國外醫(yī)保支付方式

1、關(guān)于國外醫(yī)療支付方式的資料國際上現(xiàn)行不同醫(yī)療費用支付方式的比較分析到目前 為止，各國已經(jīng)探討了不同的對醫(yī)療服務(wù)提供方的償付方 式，大致可以分為后付制(post-payment system)和預(yù)付制(pre-payment system)。按 服務(wù) 項目付 費制度(fee for service) 是后 付制，預(yù) 付制包 括按病種給付(diag no sis related system group， DRG)、按人頭付費(per capital)、總額預(yù)算(global budget)等方式。多年的經(jīng)驗告訴我們，單一的支付方式對于 控制醫(yī)療費用的不合理增長效果并不明顯，只有將多種支付 方式聯(lián)

2、合才能起到控制醫(yī)療費用的作用。一. 按人頭付費導(dǎo)致醫(yī)療費用過度控制，需要發(fā)達(dá)的醫(yī) 療體系支撐按人頭付費(Capitation )是指醫(yī)療保險組織根據(jù)醫(yī) 療機構(gòu)的規(guī)模、技術(shù)、服務(wù)對象的特點等情況，按照事先確 定的每個服務(wù)對象(人)的支付標(biāo)準(zhǔn)及所服務(wù)的人口數(shù)，向 該醫(yī)療機構(gòu)預(yù)先支付一筆固定費用，醫(yī)療機構(gòu)則負(fù)責(zé)向目標(biāo) 人群提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，如果醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的總成本 超出了支付總額，則經(jīng)濟風(fēng)險由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，這也是一種 預(yù)付費方式，如英國的全科醫(yī)生都是采用這種方式。其弊端 在于：醫(yī)療服務(wù)的提供者可能為了節(jié)約費用而減少必要的服 務(wù)提供或降低服務(wù)數(shù)量，拒絕重病患者；醫(yī)院缺乏競爭識， 醫(yī)務(wù)人員沒有提高

3、醫(yī)療技術(shù)的積極性。泰國醫(yī)保支付方式按人頭付費結(jié)合疾病相關(guān)群組預(yù)付 制：泰國自2002年4月起開始實施30銖計劃”全民健康保 險(UCS)(簡稱30銖計劃”,目的是覆蓋當(dāng)時沒有任何健康 保險或者福利計劃的人群，實現(xiàn)全民覆蓋并取代健康卡，采 用的支付機制為門診服務(wù)按人頭付費和住院服務(wù)按疾病相 關(guān)群組預(yù)付制付費，以及每次就診每人30銖的共付費用。由于門診就醫(yī)以一些常見病為主，相應(yīng)的治療方案也比 較簡單，個體差異相對較小，因此按人頭付費更適合門診預(yù) 付，但這種付費方式最大的弊端就是醫(yī)療機構(gòu)的逆向選擇， 醫(yī)療機構(gòu)會盡量避免與治療費用較高的慢性病人簽約，在實 際診治時會發(fā)生治療不充分的現(xiàn)象，過度控制了醫(yī)療

4、費用， 導(dǎo)致患者醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)重下降；此外按人頭付費的建立必需以 完善的醫(yī)療體系為前提，由于我國醫(yī)療資源還較為緊缺，醫(yī) 療條件地區(qū)差異性大，全科醫(yī)生的培養(yǎng)還處在起步階段，我 們認(rèn)為短期內(nèi)這種付費方式在我國較難全面實施二. 按項目付費醫(yī)療質(zhì)量最高，但醫(yī)療費用失控按服務(wù)項目收費(fee-for-service , FFS)是指醫(yī) 療機構(gòu)根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型(比如診斷、X光檢查、 外科手術(shù)或其他服務(wù))和數(shù)量獲得不同的補償。在這種支付 方式中，醫(yī)生按事先確定的價格收取服務(wù)費用，是最常見的 后付費支付方式，也是世界各國過去采用的主要付費方式。按項目付費可以激勵醫(yī)生增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量，延 長工作時間，接受

5、更多的病人，因此病人醫(yī)療質(zhì)量會比較 高；但由于在此種付費方式下醫(yī)療費用與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量密切 相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)過度提供服務(wù)、提供高收費服務(wù)的動力較 強，而且會普遍缺乏成本控制意識，競相引進(jìn)尖端診療設(shè) 備，容易造成醫(yī)療資源的浪費，是導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理上漲 的主要原因。因此，全球各國的醫(yī)保支付方式改革，主要就 是針對按項目收費的模式。三. 總額預(yù)算在確定的年度，給醫(yī)療機構(gòu)一個預(yù)算額度進(jìn)行支付。在 這種支付制度下，醫(yī)院的收入不隨服務(wù)量的增長而增長。其 優(yōu)點是費用結(jié)算簡單，醫(yī) 療服務(wù)的提供者同時又成為醫(yī)療費 用的控制者，有利于醫(yī)療費用的宏觀控制，降低管理成本。 合理確定預(yù)算是本方式實施的難點和重點。本方式的

6、缺點是 預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)難以確定，預(yù)算過高，將會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不 合理的增長；預(yù)算過低，會侵害醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的經(jīng) 濟利益。同時在監(jiān)督不力的情況下，還會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供 方不合理的減少醫(yī)療服務(wù)，盲目節(jié)約成本，抑制需方的合理 醫(yī)療需求，阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，影響醫(yī)療服務(wù)提供者 的積極性，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量下降。四. 按病種付費按病種付費是精細(xì)化、最高端的支付方式按病種付費，即 DRGs( Diag nosisRelatedGroups)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一，稱為診斷相關(guān) 分組，是一種病人分類方案，是專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制 度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天

7、數(shù)、 臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及 轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，在分級上進(jìn) 行科學(xué)測算，給予定額預(yù)付款。也就是說DRGs就是醫(yī)療保 險機構(gòu)就病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī) 療保險的病人時，醫(yī) 療保險機構(gòu)就該病種的預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī) 院支付費用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)的一種付費制度。這種付費方式兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面的利 益。它的效果是：控制費用、保證質(zhì)量、提高管理水平。如 激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫 使醫(yī)院為獲得利潤主動降低 成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費 用控制。這也給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管 理

8、、經(jīng)濟管理、信息管理等學(xué)科發(fā)展，涌現(xiàn)出像臨床路徑、 戰(zhàn)略成本管理、數(shù)字化醫(yī)院等先進(jìn)管理方法。DRGs最先起源于美國的medical care ， 現(xiàn)在世界上許 多國家都已經(jīng)參照建立了適應(yīng)本國的病例系統(tǒng)，如 加拿大的 CMGs (case mix groups ), 英國的 HRGs (health resource groups)和 HBG (health benefit groups )，澳大利亞的AN-DGRs (AustralianationalDRGs)和 AR-DRGs (Australiarefined DRGs), 德國的 G-DRGs，日本的 DPC (diag no sis

9、procedure comb in atio n) 其中以美國的制度為例：美國是商業(yè)保險為主的國家，其支付方式為：1、承保人以不同的標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)項目付費。2、費用共付制。費用共付制是指由第三者和消費者共 同支付費用的制度。實現(xiàn)共付制的具體方法多種多樣，不拘 一格，在美國老年醫(yī)療保險中，下面的兩種支付方式就是很 典型的費用共付制。住院時個人一次性交納起付費696美元（1994年）。住院 60天內(nèi)，費用可報銷。如延長住院在61 90天，患者得每 天自己付費174美元，91-150天住院日時病人每天付費348 美兀,150天以后全部住院費用由病人負(fù)擔(dān)。找醫(yī)生就診，醫(yī)生費用政府付80%,患者自付20%。

10、3、對醫(yī)院實行預(yù)付制。預(yù)付制是指按某一預(yù)付指標(biāo)推 算出平均值作為標(biāo)準(zhǔn)費用，預(yù)先支付給衛(wèi)生服務(wù)的提供者。 若衛(wèi)生服務(wù)的提供者治療病人的實際費用低于預(yù)付的標(biāo)準(zhǔn) 費用則盈利，反之則虧損。預(yù)付制使用的預(yù)付指標(biāo)有多種， 如按人頭、按項目、按疾病類型等。美國常使用的預(yù)付制是 按疾病類型來預(yù)付費用，因此稱為按診斷分類定額支付制 度。該制度將國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)中所列的疾病診斷名稱 分為467組,利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費用， 將此標(biāo)準(zhǔn)費用預(yù)先支付給醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)費用隨物價指數(shù)、醫(yī)療 技術(shù)進(jìn)步等因素的變化，每年調(diào)整。對醫(yī)生以相對價值為尺度實現(xiàn)補償。對 醫(yī)生付費的傳統(tǒng) 方式是按服務(wù)項目付費，在醫(yī)療服務(wù)市

11、場上，服務(wù)提供者處 于壟斷地位，第三方付費又會加劇服務(wù)提供者過度提供服務(wù) 的行為。1989年，美國國會倡導(dǎo)用按資源投人為基礎(chǔ)的相 對價值費用率”制訂的價目表給醫(yī)生付費，該方法把醫(yī)生提供 醫(yī)療服務(wù)所需的資源投人定為三種：每項服務(wù)中醫(yī)生的勞動 投人總量、醫(yī)療成本（含治療失當(dāng)保險費）和專科訓(xùn)練成本。 綜合這三種因素，估算出某一特定醫(yī)療服務(wù)的按資源投人為 基準(zhǔn)的相對價值。由此制定醫(yī)師服務(wù)及工資標(biāo)準(zhǔn),使醫(yī)生服 務(wù)收費相對合理。美國醫(yī)保支付方式DRGs-PPS: 1990年以后，實行適合 所有年齡患者的AP-DRGs病例組合方案，且每年修改1次。 DRGs在美國經(jīng)過二十幾年的發(fā)展，至 今已發(fā)展到第7代。其 第7代即國際化的單病種分組系統(tǒng)，該系統(tǒng)建立在第三代 DRGs和第五代DRGs精髓的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保 險系統(tǒng)，而且成為支出的評估系統(tǒng)。它包括330個基礎(chǔ)DRGs 分組，每個基礎(chǔ)的DRGs分組包括三個嚴(yán)重性程度次級分組， 附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組，這 個國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式