工程勘察資質申請表

1、工程勘察資質申請表申報企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXXW)填報日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、工程勘察資質申請表系申請工程勘察資質的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、申請企業(yè)在申請工程勘察資質時需提交本表，為便于檔案管理，申請企業(yè)所提交的申請表必須和標準申請表的規(guī)格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。四、申請企業(yè)應按要求逐項填報有關內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業(yè)填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經(jīng)查實，將按有關

2、規(guī)定嚴肅處理。初審部門審查意見表企業(yè)名稱此次申請內(nèi)容現(xiàn)有資質等級范圍首次申請口升級口增項口延續(xù)口重新核定口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口指標類別在舁廳P考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本2機構章程3資質證書4辦公場所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設備等）人員指標6主要技術負責人或總工程師7主要專業(yè)技術人員業(yè)績指標8工程業(yè)績誠信記錄1串通投標、弄虛作假、發(fā)生重大質量安全事故2違反國家工程建設強制性標3超越資質等級承攬業(yè)務4其他違反法律、法規(guī)行為核驗原件與復印件是否一致：是口否口核驗人簽字：（此欄內(nèi)應填寫明確意見）負責人（簽字）：初審部門（盍章）:年月日注：1.初審部門印

3、章應為本單位公章或行政許可專用章，內(nèi)設機構印章無效；2.本表誠信記錄涉及的紙質申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報住房城鄉(xiāng)建設部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；綜合、人員和業(yè)績指標涉及的紙質申報材料初審后上報住房城鄉(xiāng)建設部審查。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工程勘察資質申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受住房城鄉(xiāng)建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）（公章）年月日現(xiàn)有資質及取得時間止匕次中請內(nèi)容首次申請口升級口增項口延續(xù)口重新核定

4、口吸收合并口整體改制口跨省變更口其他口工程勘察資質類別及等級 綜合資質口專業(yè)資質： 巖土工程（分項）專業(yè)資質： 勞務資質：法定代表人（簽名）公章26企業(yè)基本情況企業(yè)名稱代表人務總工程師耳順工程勘察，齡所學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格通訊地址由陽fe編碼電話企業(yè)上級主管關系（國資委、地方、其他）最早成立時間營#1照注冊號企業(yè)性質組織機構代碼資質證書編號注冊資本（力兀）60歲及以卜，程勘察專業(yè)技術人員、技術工人情況人員總數(shù)：人3：1.注冊人員：人2.高級專業(yè)技術職稱：人3.中級專業(yè)技術職稱：人4.初級專業(yè)技術職稱：人5.技術工人：人注：本表有關人員情況的欄目均按企業(yè)實際人員情況填寫。、企業(yè)主要技術負責人情況表4名

5、性別年齡耳順a#資格工程勘察工齡證號注：本表中人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表序號4名年齡從事aa肘出及注冊證書號（執(zhí)業(yè)印章號）離退休號碼注：1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質相關的人員，與所申請工程勘察資質無關的人員可不必填寫；2 .本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結構工程師的順序填寫;3 .本表中人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表。四、從事工程勘察非注冊專業(yè)技術人員情況一覽表在舁廳P4名性別年齡所在專崗位工程勘祭，齡本人簽名一|工柏巖土工程（分項）專業(yè)主導專業(yè)一水文地質勘察專業(yè)主導專業(yè)二工程測量專業(yè)主導專業(yè)注：1.本表中的人員為與所

6、申請工程勘察資質相關的人員，與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫；2 .本表主要專業(yè)技術人員按照先主導專業(yè)后非主導專業(yè)順序填寫；3 .本表中主導專業(yè)非注冊人員需提供專業(yè)技術人員基本情況及業(yè)績表五、從事工程勘察專業(yè)技術工人情況一覽表力04名T生別所在專業(yè)技術崗位身份證號碼注：本表中的人員為與所請工程勘察資質相關的人員，與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫。六、企業(yè)業(yè)績序號工程勘察類型工程勘察項目名稱項目所在地項目規(guī)模等級項目規(guī)模指標工作起止時間時間備注一巖土工程或巖土工程（分項）二水文地質勘察三工程測量注：1.工程勘察資質標準中對企業(yè)業(yè)績有考核要求的需填寫此表;2.項目規(guī)模等級、項目規(guī)模指標按新標準附件3工程勘察項目規(guī)模劃分表填寫。七、技術裝備概況技術裝備名稱型號胡格數(shù)量性能用途備注八、主要專業(yè)技術人員業(yè)績一覽表姓名項目名稱項目規(guī)模及技標起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項目的工程勘察企業(yè)及等級工程項目所在地完成工程項目勘察企