眼部美容手術術前告知暨知情同意書范本模板

1、眼部美容手術術前告知暨知情同意書姓名性別年齡門診號聯(lián)系地址診斷手術名稱根據?醫(yī)療美容效勞治理方法?的規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前,必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項,并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意.現(xiàn)依法告知如下一、禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、嚴重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等.二、醫(yī)療風險一一般風險1 1 . .醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性,可能會出現(xiàn)某些并發(fā)癥,假設出現(xiàn)上述情況,請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療.2 2 . .受醫(yī)學技術開展水平所限,目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求：另外,由于各人的審美觀點不

2、同,有時在手術非常成功的情況下,患者仍可能認為效果不理想,故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分溝通,對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的熟悉,以防止此類不愉快的發(fā)生.3 3 . .術后手術部位仍會留有瘢痕,瘢痕反響的大小與患者本人的體質有關,多數患者的瘢痕會在一年左右消退,但極個別患者有出現(xiàn)嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險,且難以消退.4 4 .術后腫脹時間常較長輕者 1 16 6 個月,重者一年以上.因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異5 5 .使用組織代用品,有發(fā)生排異反響的風險,許多情況尚難以預料,假設發(fā)現(xiàn)異常應及時就醫(yī)處理.此系就醫(yī)者個體體質所致,費用將不予以退還,就醫(yī)者應對此事先理解.組織代用

3、品產地：材料：品牌：其他：二特殊風險1 1 .術后可能有出血、淤血和慢性水腫,水洗和污染傷口會導致感染,甚至傷口裂開.2 2 .手術切口會遺留疤痕,其程度與患者是否瘢痕體質有關,兩側瘢痕也不可能完全對稱.3 3 . .正常情況下重瞼術的切口和雙眼術后外觀會有輕度不對稱,上瞼皮膚過松需切除較多皮膚,切口瘢痕可能會超出重瞼皺折.4 4 .重瞼術后有一段較長時期的眼部腫脹、重瞼皺折曲折不自然,年齡越大這一情況越明顯.5 5 . .有較嚴重內眥贅皮患者,重瞼術后內眥贅皮會繼續(xù)存在或外觀不自然.6 6 . .埋線法術后可能會發(fā)生完全或不完全性脫落,使重瞼變形或消失.7 7 .輕度上瞼下垂著,雖可行重瞼術

4、,但效果欠佳,較嚴重的上瞼下垂者甚至不能形成重瞼.8 8 . .上瞼下垂患者術后會有眼瞼閉合不全,早期需每天使用眼膏點眼,否那么易導致角膜炎甚至失明.因兩眼病情的不同,即使手術仍難以使兩眼完全對稱,嚴重者需二次手術修整.9 9 .眼袋矯治術后可有一段時間輕度瞼外翻、閉合不全、流淚及眼部不適感,日后會自行恢復.1010 .眼袋矯治術后,因多種因素緣故,下瞼切口、形態(tài)等會有一定程度不對稱.1111 .眼袋矯治術后,下瞼可能會稍凹陷,下瞼眼輪匝肌的寬度和厚度也可能不對稱.1212 . .重瞼成形術、眼袋矯治術不是除皺術,術后仍會遺留眼周皺紋.1313 . .內眥贅皮矯治術后的瘢痕可能因無法隱蔽而較明

5、顯,兩側也會有不對稱的風險.1414 . .眉部瘢痕、紋眉后外觀不佳和眉形不佳而進行的眉部整形手術會留有瘢痕,被切除的眉毛不會再生,上瞼皮膚會比以前稍緊,原有的重瞼也可能較以前略增寬.1515 .上瞼凹陷脂肪填充術后會有上瞼腫脹,填充的脂肪不均勻,數月后脂肪大局部吸收,需再次填充.1616 . .上瞼凹陷脂肪填充術有損傷上瞼提肌或淚囊,引起暫時性睜眼困難、 上瞼下垂或明顯眼瞼和面部水腫風險.1717 . .其他：三、考前須知1.1. 就醫(yī)者必須為年滿 1818 歲,具有完全行為水平的人,未滿 1818 歲或限制行為水平的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)和簽字.2.2. 就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑含口頭醫(yī)囑

6、治療.假設有異常應盡快來院就診,以便及時處理.3.3. 就醫(yī)者如有禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物尤其是阿司匹林、激素等,就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師.假設有隱瞞病史,由此出現(xiàn)的不良后果,由就醫(yī)方負責.4.4. 就醫(yī)者應當根據病情需要接受必要的術前檢查,如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B B 超、X X 胸片等.5.5. 假設實行硬膜外麻醉或全身麻醉等,術前至少 6 6 小時禁止飲食.6.6. 女性局部手術應避開月經期.四、院方承諾1.1. 院方承諾尊重就醫(yī)者隱私權,未經就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意,不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料.2.2. 院方承諾未經就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意,不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途.3.3. 院方承諾所有使用的植入物均經過國家和本市醫(yī)藥治理局或本市衛(wèi)生局等有關部門的批準,符合?關于增強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督治理的假設干規(guī)定?的文件規(guī)定,絕不使用未經政府批準的材料.五、就醫(yī)者或其