)高危人群血清肌酐血清肌酐 1.5mg/dl4eGFR 60ml/min/1.73 m240 60 ：220 40 ：4 20 ：6eGFR(ml/min/1.73 m2) =175 x (SCr)-1.154 x (Age)-0.203X (0.742 女性女性) x (1.210 黑人黑人)計(jì)算計(jì)算OR對(duì)比劑腎病20

13、 最小化最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素1.合理使用對(duì)比劑：合理使用對(duì)比劑：選擇合適的對(duì)比劑選擇合適的對(duì)比劑 盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑盡量選擇等滲、低滲的非離子型對(duì)比劑使用方式：盡量選擇靜脈給藥使用方式：盡量選擇靜脈給藥 通常情況下，兩次造影劑使用間隔時(shí)間兩次造影劑使用間隔時(shí)間應(yīng)在應(yīng)在2周以上。周以上。最小化最小化CI-AKI危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素對(duì)比劑腎病心血管指南和共識(shí)推薦心血管指南和共識(shí)推薦預(yù)防預(yù)防CIAKI的一重要策略是的一重要策略是碘對(duì)比劑限量碘對(duì)比劑限量350ml，或4ml/kg，或?qū)Ρ葎﹦┝?GFR3.41.European Heart Journal (2014) 35,

14、 254126192.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng) 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)比劑用量應(yīng)該最小化2011ACCF/AHA/SCAI 的PCI 治療指南指出，在肌酐清除率 60 ml/min 的慢性腎病患者中，碘對(duì)比劑的使用劑量應(yīng)該最小化（Class I，B）對(duì)比劑最大使用劑量為3.7 倍肌酐清除率。2014中國(guó)共識(shí)：碘對(duì)比劑的最大使用劑量可參考Cigarroa 計(jì)算公式：5ml 體重（kg）/ 血清肌酐(mg/dl）（不超過(guò)300 ml）2014 ESC/EACTS 關(guān)于心肌血運(yùn)重建的指南 對(duì)比劑腎病22uLaskey 等利用等利用對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值對(duì)比劑體積與肌酐清除率的比值 (

15、V/CrCl)來(lái)確定對(duì)比劑的量，提出該比值以來(lái)確定對(duì)比劑的量，提出該比值以3.7為限為限 觀察了觀察了3179例接受例接受PCI的患者，的患者，V/CrCl比值預(yù)測(cè)比值預(yù)測(cè)CI-AKI的敏感性和特異性分別為的敏感性和特異性分別為65%、75% 該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對(duì)比劑的用量與是否并發(fā)該研究中，發(fā)現(xiàn)單純對(duì)比劑的用量與是否并發(fā)CI-AKI無(wú)明顯相關(guān)無(wú)明顯相關(guān) (255124ml vs 224112ml) 建議建議對(duì)比劑使用量：不宜超過(guò)對(duì)比劑使用量：不宜超過(guò) CrClx3.7 (ml)Laskey WK， J Am Coll Cardiol 2007; 50: 584對(duì)比劑腎病232. 干預(yù)措施干預(yù)

16、措施1.水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的水化：水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效降低有效降低CI-AKI風(fēng)險(xiǎn)的措施風(fēng)險(xiǎn)的措施增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，加速對(duì)比劑的排泄比劑的排泄 維持有效的腎臟血流，保持維持有效的腎臟血流，保持NO的產(chǎn)生、合的產(chǎn)生、合成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。成，預(yù)防腎臟髓質(zhì)缺氧。造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用抑制血管加壓素，抑制抑制血管加壓素，抑制RAS系統(tǒng)，增加前列系統(tǒng)，增加前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成腺素等擴(kuò)血管物質(zhì)的合成對(duì)比劑腎病多個(gè)國(guó)際指南指出：多個(gè)國(guó)際指南指出：水化是降低水化

17、是降低CIAKI的重要策略的重要策略Eur Heart J. 2007l;28(13):1598-660European Heart Journal (2007)28,1598-1660Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes非ST段抬高的急性冠脈綜合征診斷和治療的指南 Hydration prior to and following angiography and/or angioplasty is the strategy that has

18、been shown to have the greatest impact in reducing the risk of CIN.2015 歐洲ESC 非ST抬高ACS指南：推薦用等張鹽水水化2010ACR:對(duì)比劑腎病的主要預(yù)防措施為保證充分水化2014 美國(guó)AHA 非ST抬高ACS指南：對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的降低依賴(lài)于減少用量和充分水化2007年ESC指南: 水化對(duì)于降低造影劑腎病具有最大的影響，是減少造影劑腎病的重要策略2007對(duì)比劑腎病水化是有效預(yù)防或減少CIAKI發(fā)生的方法1.Balemans et al.Radiology 20122.Chen et al.EuroInterventi

19、on 2012DIRECT研究也指出： 中高危患者eGFR60ml/(min1.73m2)更應(yīng)注意充分水化2N=214N=227N=227N=276前瞻性隊(duì)列研究顯示，經(jīng)水化后，顯著減少患者CIAKI發(fā)生率1CIAKI發(fā)生率（%）對(duì)比劑腎病ESUR指南9.0推薦兩種水化方案1.ESUR Guidelinesversion. ESUR Contrast Media Safety Committee. 2012.2.2014年碘對(duì)比劑血管造影應(yīng)用相關(guān)不良反應(yīng) 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)對(duì)于心功能不全或是心衰的患者，應(yīng)該根據(jù)患者情況酌情進(jìn)行水化對(duì)比劑腎病5.藥物的干預(yù)藥物的干預(yù)“2007年造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

20、”將降低造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)的藥物分為3類(lèi)：陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。 中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效。 陰性結(jié)果：可能有害。 1周玉杰.2007造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)J.醫(yī)脈通資源. 對(duì)比劑腎病28 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 (NAC) ：機(jī)理：機(jī)理：NAC有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅有直接抗氧化作用，所含的巰基可滅活活ROS。NAC可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過(guò)后者間可促進(jìn)谷胱甘肽的合成，通過(guò)后者間接發(fā)揮抗氧化作用。接發(fā)揮抗氧化作用。NAC通過(guò)通過(guò)NO和和S-亞硝基硫醇舒張血管亞硝基硫醇舒張血管CI-AKI的藥物干預(yù)的藥物干預(yù)對(duì)比劑腎病5.藥

21、物的干預(yù)藥物的干預(yù)陽(yáng)性結(jié)果：有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估可能有用。 中間結(jié)果：在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上，藥物并沒(méi)有顯示出持續(xù)有效。 陰性結(jié)果：可能有害。 1周玉杰.2007造影劑腎病的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)J.醫(yī)脈通資源. 腺苷拮抗劑 他汀類(lèi)藥物 維生素C 陽(yáng) 性N-乙酰半胱氨酸多巴胺CCBL-精氨酸中 間呋塞米甘露醇 陰 性對(duì)比劑腎病30體內(nèi)對(duì)比劑的清除與體內(nèi)對(duì)比劑的清除與GFR相關(guān)，腎臟疾病相關(guān)，腎臟疾病患者對(duì)比劑的清除減慢患者對(duì)比劑的清除減慢 血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透血液透析可以有效清除對(duì)比劑，一次血透可以清除可以清除6090%的對(duì)比劑。的對(duì)比劑?；谏鲜鲈?，有人研究針對(duì)高危患者進(jìn)基于上述原因，有人研究針對(duì)高?；颊哌M(jìn)行血液透析來(lái)防治行血液透析來(lái)防治CI-AKI，多數(shù)結(jié)果未發(fā)，多數(shù)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)血液透析能夠降低現(xiàn)血液透析能夠降低CI-AKI的發(fā)生率。的發(fā)生率。Holscher報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者報(bào)導(dǎo)，預(yù)防性血液透析組患者CI-AKI的發(fā)生率為的發(fā)生率為16.4%，明顯高于單純，明顯高于單純水化治療組水化治療組(7.2%)