肺炎病人標準護理計劃

1、 肺炎病人標準護理計劃肺炎是多種病原體引起的肺實質(zhì)的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛。當肺部炎癥廣泛時，通氣/血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣促、紫紺。嚴重感染可伴發(fā)休克、胸膜炎。治療主要為選擇敏感抗菌藥物、對癥支持治療。常見護理問題有：清理呼吸道無效；氣體交換受損；疼痛；體溫過高；潛在并發(fā)癥-胸膜炎；潛在并發(fā)癥-感染性休克。 一、清理呼吸道無效 相關因素 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽無力。 主要表現(xiàn) 喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 護理目標 病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。 病人掌握有效的排痰技巧。 護理措施 遵醫(yī)囑正確留取痰標本。 觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的

2、顏色、量、性質(zhì)和氣味。并注意有無咯血。 指導并鼓勵病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時吸痰。 保持病室空氣清新，溫度保持在18-22，濕度在50%-70%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。 指導病人采用體位引流法促進痰液排出，每日1-3次，每次15-30min，體位引流應在餐前1h進行，引流時注意觀察病人的反應，嚴防窒息。對年老體弱者應慎用。 缺氧明顯者給予吸氧。 痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。 鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。 遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物療效。 重點

3、評價 病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。 二、氣體交換受損 相關因素 氣道內(nèi)分泌物的堆積。 肺部炎癥廣泛，通氣/血流比例減低。 主要表現(xiàn) 病人呼吸急促、紫紺，低氧血癥。 護理目標 病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，低氧血癥改善 護理措施 監(jiān)測病人生命體征，每2-4h測量1次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼吸困難。 給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。 遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導管通暢，保證氧療效果。 病人呼吸困難、紫紺時，絕對臥床休息。做好生活護理。 根據(jù)病情預測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準備。 遵醫(yī)囑給抗生素，并

4、觀察藥物療效。 重點評價 病人呼吸情況，動脈血氣分析值。 三、疼痛 相關因素 炎癥累及胸膜。 高熱時代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。 頻繁咳嗽。 主要表現(xiàn) 病人訴說胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強迫體位。 護理目標 病人主訴疼痛減輕，舒適感增強。 護理措施 對于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當使用藥物鎮(zhèn)咳。 全身肌肉疼痛者可給予按摩。 囑病人多飲水，每日不少于3000ml，以利代謝產(chǎn)物的排泄。 必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。 維持舒適的體位，如胸痛時可取健側臥位。 重點評價 病人疼痛是否緩解。 四體溫過高 相關因素 感染。 主要表現(xiàn) 病人體溫高于正常圍。 病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。 病人主訴發(fā)熱、不

5、適。 護理目標 病人體溫不超過38.5。 護理措施 高熱期臥床休息。 保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15-30min，冬天注意保暖。 保持室溫在18-22，濕度50%-70%。 鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml。 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。 協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。 體溫超過38.5時給予物理降溫，物理降溫后0.5h測量體溫，并記錄于體溫單上。 遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。 指導病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。 重點評價 病人體溫波動情況。 潛在并發(fā)癥-胸膜炎

6、肺部炎癥累及胸膜。 主要表現(xiàn) 五 潛在并發(fā)癥-胸膜炎 主要表現(xiàn) 胸痛，呼吸困難。 肺炎的治療過程中，體溫下降后再度上升。 胸片顯示有胸腔積液。相關因素 肺部炎癥累及胸護理目標 病人不出現(xiàn)胸膜炎。 病人出現(xiàn)胸膜炎后能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。 護理措施 嚴密觀察病人呼吸、體溫變化情況，若在肺炎的治療過程中出現(xiàn)體溫下降后再度上升或呼吸困難加重，應警惕胸膜炎的發(fā)生。 密切觀察病人胸痛的性質(zhì)、程度及呼吸困難的關系。并發(fā)胸膜炎隨著滲出液的增多，胸痛有所減輕，但呼吸困難反而加重。 遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥反應。 若病人出現(xiàn)胸膜炎，積極配合醫(yī)生進行處理。做好胸腔穿刺及閉式引流的準備。 重點評價 病人是否并發(fā)胸膜炎。 六 潛在并發(fā)癥-感染性休克 相關因素 嚴重的敗血癥或毒血癥。 主要表現(xiàn) 表情淡漠，血壓下降，四肢厥冷，多汗。 尿量<17ml/h。 皮膚粘膜紫紺。 高熱或體溫不升。 護理目標 病人不發(fā)生感染性休克。 病人發(fā)生了感染性休克能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。 護理措施 密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。 囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理。 觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。 遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢。 遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。