“雙米”聯(lián)合加味生化湯在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用

1、“雙米”聯(lián)合加味生化湯在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用    摘要：為解決婦產(chǎn)科臨床中一些難治性流產(chǎn)的手術(shù)困難、藥物流產(chǎn)不全和出血時間長等不足。采用米非司酮配伍米索前列醇再聯(lián)合加味生化湯的方法治療各類難治性流產(chǎn)患者共265例。結(jié)果總完全流產(chǎn)率迭93.2，不全流產(chǎn)率降至6.9。出血時間10天，占79，平時出血時間為12.87天?！半p米”聯(lián)合加味生化湯的應(yīng)用避免了常規(guī)手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥，提高了完全流產(chǎn)率，縮短了出血時間，值得推廣。 關(guān)鍵詞：米非司酮；米索前列醇；加味生化湯；難治性流產(chǎn)；完全流產(chǎn)率；出血時間Abstract: In order to solve a numbe

2、r of clinical obstetrics and gynecology refractory surgical abortion difficulties, incomplete medical abortion and bleeding, such as lack of a long time. The use of mifepristone with misoprostol further joint flavored soup biochemical treatment of patients with various types of refractory a total of

3、 265 cases of abortion. Results The overall complete abortion rate of 93.2 percent Diego, incomplete abortion rate fell to 6.9%. Bleeding time 10 days, accounting for 79 percent, usually for bleeding time 12.87 days. "Double m" Joint Application of Modified Shenghua Decoction avoid convent

4、ional surgery and postoperative complications and improve the complete abortion rate and shortened the bleeding time, are worth promoting. Key words: mifepristone; misoprostol; Modified biochemical soup; refractory abortion; complete abortion rate; bleeding time中圖分類號：R271文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：16737717(2007)0

5、5108102 米非司酮配伍米索前列醇(簡稱“雙米”)終止早孕已廣泛應(yīng)用于臨床，效果肯定。近年來，“雙米”的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，如用于中期妊娠引產(chǎn)，甚至嘗試用于足月妊娠引產(chǎn)等。但藥物流產(chǎn)存在流產(chǎn)不全，出血時間長等不足。筆者回顧了本院在2002年1月2006年10月因手術(shù)困難收住院265例患者，應(yīng)用“雙米”聯(lián)合加味生化湯治療，解決了臨床中“刮大引小”期間和剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期妊娠，畸形子宮妊娠，稽留流產(chǎn)施行手術(shù)的困難，并取代了鉗刮術(shù)，尤其是聯(lián)合加味生化湯，提高了完全流產(chǎn)率，縮短了出血時間等，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1 臨床資料稽留流產(chǎn)75例，診斷按婦科學(xué)中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，停經(jīng)在816周，B

6、超提示胚胎停止發(fā)育，年齡2035歲，經(jīng)產(chǎn)婦30例，初產(chǎn)婦45例；藥流前有陰道出血史58例(有保胎史50例)，元陰道出血史17例。 畸形子宮9例，本組年齡1938歲，均因早孕行婦科和B超檢查發(fā)現(xiàn)畸形子宮，要求終止妊娠，妊娠時間4065天。其中雙陰道雙子宮2例，單陰道雙子宮3例，雙角子宮3例，不全縱隔子宮1例。 剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期妊娠58例，本組系剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)哺乳期妊娠婦女，年齡2335歲，均由B超確診宮內(nèi)早孕，妊娠時間4270天。其中剖宮產(chǎn)術(shù)后6月內(nèi)妊娠2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)未復(fù)潮即妊娠者8例。 “刮大引小”妊娠1016周123例，本組年齡1842歲，其中一胎妊娠52例，二胎以上妊娠71例(其中

7、帶環(huán)妊娠7例，帶尾絲環(huán)4例，非尾絲環(huán)3例) 所有患者血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能正常，無前列腺素類藥物過敏史及用藥禁忌癥。 1.2 藥物米非司酮每片25mg，浙江仙居制藥廠生產(chǎn)；米索前列醇每片200g，由英國西爾公司制造。加味生化湯組成：當(dāng)歸15g，川芎15g，桃仁10g，炮姜6g，益母草2030g，甘草4g，紫草20g，貫眾15g。體虛者加黃芪15g，黨參15g；血熱者加赤芍15g，敗醬草15g，丹皮15g；血瘀甚者加蒲黃15g，五靈脂15g。 1.3 用藥方法米非司酮首劑50mg，以后每次25mg，12h1次，共5次，第3天早上服完米非司酮25mg，1h后加服米索前列醇600g。每次服藥前后

8、2h禁食，空腹服藥，用溫開水。服米索前列醇后2h開始服用加味生化湯，每日12劑，分2-3次服。 1.4 注意事項帶尾絲環(huán)者因多數(shù)有棱角末端銳利，為避免節(jié)育器于宮縮時嵌入子宮肌層或刺傷宮壁，甚至子宮穿孔，服米索前列醇前牽取尾絲，取出節(jié)育器。而無尾絲環(huán)由于邊緣圓鈍，不易造成子宮損傷，因此可等待與絨毛一同排出。服藥后1周及2周復(fù)診，隨訪至月經(jīng)轉(zhuǎn)潮。 2 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果 2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)(1)完全流產(chǎn)：服藥后絨毛組織或胚胎、胎盤組織自行完整排出，2周后B超檢查宮內(nèi)無組織殘留，出血自行停止，月經(jīng)如期復(fù)潮。(2)不全流產(chǎn)：胎膜排除不完整，陰道持續(xù)出血半月以上。B超檢查提示：宮內(nèi)組織殘留，清官物中見到不全絨

9、毛或蛻膜，最終行清官術(shù)者。(3)流產(chǎn)失?。悍幒?2h未排出胎囊，B超檢查見胎囊形態(tài)、大小、位置無改。 2.2 療效評價稽留流產(chǎn)組：完全流產(chǎn)率(70/75)占93.3，不全流產(chǎn)率(5/75)占6.7，失敗率0?；巫訉m組：完全流產(chǎn)率(8/9)占89，不全流產(chǎn)率(1/9)占11，失敗率0。剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期妊娠組：完全流產(chǎn)率(55/58)占94.8，不全流產(chǎn)率(3/58)占5.2，失敗率0?！肮未笠　比焉?016周組：完全流產(chǎn)率(114/123)占92.7，不全流產(chǎn)率(8/123)占6.5，失敗率(1/123)占0.8。 2.3 孕囊等排出時間及出血時間 一般最早30min出現(xiàn)宮縮，最遲2h出現(xiàn)

10、宮縮，若4h無宮縮，再加服米索前列醇400600g(4h 1次，最多2次。服米索前列醇2次者稽留流產(chǎn)組2例，“刮大引小”妊娠1016周組3例)。其中4h內(nèi)絨毛組織或胚胎胎盤組織娩出者占40，56h娩出者占45，78h娩出者占10，812h娩出者占5。出血時間10天占79，出血時間1020天占18，出血時間20天占3，平均時間為12.87天。 3討論 稽留流產(chǎn)是流產(chǎn)的特殊類型，由于胚胎死亡，羊水吸收，胎盤組織機(jī)化與子宮壁粘連緊密，而致刮宮困難，且胚胎死亡后組織溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，可能引起凝血功能障礙致大出血，嚴(yán)重者甚至危及母體性命。 畸形子宮，因子宮、宮頸發(fā)育差，官腔不規(guī)則，手術(shù)

11、難度大大增加，易導(dǎo)致富頸損傷，子宮穿孔及官腔內(nèi)組織殘留。若術(shù)前未發(fā)現(xiàn)畸形者有引起漏吸可能，所以術(shù)前診斷也十分必要。 剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期妊娠，由于哺乳期子宮軟，距手術(shù)時問短，手術(shù)很容易損傷原子宮切口，導(dǎo)致子宮穿孔，破裂，如果官頸擴(kuò)張不好，宮頸堅韌，月份較大，就更增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。 終止1016周妊娠，存在“刮大引小”，是婦產(chǎn)科工作者感到棘手的問題，以往采用刮宮術(shù)，這種手術(shù)風(fēng)險較大，不僅需要較高的技術(shù)，而且羊水栓塞等并發(fā)癥高，醫(yī)生和患者均不愿接受。 上述情況均存在手術(shù)困難，屬于難治性流產(chǎn)問題。米非司酮為受體水平的孕酮拮抗劑，使孕酮作用撤退，蛻膜組織變性壞死，繼而絨毛受損，內(nèi)膜剝離出血；同時可促進(jìn)

12、子宮軟化擴(kuò)張。米索前列醇有較強(qiáng)的促宮頸成熟及宮縮作用，二者合用，促使胚胎排出?！半p米”的應(yīng)用，很好的解決了此類手術(shù)困難。但孕囊等排出后，由于變性蛻膜組織不能一次完全排出，而造成陰道出血量多，或出血時間延長，甚或流產(chǎn)不全。例如，近年來，使用“雙米”治療稽留流產(chǎn)，療效已得到專家的肯定。但用藥期間和用藥后不全流產(chǎn)率高(達(dá)47)，陰道出血多。尋找藥物配伍以促進(jìn)蛻膜，絨毛剝脫排出，減少陰道出血時間及出血量的方法，已經(jīng)成為目前醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。本組觀察：不全流產(chǎn)率明顯降低，且陰道出血不多，出血時間縮短。 中醫(yī)對藥流后出血并無專門的記載，但是根據(jù)歷代文獻(xiàn)論述結(jié)合臨床表現(xiàn)，藥流后陰道出血時間平均23周，伴

13、小腹陣痛，出血量時多時少，或淋漓不凈、色紫黯有血塊等。可歸屬中醫(yī)“惡露不絕”、“胞衣殘留”、“墮胎”等范疇。由于患者體質(zhì)及病損程度不同，臨床上有偏于血瘀者，有偏于氣虛者，有偏于血熱者，臨證要隨癥加減。 生化湯具有活血化瘀，軟堅，松解蛻膜與子宮壁粘連，能增強(qiáng)宮縮，促進(jìn)蛻膜、絨毛排出，減少出血時間。紫草具有殺死絨毛組織，降低絨毛膜促性腺激素水平的作用，原用于滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤的輔助治療，近年來用于宮外孕的保守治療。紫草與生化湯配伍，既能殺滅絨毛，又有活血化瘀，促使官腔內(nèi)團(tuán)塊排出作用。益母草可使子宮興奮性提高，有收縮子宮作用，促進(jìn)妊娠物排出，有麥角新堿、垂體后葉素樣作用。貫眾有興奮子宮，殺胚及促進(jìn)子宮收縮作用，同時有清熱消炎作用。在治療過程中，關(guān)鍵是加味生化湯的調(diào)治，孕囊等排出后每日1劑，孕齡偏大者，酌情加至每日2劑。1周后B超檢查宮內(nèi)偏強(qiáng)回聲在1.0cm以下者，征得患者同意，再予加味生化湯7劑，酌情增減。超聲圖像往往出現(xiàn)：宮內(nèi)組織殘留可疑宮內(nèi)病變正常圖像，這樣一個不全流產(chǎn)的痊愈過