膀胱全切+直腸代膀胱術(shù)

1、膀胱全切+直腸代膀胱術(shù)司夢儒2015.5 2XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.病史匯報胡廣生 男 57歲 為行根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)于2015-4-23入院首次入院查體發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，病理示尿路上皮癌 二次入院行GC方案輔助化療既往史：高血壓病史10余年 心動過緩病史20余年 3XXXXXXXXXXXXXXXXXX2.診療經(jīng)過n 患者因竇性心動過緩于2015-05-5行臨時起搏器置入術(shù)，并行全麻下根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)往ICUn 患者于5-6安返病房，給予級護理、禁飲食、心電監(jiān)護、氧氣吸入，血氧飽和度測定及抗炎、營養(yǎng)支持治療，持續(xù)左輸

2、尿管支架管、右輸尿管支架管、肛管、盆腔、乙狀結(jié)腸腹壁造瘺管引流通暢，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營養(yǎng)支持、免疫支持等藥物治療，記各管引流量及出入量。查房目標：查房目標： 了解該患者所存在的潛在并發(fā)癥了解該患者所存在的潛在并發(fā)癥 掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護理并掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護理并對腹對腹壁造口病人進行有效的健康指導壁造口病人進行有效的健康指導 5XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.護理問題營養(yǎng)失調(diào):低于肌體需要量 與長期血尿,癌腫消耗,手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐懼/焦慮 : 與對癌癥的恐懼,害怕手術(shù),如廁自理缺陷有關(guān).自我形象紊亂 :與膀胱全切尿流改道,造瘺口或引流裝置的存在,不能主動排尿有關(guān).有感染

3、的危險 : 與手術(shù)切口,引流置管,腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染 6XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護理心理護理患者確診膀胱癌后心理負擔較重，擔心切除膀胱后原來的排尿及生活習慣發(fā)生改變，影響自身形象，甚至生活不能自理，容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺得自己年紀已大，不愿意接受手術(shù)治療。首先向患者做好解釋工作，講解此術(shù)式的優(yōu)缺點，以消除患者心理負擔，取得其積極配合。同時給患者介紹一些恢復良好的典型病例，請家屬密切配合，提供支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。 7XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護理全身準備常規(guī)術(shù)前檢查評估患者全身各主要臟

4、器的情況，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營養(yǎng)狀況。請相關(guān)科室會診，提高患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復能力。該患者血壓較高，遵醫(yī)囑給予代文80mg口服降壓；因竇性心動過緩放置臨時起搏器。 8XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護理腸道準備充分的腸道準備是對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預防有重要的意義。術(shù)前三日給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前一日給予流質(zhì)飲食，晚餐后口服恒康正清，促進導瀉，術(shù)日晨給予NS3000ml清潔灌腸。 9XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護理功能鍛煉指導由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，為使患者適應術(shù)后變化，術(shù)前指導患者練習床上大、小便

5、。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導患者練習有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動注意事項。 10XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護理引流管的護理患者術(shù)后置左右側(cè)輸尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁結(jié)腸造瘺管，各管路標記清楚，經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊和腸道分泌物阻塞，保持各管引流通暢，注意觀察引流液的顏色、量。囑患者在床上及床下活動時注意固定，防止引流管脫落，準確記錄各管引流量，定期更換引流袋。 11XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護理飲食與營養(yǎng)指導合理的營養(yǎng)飲食可以提高機體免疫力和抵抗力

6、，促進傷口愈合，預防感染及防止其他合并癥的發(fā)生。禁食期間監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，患者術(shù)后鈣2.18mmol/L，血紅蛋白102g/L，白蛋白34.7g/L，給予補鈣、補充白蛋白治療，卡文靜脈營養(yǎng)治療肛門排氣后，采用高蛋白、高維生素、高能量的“三高”飲食原則。食物宜選擇柔軟、清淡、無刺激性且易消化吸收的半流質(zhì)食物或軟食，流質(zhì)飲食期間選擇能全素補充腸道營養(yǎng)，逐漸恢復到普食，期間注意觀察有無腹脹 12XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護理基礎(chǔ)護理臥床期間注意協(xié)助患者定時翻身，防止局部受壓時間過長發(fā)生褥瘡，骶尾部及兩側(cè)髖部給予康惠爾貼保護，協(xié)助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生情況 ，保持面部清

7、潔干凈無異味，床單元整齊無污跡。協(xié)助扣背鼓勵病人做深呼吸和咳嗽,促進痰液排出,預防肺部感染。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護切口。指導患者做雙下肢伸縮旋轉(zhuǎn)運動，以免引起下肢靜脈血栓的形成?；颊逥-二聚體2.16ng/L，給予速碧林0.4ml ih，避免過度活動，以免引起繼發(fā)性出血。 13XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護理心理護理 鼓勵患者以豁達的心態(tài)、頑強的毅力配合治療 ，給患者創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，讓家屬抱積極態(tài)度，盡力幫助患者，使其得到心理上的支持，消除壓抑煩躁的情緒，保持良好的心境，認識到自身的價值，從而提高生存質(zhì)量 14XXXXXXXXXXXXXXXXXX6.潛在并

8、發(fā)癥出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染護理措施：腸梗阻因術(shù)后胃腸蠕動受抑制引起，術(shù)后早期床上翻身活動促進腸蠕動恢復，患者術(shù)后3天肛門排氣第4天開始進食后未出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀；腸瘺即吻合口瘺，術(shù)后嚴密觀察患者腹部情況有無腹痛腹脹，腹部切口敷料干燥未見黃色分泌物，恥骨后引流管引流液清亮未見糞性物；尿瘺 觀察腸代膀胱引流管，左右輸尿管引流管引流是否通暢，恥骨后引流管引流液逐日減少未見增多?；颊咔锌谔幏罅细稍?，切口處無紅腫及滲出，現(xiàn)患者血常規(guī)檢查及體溫均正常 評估：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。 15XXXXXXXXXXXXXXXXXX7.造口的相關(guān)知識什么是造口？利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口并把一段腸管拉出腹

9、腔，開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。什么是腸造口？是將腸從開放的腹壁中取出，外科開放形成的開口。腸被折疊并縫合到腹部筋膜上。什么是造口人？醫(yī)生通過手術(shù)在腹壁上人為開口，并將一段腸管拉出開口、翻轉(zhuǎn)、縫于腹壁，用于排泄糞便或尿液?；颊咴炜谑中g(shù)之后需要終生隨身攜掛造口袋，故稱之為“造口人” 16 XXXXXXXXXXXXXXXXX造口分型 回腸造口一般位于右下腹，是回腸末端在腹壁的開口，突出腹壁1.52.5cm，直徑約22.5cm,排泄物為流質(zhì)狀，富含消化酶，對造口周圍的皮膚 具有一定的刺激性。 結(jié)腸造口一般位于左下腹，為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸永久性造口，突出腹壁約11.5cm，直徑約35cm，排出的糞便

10、通常是成型的。實際上就是糞便 出口的改道，對消化影響不大。 臨時性造口位于上腹部，為雙腔或襻式，外觀較大，近端開口排出稀便，遠端開口僅排出少量的腸黏液，臨時性造口起分流、減壓作用。當下端腸 道疾病愈合即可關(guān)閉。 17 XXXXXXXXXXXXXXXXX認清造口術(shù)后72小時的危險信號腸造口出血：少量出血，可用棉球或紗布壓迫止血；若出血較多，應拆開縫線尋找出血點，加以鉗扎，徹底止血腸造口缺血壞死：術(shù)后頭兩天尤其要注意觀察造口的血運，壞死范圍不超過1/3可用生理鹽水清洗，重度則需急診手術(shù)腸造口感染：發(fā)現(xiàn)膿腫后，應早期切開引流，清除線頭。如果形成瘺管則需做瘺管切除手術(shù)或重做腸造口腸造口水腫：一般不必處

11、理，一周后自然消退。若水腫持續(xù)加重，需用生理鹽水持續(xù)濕敷，必要時用生物頻譜儀外照射 18 XXXXXXXXXXXXXXXXX如何選擇造口袋理想的造口袋一定要符合以下幾個特點： 第一、造口底盤安全，對皮膚無刺激，粘貼性好，排泄物不會外漏，能有效保護造口周圍的皮膚。第二、 造口袋能夠妥善收集不同形狀的糞便，對異味的隱蔽性好，沒有滲漏第三、 造口袋的薄膜柔軟，與皮膚接觸無刺激性，與衣物接觸無雜音。第四、 造口袋大小合適。第五、 護理造口過程中，操作簡單，使用方法簡單，患者可以一個人獨立完成造作。第六、 滿足造口者的生活和治療需要，滿足其個性要求。第七、 經(jīng)濟實惠，能滿足不同的造口人群。 19 XXX

12、XXXXXXXXXXXXXX手術(shù)初期如何選擇造口袋腸造口手術(shù)后，醫(yī)生一般會在手術(shù)后的第二天開放造口，這時候最好選擇一件式無色透明無碳片排起開口袋。這種造口袋操作方便，而且底板非常柔軟，翻身、活動都不會刺激造口，可以有效的減輕疼痛。同時，透明袋可以方便護理人員觀察造口情況，及早發(fā)現(xiàn)出血、壞死等并發(fā)癥。而且造口初期，大便量一般很少，多為稀便，開口袋能方便糞便的及時排放，避免頻繁的更換造口袋引起造口的機械性損傷。造口手術(shù)后，醫(yī)生一般會向患者推薦一些造口用品。需要注意的是，患者一定要根據(jù)自己的造口情況和經(jīng)濟能力選購，同時，還要問清楚造口袋的生產(chǎn)廠家，確保產(chǎn)品質(zhì)量。 26XXXXXXXXXXXXXXXX

13、XX8.肛門括約肌的鍛煉指導直腸代膀胱的病人，應養(yǎng)成定時排尿的習慣，因直腸不及膀胱敏感，久之，可造成直腸內(nèi)糞便逆行感染，要注意保持局部皮膚清潔干燥。 27XXXXXXXXXXXXXXXXXX9.出院指導1、飲食：加強營養(yǎng)，多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和結(jié)石是形成。2、運動：根據(jù)術(shù)前的愛好與身體的耐受力，選擇一些力所能及的運動，避免貼身運動，避免舉重運動減少造口旁疝的發(fā)生；進行某些球類運動或會有輕微碰撞的運動，如籃球等，可能需要佩戴腸造口護罩來保護造口，以免腸造口意外受損。避免重體力勞動，尤其術(shù)后第一年。3、衣著：避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響造口的血液循環(huán)。 28XXXXXXXXXXXXXXXXXX9.出院指導4、沐?。好看毋逶∈窃谠炜诘妆P的邊緣上防水膠布，以免沐浴時水滲入底盤，影響造口底盤的穩(wěn)固性。沐浴后用軟布將造口袋外層的水珠抹干或更換另一干凈造口袋，也可以佩戴沐浴蓋進行沐浴，沐浴后裝上造口袋。5、旅行：旅行時要注意攜帶比平時多數(shù)量的造口用品，將