膽道鏡治療膽管結(jié)石常見結(jié)石殘留原因分析及對策

1、膽道鏡治療膽管結(jié)石常見結(jié)石殘留原因分析及對策    作者：丁俊李可為張晞文季福施維錦【摘要】  目的：探討膽道鏡治療膽管結(jié)石，常見結(jié)石殘留的原因及對策。方法：回顧性分析219例膽管結(jié)石患者術(shù)中應(yīng)用膽道鏡探查取石的臨床資料。結(jié)果：219例患者中，21例術(shù)后有膽管結(jié)石殘留（9.59） ，其中術(shù)中已知結(jié)石殘留8例，術(shù)后經(jīng)T管造影和膽道鏡證實有結(jié)石殘留13例。21例中包括急性化膿性梗阻性膽管炎伴感染性休克5例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管開口狹窄5例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管變異4例，十二指腸乳頭括約肌內(nèi)結(jié)石2例，膽總管下段節(jié)段性狹窄伴結(jié)石2例，術(shù)后膽道鏡探查明顯膽總

2、管遠段結(jié)石3例。結(jié)論：膽道鏡治療膽管結(jié)石時要仔細操作，逐一探查，術(shù)中B超和造影對降低結(jié)石漏診率有幫助。 【關(guān)鍵詞】  膽道鏡·膽管結(jié)石·結(jié)石殘留【ABSTRACT】 Objective： To study the reasons and prevention of residual stones after choledochoscopic treatment of cholelithiasis. Methods：The clinical data of 219 patients who had undergone choledochoscopic treatme

3、nt were analyzed retrospectively. Results： 21 cases were found with residual stones in the bile duct after the operations. Residual stone rate was to 9.58%. Bile duct stones of 8 patients could not be removed completely during operations. 13 patients were proved that stones still remain in their bil

4、e ducts by T-tube cholangiography and choledochoscope after operations. There were 5 patients with acute obstructive suppurative cholangitis accompanying septic shock, 5 patients with stenosis in intrahepatic bile ducts, 4 patients with stones of intrahepatic bile duct and variation of bile duct, 2

5、patients with stones in sphincter of duodenal papilla,2 patients with stones and stenosis at the inferior segment of choledochus,3 patients were founded residual stones in bile duct obviously after the operations. Conclusions： B-type ultrasonic scanning and T-tube cholangiography are useful to reduc

6、e the rate of residual stones.【KEY WORDS】 Choledochoscope·Cholelithiasis·Residual stone肝內(nèi)外膽管結(jié)石是膽道外科的常見病，傳統(tǒng)取石方式結(jié)石殘留率高，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石的殘留，其原因較為復(fù)雜。自纖維膽道鏡運用于膽管結(jié)石的治療以來，不但大大降低了膽管結(jié)石殘留率，而且避免了大量因殘留結(jié)石再次開腹取石，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了醫(yī)療費用，但在術(shù)中診斷和治療過程中，也會碰到各種各樣的問題。我院對219例膽管結(jié)石患者運用膽道鏡診斷和治療，術(shù)后復(fù)查21例有膽道殘留結(jié)石，就膽道鏡診斷和治療膽管結(jié)石時常見結(jié)石

7、殘留的原因及對策進行分析。1資料與方法1.1一般資料2004年9月2007年12月我院運用膽道鏡診斷和治療219例膽管結(jié)石患者，其中男94例，女125例。年齡4685歲，平均年齡58歲。術(shù)前均通過臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查明確診斷為膽管結(jié)石。其中肝內(nèi)膽管結(jié)石39例，肝外膽管結(jié)石142例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石者38例。應(yīng)用Olympus P20纖維膽道鏡及XP20超細纖維膽道鏡行術(shù)中探查和術(shù)后檢查取石。1.2方法常規(guī)膽囊切除后，若明確膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石者縱行切開膽總管前壁，用取石器械取出表淺結(jié)石，膽道鏡經(jīng)切口入膽總管探查，取石鉗或取石網(wǎng)籃取出深部結(jié)石，然后再用膽道鏡檢查，確定無結(jié)石殘留，置入T管作

8、膽道外引流；如不能確定膽總管內(nèi)結(jié)石是否存在，可用超細膽道鏡經(jīng)膽囊管探查膽道并結(jié)合術(shù)中B超或造影明確診斷，無結(jié)石者可避免打開膽總管；對高度懷疑肝內(nèi)膽管結(jié)石者可通過紅腫、糜爛、絮狀漂浮物等間接征象判斷病變膽管開口探尋結(jié)石，大多膜性狹窄開口可直接用取石網(wǎng)籃或鏡頭擴張通過，必要時結(jié)合術(shù)中B超和膽管造影明確診斷，從而確定是否行肝葉切除及切除范圍或行狹窄膽管盆式成型-空腸Roux-Y吻合術(shù)，力爭清除結(jié)石病灶，降低術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)；對于無法長時間耐受手術(shù)或1次取盡困難者可留待術(shù)后再取。所有病例均于術(shù)后2周進行T管造影復(fù)查有無結(jié)石殘留，對T管造影有可疑者或明確診斷結(jié)石殘留者均于術(shù)后68周行術(shù)后膽管鏡檢查和治

9、療，經(jīng)T管竇道取石，時間不超過1 h，1次不能取盡殘石者，可經(jīng)竇道置入T管1周以后再次取石。結(jié)果本組219例患者中，198例取盡結(jié)石，其中15例膽管鏡探查陰性而結(jié)合術(shù)前病史、B超、磁共振胰膽管造影（magnetic resonanced cholangio-pancreatography, MRCP）等檢查高度懷疑結(jié)石加做術(shù)中B超或膽管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石者7例，并且成功取出結(jié)石，避免結(jié)石的殘留。21例術(shù)后有膽管結(jié)石殘留（9.59），其中術(shù)中已知結(jié)石殘留8例：急性化膿性梗阻性膽管炎伴感染性休克5例（單純性膽總管結(jié)石2例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝門膽管狹窄3例）；合并肝硬化肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管開口狹窄且為級以上

10、膽管3例。術(shù)中探查陰性術(shù)后經(jīng)T管造影和術(shù)后膽道鏡證實結(jié)石殘留13例：肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管開口狹窄2例；肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管變異4例；十二指腸乳頭括約肌內(nèi)結(jié)石2例；膽總管下段節(jié)段性狹窄伴結(jié)石2例；明顯膽總管遠段結(jié)石3例。3討論膽管結(jié)石術(shù)后殘留一直困擾著膽道外科醫(yī)生，盡管近年來隨著手術(shù)方式的不斷改進，如膽管成型膽腸吻合術(shù)以及肝部分切除術(shù)的應(yīng)用等，使得殘留結(jié)石的發(fā)生率有明顯下降，但術(shù)后結(jié)石殘留率仍達30.361。本研究采用術(shù)中膽管鏡輔助B超或造影治療，術(shù)后結(jié)石殘留率為9.58 ，與文獻報道10左右相符2。3.1術(shù)中已知結(jié)石殘留術(shù)中運用膽道鏡雖然發(fā)現(xiàn)了膽管結(jié)石但卻未能取出，分析其原因和改進方法有以下幾點：

11、1）限于病情，為搶救生命僅行T管外引流處理，留待術(shù)后取石或二期取石。本組有5例急性化膿性梗阻性膽管炎伴感染性休克患者屬于此種情況，2例單純性膽總管結(jié)石患者均于術(shù)后8周經(jīng)T管竇道成功取出。肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝門膽管狹窄患者中2例予肝門部狹窄膽管切開取盡結(jié)石后行肝門狹窄膽管盆式成型-空腸Roux-Y吻合術(shù)；1例行肝門狹窄膽管盆式成型-膽腸吻合術(shù)左肝外側(cè)葉切除術(shù)，術(shù)后均康復(fù)出院。2）肝內(nèi)膽管開口狹窄且為級以上膽管結(jié)石。對于級以下膽管結(jié)石多能采用“導(dǎo)向鉗夾法”3，即將取石鉗用膽管鏡導(dǎo)至結(jié)石部位，直接取石或?qū)⒔Y(jié)石夾碎，有利于取出難取結(jié)石，提高術(shù)中取石的成功率；對于級以上膽管，由于狹窄的部位比較高，膽道鏡探

12、及結(jié)石但取石網(wǎng)籃無法充分張開網(wǎng)取結(jié)石，而取石鉗亦無法借膽道鏡導(dǎo)入，此時可根據(jù)結(jié)石分布的情況酌情考慮肝部分切除或肝葉、肝段的切除來處理。而對于左右肝內(nèi)膽管結(jié)石彌漫分布者，亦應(yīng)術(shù)中盡量取石，特別是解除膽管狹窄，保證流出道通暢，并為術(shù)后取石預(yù)留路徑（如留置T管，皮下盲袢等）4；同時需注意剩余肝組織功能代償能力，若無法代償可考慮行二期肝移植。本組4例患者因考慮肝硬化因素剩余肝組織失代償而未行肝部分切除或肝葉、肝段的切除終致結(jié)石殘留。3）依賴術(shù)后取石。由于膽道鏡提供了術(shù)后經(jīng)T管取石的方法，同時在術(shù)中受病情和手術(shù)時間的限制，不太可能將結(jié)石完全取盡，術(shù)者主觀上常常依賴術(shù)后再取盡結(jié)石，從而增加了術(shù)后結(jié)石殘留。

13、術(shù)后取石難度遠超過術(shù)中，且受T管放置和護理等因素的影響，因此術(shù)中須盡力取石，避免殘留4。3.2術(shù)后結(jié)石殘留術(shù)中膽道鏡探查未見明顯結(jié)石但術(shù)后經(jīng)T管造影或膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石存在，析其原因和改進方法如下：1）膽管變異。膽管一直是人體解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的區(qū)域之一，變異度較大，其常型分布占63，存在變異者達375。常規(guī)纖維膽道鏡操作是分段、漸進式進行，即以標(biāo)準(zhǔn)的膽管解剖標(biāo)志為圓點，對肝內(nèi)外膽管進行全面的探查。在肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)解剖變異時，可引起膽道鏡視覺圓點不清，干擾對膽管的全面探查，容易致結(jié)石殘留，本組有4例屬于此種情況，此時須仔細探查并加做術(shù)中T管造影。2）膽管病理性因素。膽管病理性因素的存在可造成病變膽

14、管開口狹窄或閉塞；膽總管下端節(jié)段性狹窄；膽總管管腔狹細等，這些因素的存在增加了膽管術(shù)后結(jié)石的殘留機會，亦是最主要的原因。本研究認(rèn)為，纖維膽道鏡探查膽管時要耐心細致,按順序逐支逐段地檢視各條膽管以免遺漏；對膽管內(nèi)的漂浮絮狀物、膿性分泌物或“彗星征”一定要“追根溯源”，多能發(fā)現(xiàn)開口狹窄或閉塞的病變膽管6-7；對于探查陰性而結(jié)合術(shù)前病史、B超、MRCP等檢查高度懷疑結(jié)石者需加做術(shù)中B超或膽管造影。據(jù)文獻報道纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超可以提高結(jié)石的術(shù)中再診斷率,能最大限度降低膽管結(jié)石殘留率8；術(shù)中膽管造影能顯露肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布、大小及數(shù)目，了解膽管、血管變異， 及有無膽管狹窄和腫瘤，有利于根據(jù)造影情況決

15、定手術(shù)方式，及時清除肝內(nèi)殘留結(jié)石或膽總管下段小結(jié)石，從而降低殘留結(jié)石率9。本組中有7例就是因為加做術(shù)中B超或膽管造影而發(fā)現(xiàn)遺漏的肝內(nèi)膽管結(jié)石，因此，術(shù)中輔助B超或膽管造影可幫助降低術(shù)后結(jié)石殘留。膽總管下端節(jié)段性狹窄者多由于術(shù)者把其誤認(rèn)為膽總管末端而沒有繼續(xù)認(rèn)真探查而造成結(jié)石殘留，本組有2例符合此原因，因而向膽總管遠端探查在可能的情況下盡量通過Oddi括約肌觀察到十二指腸黏膜，但Oddi括約肌痙攣收縮忌強行通過，避免乳頭肌撕裂引起穿孔致嚴(yán)重后果，故術(shù)后常規(guī)T管造影可以彌補膽道鏡取石的不足，但也會因此遺漏乳頭肌內(nèi)結(jié)石，本組有2例符合此情況。膽管腔狹細無法通過膽道鏡充分探查者不必過分依賴膽道鏡，應(yīng)及

16、時行術(shù)中B超或膽管造影明確病灶，采取合理手術(shù)方式。陳萬發(fā)等10報道，通過輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療膽管術(shù)后殘留結(jié)石取得滿意效果。3）膽道鏡技術(shù)運用欠熟練。嫻熟的膽道鏡技術(shù)能降低術(shù)后結(jié)石殘留。膽道鏡探查時一般分兩步，即向上至肝內(nèi)膽管和向下至膽總管下端，故在鏡頭轉(zhuǎn)換過程中可能會引起小結(jié)石移位于膽道鏡視野外而導(dǎo)致結(jié)石殘留，本組中有3例為此種情況。應(yīng)重復(fù)多次探查，鏡頭轉(zhuǎn)動時緩慢連續(xù)觀察?？傊?，運用膽道鏡治療膽管結(jié)石時需要認(rèn)真仔細，循序漸進探查膽管，輔以術(shù)中T管造影或B超有助于降低術(shù)中結(jié)石漏診率，力爭術(shù)中清除病灶解除梗阻通暢引流。【參考文獻】1 吳階平，裘法祖黃家駟外科學(xué)M6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2

17、005：12852 劉宇斌，冼志勇，黃亮，等術(shù)中纖維膽道鏡治療膽道結(jié)石常見失敗原因及改進方法J中華外科雜志，2006，44（）：330-3323 田伏洲，張炳印，趙鐵軍，等.纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石19年回顧J.中華肝膽外科雜志，2000，6（）：187-188.4 何曉，廖庚進，王小農(nóng).肝內(nèi)膽管結(jié)石不同術(shù)式對結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的影響J. 肝膽外科雜志,2007,15（4）:281-284.5 Choi JW，Kim TK， Kim KW， et a1 Anatomic variation in intrahepatic bile ducts: an analysis of intraopera

18、tive cholangiograms in 300 consecutive donors for living donor liver transplantation J Korean J Radiol，2003，4（）：85-906 張寶善.再論膽道彗星征的臨床意義J.中國內(nèi)鏡雜志，1996，2(3)：19-20.7 梅煒軍，吳丹，許元良，等.膽道鏡下膽管絮狀物形態(tài)的分類和臨床意義J.肝膽外科雜志，2001，9（2）：l14-115.8 鄧偉均，陳占斌，李秋發(fā)，等.纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超對降低膽道殘余結(jié)石的價值J.中國內(nèi)鏡雜志， 2000，6(1)：42-43.9 周良藝，黃長玉，周紫荊，等.術(shù)中膽道造影在肝膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用J.福建醫(yī)藥雜志，2006，28（5）：39-40.10 陳萬發(fā)，余忠，羅強.輸尿管硬