健康膳食調(diào)查問卷

1、o渤海鎮(zhèn)健康調(diào)查表為了您的健康,為了能更好的效勞老年朋友請您如實(shí)填寫以下內(nèi)容:姓名年齡身高體重第一局部：飲食習(xí)慣調(diào)查一、您的飲食口味傾向于 1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油膩二、您的主食結(jié)構(gòu)是 1、大米白面為主,少雖粗糧薯類2、大米白面、粗糧、薯類三者根本等雖3、粗糧為主,少雖大米白面4、只吃大米白面,根本不吃粗糧三、您吃粗糧食品玉米、小米、高梁、燕麥、等的次數(shù) 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周兩次以下4、根本不吃四、 您每天新鮮蔬菜的食用雖是多少?1、300 克以上2、200-300 克3、100-200 克 4、 100克以下五、您有補(bǔ)充一些人體所必需營養(yǎng)品的習(xí)慣嗎?1、每天都

2、根據(jù)自身需求適雖補(bǔ)充2、偶爾進(jìn)行適雖補(bǔ)充,不能堅(jiān)3、從不補(bǔ)充任何營養(yǎng)品4、每天補(bǔ)充大H營養(yǎng)品六、您的長期飲用水是哪一種1、礦泉水2、自來水白開水3、茶水 4、純潔水七、您家的常用油是1、色拉油、調(diào)和油 2、橄欖油3、菜籽、大豆油等植物油 4、豬油 等動(dòng)物油八、您服用過哪些營養(yǎng)保健食品1、鈣、鋅等礦物質(zhì)類 2、維生素類3、植物提取物類 4、沒有用過5、其他保健食品名稱：九. 您是從哪些途徑獲取健康飲食的知識(shí)1、他人的經(jīng)驗(yàn) 2、書籍、報(bào)刊雜志 3、電視播送、網(wǎng)絡(luò) 4、相關(guān) 的知識(shí)講座第二局部：行為習(xí)慣調(diào)查_、您是煙民嗎?1、不是,從不抽煙2、是,每天抽煙半包以下3、是,每天抽煙半包-1包4、是,每

3、天抽煙1包以上二、您經(jīng)常醉酒嗎?1、根本不喝,喝時(shí)也是少雖2、偶爾喝酒,不會(huì)醉酒3、經(jīng)常喝酒,偶爾醉酒4、經(jīng)常喝得酩酊大醉三、您每天使用的交通工具1、步行、自行車 2、不固定 3、公共交通工具4、私家車四、您每天睡眠時(shí)間為 ?1、6-8小時(shí) 2、 8小時(shí)以上 3、4-6小時(shí) 4、4小時(shí)以下 五、您每年做幾次常規(guī)體檢 ?1、每年兩次2、每年一次3、 偶爾做4、根本不做第三局部：健康狀況調(diào)查一、您認(rèn)為自己的健康狀況是單項(xiàng)選擇1、好 2、一般3、差 4、不清楚二、您排解大便情況是1、每天1-2次 2、兩天 單項(xiàng)選擇次3、3-5天一次4、5天以上一次三、您目前的血壓是多少?1、V20/碧0mmhg3、140-159/90-99mmhg 單項(xiàng)選擇2、120-139/80-90mmhg4、160/ 習(xí) 00mmhg四、 您目前的血脂狀況如何 單項(xiàng)選擇1、正常 2、血脂偏高,但膽固醇正常3、血脂、膽固醇均偏高4、不知道五、 您有缺鈣的病癥腰酸、背痛、抽痙、關(guān)節(jié)疼痛等嗎 單項(xiàng)選擇1、從來沒有2、偶爾會(huì)有3、經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)4、每天都有六、 您目前空腹血糖是多少 單項(xiàng)選擇1、3.9-6.1mmol/l2、6.1mmol/l 以上 3、3.9mmol/l 以下 4、不知