急性重癥病毒性心肌炎首診癥狀和臨床分析

1、    【摘要】 目的 分析、總結(jié)53例急性重癥病毒性心肌炎（SVM）的首診癥狀和臨床特征及轉(zhuǎn)歸。方法 收集1999年3月至2007年6月臨床診斷的急性重癥病毒性心肌炎53例。男33例，女20例，年齡1239歲，平均（26±14）歲。分析歸納SVM的首診癥狀及臨床經(jīng)過。結(jié)果 急性重癥病毒性心肌炎首診癥狀為暈厥、氣促、胸痛者多，臨床表現(xiàn)多樣，病程兇險，心肌酶升高持續(xù)時間長，但無心肌梗死時的酶峰變化，少數(shù)患者發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。結(jié)論 急性重癥病毒性心肌炎表現(xiàn)多樣，病程兇險，但仍以心臟表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)和客觀的輔助檢查指標(biāo)是診斷該病的重要依據(jù)。 【關(guān)

2、鍵詞】 病毒性心肌炎 【Abstract】 Objective Initial symptoms , clinical manifestations and turnover on 53 cases of acute severe viral myocarditis were analysed and summarized. Methods 53 cases of acute severe viral myocarditis di-agnosed from Mar 1999 to Jun 2007 were collected to summarize the initial symptoms

3、 and clinical course ,including 33 cases of male and 20 cases of female,aged from 12 -39(26±14) ages.Results Manifestations of acute severe viral myocarditis varied. Apopsychia, anhelation and chest pain were observed as initial symptoms. Myocardial enzymes incresed for a long time,but without

4、peak as myocardial infarction occurred,while only a few patients developed to dilated cardiomyopathy.Conclusion Manifestations of acute severe viral myocarditis are variable and develop quickly,but mainly on cardiac changes. Diagnosis of acute severe viral myocarditis depends mainly on patient's

5、 clinical manifestation and objective evidence. 【Key words】 Viral myocarditis 急性重癥病毒性心肌炎是一種危及生命的嚴(yán)重的感染性疾病。常表現(xiàn)為猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及腦、腎、肝等臟器，急性期死亡率較高。首診癥狀表現(xiàn)多樣，現(xiàn)將1999年3月至2007年6月收治的急性重癥病毒性心肌炎總結(jié)如下。 1 資料與方法 11 采用回顧性分析方法 收集1999年3月至2007年6月住院治療的53例急性重癥病毒性心肌炎。其中男33例，女20例，年齡1239歲，平均（26±14）歲，其中1223歲有

6、37例。 12 所有患者急性重癥病毒性心肌炎的診斷符合1999年制定的關(guān)于急性病毒性心肌炎臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)1：均有近期的上呼吸道感染病史，時間多為27 d；既往無冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、受體功能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、結(jié)締組織病及代謝性疾??；有心肌急性損傷的臨床表現(xiàn)：心力衰竭、心源性休克、心律失常和心電圖改變;血清酶學(xué)持續(xù)性升高。 2 結(jié)果 21 首診癥狀和臨床表現(xiàn) 211 氣促、乏力、咳嗽 30例（56）患者于入院前055 d出現(xiàn)氣促、呼吸困難、不能平臥等急性左心衰癥狀。 212 暈厥 12例（22）患者因暈厥、意識喪失而就診，9例為一過性暈厥，其中3例出現(xiàn)反復(fù)暈厥。 213

7、胸痛 2例（4）患者以胸痛而就診。 214 休克 5例（9）患者以休克就診，血壓8085/4550 mm Hg 之間，并有精神淡漠，雙肺聞干濕性啰音，心尖部可聞舒張期奔馬律。 215 心悸 15例（占28）因單純心悸而就診，體格檢查有頻發(fā)早搏。 22 心電圖表現(xiàn) 標(biāo)準(zhǔn)心電圖表現(xiàn)為多變而嚴(yán)重的心律失常，均有竇速。12例為度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），其中5例伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB），2例伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB），8例為度房室傳導(dǎo)阻滯，2例伴（CRBBB），2例伴CLBBB，2例由度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為度房室傳導(dǎo)阻滯。有2例酷似急性下壁、前間壁心肌梗死樣圖形，并有損傷性ST段弓背

8、抬高0108 mV，有異常Q波。26例為竇性心動過速并頻發(fā)性室性早搏，2例為室性心動過速，2例為多源、多形性室性早搏。 23實驗室檢查 231 血清酶學(xué)變化和特異性血清標(biāo)記物（CTnI）檢測 全部患者自入院即刻,每24 h測血清心肌酶及CTnI 1次，共415 d，結(jié)果均顯示持續(xù)性升高，但無酶峰變化。 232 超聲心動圖 入院1周后行超聲心動圖檢查，均有心肌收縮、舒張功能明顯減低，室壁運動異常，10例有少量心包積液，有23例射血分?jǐn)?shù)（EF）44。 233 心肌核素顯像 15例行心肌核素掃描,顯示心肌不同范圍的放射稀疏區(qū)。 234 X線表現(xiàn) 38例有肺水腫表現(xiàn)。 235 治療 以休息為主；使用大

9、劑量維生素C，1012 g/d，分3次靜脈用；對癥支持治療：度AVB，心室率緩慢伴有低心排及反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征者，12例均緊急安裝臨時起搏器；病情危重者酌情加用激素治療，輔用生脈、COQ10等治療。 236 轉(zhuǎn)歸 53例患者中有7例急性期死亡，均死于心力衰竭，最大年齡32歲，最小12歲；2例15年后死亡,年齡13歲和24歲。5例發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病，12例長期遺留有室性早搏。 3 討論 病毒性心肌炎是心血管內(nèi)科常見病之一，通常由柯薩奇、埃可及巨細(xì)胞等病毒感染引起，這些病毒對心肌細(xì)胞有較強(qiáng)的親和力。其引起心肌炎的機(jī)制除了病毒復(fù)制對心肌細(xì)胞的直接損害外，更重要的原因是病毒介導(dǎo)的免疫反應(yīng)造成的心肌細(xì)胞

10、的損傷。心肌在短期內(nèi)嚴(yán)重?fù)p傷、壞死是發(fā)展成急性重癥病毒性心肌炎的病理改變2。通過對53例急性重癥病毒性心肌炎的分析,首診癥狀表現(xiàn)多樣,多表現(xiàn)為氣促、乏力、暈厥、休克、心悸、胸痛等癥狀，其對應(yīng)心臟情況心力衰竭、急性肺水腫、心律失常、心源性休克等，少數(shù)有感染性休克及類似急性心肌梗死表現(xiàn)。仍以心臟癥狀為主。 本資料顯示，37例（70%）患者年齡在1223歲間，可見青少年較成人多見，且較成人病情重，有起病急，病情兇險，進(jìn)展迅速，死亡率較高的特點，可能與青少年對病癥的警惕性不高，早期心臟癥狀不典型，延誤早期診治有關(guān)。筆者的體會：提高對本病的認(rèn)識，有上呼吸道感染或腹瀉之后出現(xiàn)氣促、乏力、心悸、胸痛、頭暈、

11、暈厥、休克等癥狀的年輕患者，應(yīng)高度警惕病毒性心肌炎的可能。 輔助檢查：心電圖表現(xiàn)可有各種心律失常，以室性心律失常及竇性心動過速最多見，其中惡性室性心律失常及度AVB常與心力衰竭、暈厥等相伴出現(xiàn)，此是病情危重的信號之一。血清心肌肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的高敏感性、高特異性指標(biāo)3，急性病毒性心肌炎者持續(xù)升高時間12周才降至正常，急性心肌梗死常持續(xù)1周左右，故較急性心肌梗死持續(xù)時間長，此與病程進(jìn)展相關(guān)聯(lián)，反映心肌受損程度。 度AVB或高度房室傳導(dǎo)阻滯伴有低心排及反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征者，需緊急安裝臨時心臟起搏器，能有效增加心搏出量，穩(wěn)定心電活動，改善血流動力學(xué)，對平穩(wěn)度過危險期有積極作用，否則預(yù)后不良；病

12、情危重者加用激素抑制免疫反應(yīng)有一定的幫助，但激素使用有爭議，視病情而定。 目前對病毒性心肌炎的診斷尚無統(tǒng)一的國際標(biāo)準(zhǔn)，由于其臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)輔助檢查缺乏特異性；病原學(xué)診斷陽性率低，且耗時長4，難以臨床推擴(kuò)實施；因此臨床診斷有一定難度。但是，注重臨床資料，詳細(xì)采集病史，及時、動態(tài)檢查心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標(biāo)志物，綜合分析可作出正確診斷。 參考文獻(xiàn) 1 中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于常人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志,1999,27:405-407. 2 Kearney MT,Cotton JM,Richardson PJ,et al.Viral myocarditis and dilated cardiomyop