病歷書寫試題答案

1、1、主訴的寫作要求下列哪項不正確A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C. 指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后2、病程記錄書寫下列哪項不正確(D )A. 癥狀及體征的變化B.體檢結果及分析C. 各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應記錄一次3、病歷書寫不正確的是(D )A. 入院記錄需在 24 小時內完成B. 出院記錄應在 24 小時內完成C.接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D. 手術記錄凡參加手術者均可書寫4、有關病歷書寫不正確的是(A )A. 首次病程記錄均由經管的住院醫(yī)師書寫B(tài). 病程記錄一般可 2-3 天記錄一次C. 危重病人需每天或隨時記錄D. 會診意見應記錄在病歷中5

2、、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間，一般不超過（ B ）個字6、下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（ D ）A. 指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B. 每一次搶救都要有搶救記錄C. 無記錄者不按搶救計算D. 搶救成功次數： 如果病人有數次搶救， 最后一次搶救失敗而死亡均 記錄搶救失敗7、 下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ A ）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學術語B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范D. 文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確8、 術后首次病程記錄完成時限為（ D ）A. 術后6小時B.術后8小時

3、C.術后10分鐘D.術后即刻9、 問診正確的是（ D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適10、 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（ A ） 天 天 天 天11、主治醫(yī)師首次查房記錄至少應在患者入院（ B ）內完成。A. 24小時 B . 48小時 C. 72小時小時12、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B ）A.主訴B.現病史 C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ C ）A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ D ）A.主訴 B.現病

4、史 C.既往史 D.個人史15、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（ B ）小時內完成 小時 小時 小時小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ A ）天記錄一次病程天 天 天 天17、患者住院時間較長，應有經治醫(yī)師（A ）作為病情及診療情況總結。A. 每月B. 兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結18、首次病程記錄的時間要精確到（ B ）A.小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后（ D ）書寫。A. 1小時 B. 2 小時 小時 D. 即刻20、科間會診一般應在（ B ）小時內完成。二、判斷題 1、 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（

5、V ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間， 采取 24小時制記錄。（ V ）3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫(X )4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。（V ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（X ）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場。（V ）7、年齡在一月以內者記錄至天。（V ）8、死亡討論記錄在患者死亡二周內進行，特殊情況及時進行。（X ）9、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。（V ）10、病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（V ）三、填空題 1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，規(guī)范 2、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記 錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。3、主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)的時間。4、出院記錄由經治醫(yī)師在患者出院后 24小時內，入院記錄在病人住院后24小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8