愛心助學申請表

1、上高縣中杰鞋業(yè)愛心助學基金會待救助貧困學生申請表填表日期:2015 年5月12日注：1、為確保受助學生救助成功，請務必填好每一欄。姓名簡志堅性別男昭片姓名漢語拼音Jia n zhi jia n年級五年級出生日期2004年11月民族漢入學時間2010年9月學制六年就讀學校上高縣新界埠中心小學學校郵編336402學校聯(lián)系人晏芒元學校電話家庭詳細住址上高縣新界埠鎮(zhèn)光明村家長姓名簡友然家長聯(lián)系電話家庭情況 家庭成員 致貧原因 經(jīng)濟來源家庭四人，爺爺奶奶和父親。其父多年前身患神經(jīng)病，基本 無勞動能力，目前在宜春精神病醫(yī)院治療。其母系外省人，早 在多年前因其父患神經(jīng)病而出走，出走后沒有聯(lián)系，目前簡志 堅由

2、其爺爺奶奶撫養(yǎng)，主要靠種田為生。在校情況： 德智體方面 獲獎情況 在班級擔任職務等簡志堅同學在校表現(xiàn)還好，能尊敬老師，關心幫助同 學，學習上進刻苦，雖未擔任班干部，但是處處為班級 著想，學習成績屬中上游。學校意見負責人簽：（公章）公司推薦意見負責人簽字：（公章） 年 月日1、此表格每一欄均為必填欄目，有空欄的表格為無效表格。2、學生的家庭情況及在校情況，需詳盡真實。待救助貧困學生申請表填表日期:2015 年5月12日注：1、為確保受助學生救助成功，請務必填好每一欄。姓名晏麗瑩性別女昭姓名漢語拼音Yan li yi ng年級六年級片出生日期2001年11月民族漢入學時間2008年9月學制六年就讀

3、學校上高縣新界埠中心小學學校郵編336400學校聯(lián)系人晏芒元學校電話家庭詳細住址上高縣新界埠鎮(zhèn)城陂村家長姓名晏和林家長聯(lián)系電話家庭情況 家庭成員 致貧原因 經(jīng)濟來源其家庭四人，父母和一個弟弟。2013年，其在南昌查出患有 白血病并休學一年在南昌治療，已經(jīng)花費了數(shù)十萬元。目前其 一邊上學一邊服藥，每月還要赴南昌檢查一次。父母靠種田及 打點零工為生。在校情況： 德智體方面 獲獎情況 在班級擔任職務等晏麗瑩同學是個誠實好學的孩子，在校雖言語不多， 性格內(nèi)向，但樂于幫助同學。盡管為治病休學了一年， 但靠其勤奮，虛心地向老師、同學請教，成績慢慢地跟 上。學校意見負責人簽：（公章）公司推薦意見負責人簽字：

4、（公章） 年 月日1、此表格每一欄均為必填欄目，有空欄的表格為無效表格。2、學生的家庭情況及在校情況，需詳盡真實。待救助貧困學生申請表填表日期:2015 年5月12日注：1、為確保受助學生救助成功，請務必填好每一欄。姓名劉家樂性別女照片姓名漢語拼音Liu jia le年級六年級出生日期2003年5月民族漢入學時間2009年9月學制六年就讀學校上高縣新界埠中心小學學校郵編336400學校聯(lián)系人晏芒元學校電話家庭詳細住址上高縣新界埠鎮(zhèn)桐山村家長姓名劉水根家長聯(lián)系電話家庭情況 家庭成員 致貧原因 經(jīng)濟來源其家庭5人，父母和一姐一弟。父親近年查出患有癌癥，目前 其父正在南昌治療，已負債累累。其母在南昌

5、照顧住院的丈夫， 家庭基本無經(jīng)濟來源。劉家樂姐弟三人靠爺爺奶奶撫養(yǎng)。在校情況： 德智體方面 獲獎情況 在班級擔任職務等劉家樂同學在校學習勤奮刻苦，擔任了班級學習委員， 是老師的得力助手。在生活中，她尊敬老師，團結同學， 樂于助人，是同學們的良師益友，學習成績名列前茅， 多次被評為校三好學生和優(yōu)秀班干部。學校意見負責人簽：（公章）公司推薦意見負責人簽字：（公章） 年 月日1、此表格每一欄均為必填欄目，有空欄的表格為無效表格。2、學生的家庭情況及在校情況，需詳盡真實。注：1、為確保受助學生救助成功，請務必填好每一欄。姓名簡健偉性別男昭姓名漢語拼音Jia n jia n wei年級五年級片出生日期2004年1月26日民族漢入學時間2010年9月學制六年就讀學校新界埠中心小學學校郵編336400學校聯(lián)系人晏芒元學校電話家庭詳細住址上高縣新界埠鎮(zhèn)光明村家長姓名簡晏根家長聯(lián)系電話家庭情況 家庭成員 致貧原因 經(jīng)濟來源爸爸媽媽務農(nóng)，家庭經(jīng)濟收入低。一姐就讀于二中，爺爺奶 奶身體較差。在校情況： 德智體方面 獲獎情況 在班級擔任職務等簡建偉同學品學兼優(yōu)，尊敬老師，團結同學。在五 年級（1）班擔任班長，年年被評為“三好學生”。學校意見負責人簽：（公章）公司推薦