堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則,規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征

1、堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 MC-醫(yī)學(xué)總匯 2007-06-13 12:41:00 閱讀47 評(píng)論0 字號(hào)：大中小 堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征北京大學(xué)人民醫(yī)院 作者：胡大一 2007-6-6 關(guān)鍵詞：胡大一 急性冠狀動(dòng)脈綜合征 指南 編者按： 我國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）診斷與治療指南已制定出臺(tái)。該指南在提高我國(guó)UA/ NSTEMI的診治水平，推動(dòng)醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)范化發(fā)揮了重要作用。心血管領(lǐng)

2、域著名專家胡大一教授為大家解讀此項(xiàng)中國(guó)人自己的指南，重點(diǎn)講解了“堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)原則，規(guī)范診治非ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征”。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì)和中華心血管病編輯委員會(huì)根據(jù)近年來(lái)心肌梗死有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考AHA/ACC/ESC有關(guān)國(guó)際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)最近修訂的指南，并結(jié)合我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome,ACS）防治的經(jīng)驗(yàn)，組織有關(guān)專家制定了我國(guó)不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）診斷與治療指南。我們希望該指南能夠提高我

3、國(guó)UA/ NSTEMI的診治水平，推動(dòng)醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)范化。一， 正確診斷UA/ NSTEMI，不可忽視臨床基本技能盡管冠狀動(dòng)脈造影被視為冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)規(guī)范行醫(yī)，用最合理的成本和代價(jià)，解決患者的診斷和鑒別診斷離不開問(wèn)診、物理診斷和簡(jiǎn)便價(jià)廉的心電圖檢查。評(píng)價(jià)一個(gè)科室或者導(dǎo)管室的水平不是導(dǎo)管檢查的數(shù)量，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)冠狀動(dòng)脈造影的陽(yáng)性率，避免創(chuàng)傷檢查的不恰當(dāng)使用、過(guò)度使用，甚至濫用。對(duì)一個(gè)以胸痛為主要癥狀就診的患者，除了認(rèn)真詢問(wèn)胸痛的病狀特征，還應(yīng)該關(guān)注患者的流行病學(xué)背景。沒(méi)有危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)期前女性為冠心病低危人群，癥狀不符合心絞痛特征，即使存在非特異性的心電圖ST-T改變，患冠心病的可能性很小，

4、不必要使用創(chuàng)傷的冠狀動(dòng)脈造影檢查。雖然冠心病，包括UA/ NSTEMI為“安靜的心臟”，無(wú)明顯體征，不同于結(jié)構(gòu)性心臟?。⊿tructural heart disease）先天性心臟病或心臟瓣膜病。但正如指南中指出的，在心絞痛或心肌缺血發(fā)作時(shí)，一過(guò)性出現(xiàn)或惡化加重的肺部啰音、第三或第四心音和乳頭肌缺血或功能不全引起的瓣膜關(guān)閉不全雜音對(duì)于胸痛原因的鑒別和識(shí)別，對(duì)需及早干預(yù)的高?；颊哂兄匾呐R床意義。查閱現(xiàn)今的病例，這方面的描述經(jīng)常缺失。指南詳細(xì)描述了心電圖的臨床價(jià)值，強(qiáng)調(diào)“靜息心電圖是診斷UA/ NSTEMI的最重要方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/ NSTEMI最可靠的心電

5、圖表現(xiàn)?！惫潭ǖ纳頣波倒置應(yīng)注意除外肥厚型心肌病和老年瓣膜?。ㄖ鲃?dòng)脈瓣狹窄）。聽(tīng)診和超聲心動(dòng)圖有助診斷。問(wèn)診、物理診斷和心電圖是臨床醫(yī)生診斷UA/ NSTEMI水平的基本功。二， 心肌損傷標(biāo)記物在循證檢驗(yàn)學(xué)的指導(dǎo)下，以肌鈣蛋白為主，結(jié)合CK-MB和肌紅蛋白的組合已取代傳統(tǒng)使用的特異性和敏感性差的ALT/AST,CK和LDH。實(shí)現(xiàn)防抗血栓干預(yù)和開通病變血管的血管重建技術(shù)的價(jià)值，迫切需要及早識(shí)別高危但尚無(wú)大面積心肌損傷或壞死的患者，早期干預(yù)，預(yù)防心肌壞死，保護(hù)心功能，改善預(yù)后。傳統(tǒng)化驗(yàn)指標(biāo)已不能滿足當(dāng)今ACS早期干預(yù)的策略和醫(yī)療實(shí)踐。心肌損傷標(biāo)記物是現(xiàn)場(chǎng)(床旁)及時(shí)檢驗(yàn)（Point of care

6、 test,POCT）的成功探索，廣泛用于急診和心臟重癥監(jiān)護(hù) （如Coronary care unit,CCU），便于早診斷，及時(shí)干預(yù)和檢測(cè)病情變化，而中心實(shí)驗(yàn)室往往不能及時(shí)及早報(bào)告結(jié)果，也不容易滿足動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化的需求。選擇三個(gè)生物指標(biāo)為一組（Biomaker in panel）有利于取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高ACS的早期診斷和危險(xiǎn)分層的敏感性和特異性。心肌損傷標(biāo)記物的選擇與確定的依據(jù)是臨床研究證據(jù)的薈萃，是循證醫(yī)學(xué)整合，是循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)的產(chǎn)物。在AHA/ACC/ESC的指南中，肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I (cTn I)是否升高是作為區(qū)別UA和NSTEMI的標(biāo)準(zhǔn)，即認(rèn)為有cTnT/I升高就應(yīng)該

7、診斷心肌梗死。我國(guó)目前發(fā)布的指南對(duì)此仍有保留的態(tài)度，在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界也存在不同的意見(jiàn)。但現(xiàn)在發(fā)表的指南明確指出，cTnT/I升高評(píng)估預(yù)后價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn). cTnT/I升高可發(fā)現(xiàn)沒(méi)有ST段抬高ACS中死亡危險(xiǎn)增高的患者。指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)不能將cTnT/I作為評(píng)估危險(xiǎn)性的唯一指標(biāo)，應(yīng)注意結(jié)合考慮臨床情況，如高齡、糖尿病、曾患過(guò)心肌梗死、心功能等因素，同樣增加ACS患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)cTnT/I測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)在癥狀發(fā)作后8-12小時(shí)重復(fù)測(cè)定。肌紅蛋白診斷心肌損傷的特異性差，但它從損傷心肌中釋放的速度快于cTnT/I或CK-MB,癥狀發(fā)作后4

8、-8小時(shí)測(cè)定肌紅蛋白陰性有助于排除心肌梗死。CK-MB的特異性和敏感性不如cTnT/I，但仍是發(fā)現(xiàn)較大范圍心肌壞死的一種有臨床意義的標(biāo)記物。三， 穩(wěn)定斑塊，預(yù)防血栓，控制心絞痛和心肌缺血，促使病情穩(wěn)定1，穩(wěn)定斑塊：有較多證據(jù)顯示，早期使用他汀類藥物有益于改善ACS預(yù)后，降低終點(diǎn)事件，這可能與他汀類藥物的抗炎癥及穩(wěn)定斑塊作用有關(guān)。指南建議ACS患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查血脂，在出院前應(yīng)盡早給與較大劑量的他汀類藥物。2，防治血栓抗血小板，推薦聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷9-12個(gè)月，接受藥物洗脫支架治療的患者，聯(lián)合用藥不少于12個(gè)月。指南也詳細(xì)列舉了血小板膜糖蛋白ba受體拮抗劑應(yīng)用的適應(yīng)癥（見(jiàn)指南正文）。

9、在非ST段抬高ACS患者早期使用肝素可降低急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ,AMI）和心肌缺血的發(fā)生，聯(lián)合使用阿司匹林獲益更大。低分子量肝素和普通肝素療效相似，而前者的優(yōu)勢(shì)是可以皮下注射，無(wú)需檢測(cè)APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，因此可以替代肝素，但使用普通肝素，檢測(cè)APTT也是作為A類建議列入指南的。本次指南明確指出，“沒(méi)有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者不推薦溶栓治療”。這對(duì)于澄清在我國(guó)的非ST段抬高ACS治療中曾經(jīng)發(fā)生過(guò)的混亂有重要意義。3，抗心絞痛和心肌缺血硝酸甘油和受體阻滯劑為控制癥狀和心肌缺血的類推薦。a類推薦中包

10、括在沒(méi)有禁忌癥，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量，仍有心絞痛或心肌缺血復(fù)發(fā)者，可口服長(zhǎng)效鈣拮抗劑；藥物加強(qiáng)治療后心絞痛或心肌缺血仍頻發(fā)或持續(xù)存在，或冠狀動(dòng)脈造影前后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可使用IABP。四， 重視危險(xiǎn)分層，掌握冠狀動(dòng)脈血管重建的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)這次的指南采用了ACC/AHA等國(guó)際學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)近來(lái)推薦的非ST段抬高ACS短期危險(xiǎn)分層的建議（見(jiàn)指南正文表2），比既往Braunwald的危險(xiǎn)分層表復(fù)雜，但特點(diǎn)是更綜合考慮病史、癥狀特征、臨床表現(xiàn)、心電圖和心肌標(biāo)記物（cTnT/I）。圖示清晰表述了ACS患者評(píng)估與處理的流程。對(duì)非ST段抬高ACS早期血管重建策略不同于ST段抬高的AMI，應(yīng)在

11、控制癥狀和缺血，促進(jìn)病變與病情穩(wěn)定的同時(shí)，根據(jù)危險(xiǎn)分層，對(duì)高?；颊咴缙诟深A(yù)。這些患者包括：已采取強(qiáng)化抗缺血治療，仍存在靜息或低運(yùn)動(dòng)量誘發(fā)的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血；cTnT/I明顯升高；新出現(xiàn)ST段下移；反復(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌缺血，伴有缺血相關(guān)的心力衰竭或乳頭肌功能不全。關(guān)于血管重建技術(shù)的選擇，指南明確建議（A類推薦）。以下情況首選GABG: 嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變；三支血管病變合并心功能不全或合并糖尿病。而單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI。我國(guó)目前對(duì)ACS患者血管重建治療時(shí)GABG做的過(guò)少，PCI做的過(guò)多的情況需要規(guī)范，但又的確非常困難。本指南中關(guān)于非S

12、T段抬高ACS患者使用藥物洗脫支架的推薦只是專家的共識(shí)，尚沒(méi)有明確一致的臨床試驗(yàn)證據(jù)，也沒(méi)有注意綜合平衡考慮再狹窄和晚期血栓的風(fēng)險(xiǎn)，僅供臨床醫(yī)生參考。五， 做好疾病管理和二級(jí)預(yù)防我們目前的醫(yī)療實(shí)踐非常需要改變病前不防、病后不管、急性救治太晚的狀況，探索適合我國(guó)國(guó)情的ACS救治模式和體系，這是一項(xiàng)系統(tǒng)復(fù)雜的研究。本次指南用足夠篇幅強(qiáng)調(diào)了出院后的治療，列出了ABCDE方案，包括了改變不良生活方式和使用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的藥物。1，心血管專業(yè)人員不但要熟練掌握血管重建技術(shù)和使用藥物，而且應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握指導(dǎo)ACS患者和家屬改變不良生活方式，尤其是戒煙?；歼^(guò)ACS，接受過(guò)血管重建治療后的患者是最容易產(chǎn)生戒煙

13、動(dòng)機(jī)和成功戒煙的目標(biāo)人群，勸誡指導(dǎo)患者的最有成效者是心血管專業(yè)醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)ACS患者戒煙是我們心血管專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不可推卸的責(zé)任。2，選擇有證據(jù)的藥物，有效的劑量和足夠的療程ACS為冠心病的極高危人群，將其LDL-C降至70mg/dl或80mg/dl以下是合理的。起始劑量不宜過(guò)小，可選用辛伐他汀40mg/d，阿托伐他汀20mg/d或其它他汀類藥物的有效劑量。ACE抑制劑或ARB應(yīng)用至指南推薦的劑量，如卡托普利150 mg/d,培哚普利10 mg/d,雷米普利10 mg/d。受體阻滯劑應(yīng)根據(jù)指南推薦的劑量范圍，個(gè)體化的選擇患者可耐受的最大劑量。長(zhǎng)期使用阿司匹林，聯(lián)合使用氯吡格雷9-12個(gè)月，接受藥物洗脫支架治療的患者，聯(lián)合使用氯吡格雷不少于12