護理高質(zhì)量持續(xù)改進表

1、實用標準文案精彩文檔XXX年XXX月全院護理質(zhì)量匯總分析及持續(xù)改進等級醫(yī)院評審即將來臨，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論對 XXX 月份質(zhì)量檢查工作進行了具體安排部署：第一周組織各科護士長開會, 將共同存在的問題需要整改的內(nèi)容作了統(tǒng)一，護士長負責傳達到科室，并積極落實。第二周護理部成員分別督導檢查各科室“二甲”臺賬準 備，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第三周針對各科護理目標管理、護士分層級管理、護士排班及科室需協(xié)調(diào)解決的問題，對全院進行了檢查。又將護 理部成員分為三組分別對患者十大安全目標的落實、護理文書書寫質(zhì)量、病房管理及消毒隔離質(zhì)量、急救藥品和普通藥品管理質(zhì)量、特一級 護理管理質(zhì)量、健康教育、基礎護理、特殊護

2、理單元質(zhì)量管理重點進行了督導檢查，護理部承包科室參加護理單元床頭交接班，主要存在問 題進行了跟蹤整改反饋如下：檢杳項目檢查結(jié)果亮點存在主要問題原因分析及整改成效科室護理抽查了各臨床科1、交接班規(guī)范。1、質(zhì)控記錄不全。1、部分科室沒有落實質(zhì)控小組質(zhì)1、落實護理質(zhì)控小組管理（護士室的護理質(zhì)量管2、分工明確，病人滿意度2、未開展疑難病例討論?？夭⒂涗洝３蓡T的職責，按照計劃長目標管理高。3、未開展會會診。2、護士長對疑難病例概念模糊，不去落實工作。理）3、病區(qū)整潔安靜，陪客控4、護士長手冊質(zhì)量分析沒有內(nèi)涵。知道哪些疾病應該進行討論和會2、科室可對跨科的不制好。5、特色服務沒有體現(xiàn)。診，年輕護士長認為只

3、有危重病人能解決的護理問題及病4、二甲臺帳整理有序較齊6、排班不合理。才能夠討論，科室如果沒有危重病情復雜的都可以提出討實用標準文案精彩文檔全。優(yōu)質(zhì)護理服務宣傳顯特7、查對制度落實不規(guī)范。人就不用討論和會診的思想。論和會診，不一定非要色。8、護理文書的書寫問題較多。3、護士長的監(jiān)管力度不夠，分析質(zhì)疋厄重癥患者。9、業(yè)績與護士長手冊中的分數(shù)不符。量時沒有學會如何分析。3、護士長要學會用數(shù)4、優(yōu)質(zhì)護理服務的重要性沒有意字分析，去體現(xiàn)成效。識到。4、強調(diào)優(yōu)質(zhì)護理服務5、護士操作培訓抓的不夠嚴謹，習為二甲評審的核心條慣了陳舊的工作方式?？睿舐鋵嵏黜椈A6、護士對業(yè)績分的計算內(nèi)涵尚未護理服務項目和專

4、科護徹底掌握。理服務項目并開展特色7、部分科室護士不夠，只能 1 個班服務勢在必行。次 1 個人。5、護士長每日跟蹤 2-3新護士長對護理工作的重點檢查項名護士查對流程是否合目沒有做到心中有數(shù)。理。6、向上級醫(yī)院學習和實用標準文案精彩文檔觀摩，掌握具體操作方法。7、科室要護理按排人 力資源，合理排班，適 當調(diào)整排班模式。護士長針對科室的護理 現(xiàn)狀計劃護理工作的重點，做到心中有數(shù)。病區(qū)護理.本月共對全院 141、婦科，病房比較整潔，1 病房管理：氧氣管道管理不到位，物品亂1、各科病人多，工作量大，年輕護管理個護理單元住院物品擺放序，床單位整潔，放，床頭卡不規(guī)范，床單位不潔。士多，只應付當班工作，

5、不注意細經(jīng)過夜查房時督導、檢病人共 70 間病房的病區(qū)護理安全。排班較合理。2.工作程序：護理人員核心制度掌握程度不節(jié)管理，再則護士長不重視，交給查，已經(jīng)落實。無不合格科室，合2、中醫(yī)科，護理人員相關夠，護理人員排班未提現(xiàn)二三線，護理人員質(zhì)控小組的護士，對患者危險評估格率 100% ，平制度掌握較好?？冃Э己朔椒ㄎ凑莆?。未審核，或者疋護士長未進行督導。均分 95 分.提問3，內(nèi)分泌科，跌倒墜床，3.病區(qū)安全管理：交接班不規(guī)范，護理人員2、護士長對年輕護士相關制度流程科室每天利用 1 小時時22 名護理人員護實用標準文案精彩文檔理安全相關制度， 流程內(nèi)容，其中 8 名回答全面，回答 不全 14

6、名知曉率36%。壓瘡評估，做得較好。危急值報告制度及流程掌握不全。4 .人員管理；護理人員上班時間接電話，打電話現(xiàn)象。5.物資管理；護理人員相關搶救醫(yī)療設備使等內(nèi)容培訓不到位，不理解其內(nèi)涵。4、 護士長對護理人員相關要求培訓 不到位，護士對其標準不重視。3、護理人員責任心不強，護理組長間學習，內(nèi)容包括核心 制度、職責、一基理論、 操作、質(zhì)量檢查標準等。 經(jīng)過一個月的整改，護用流程掌握的不熟練。及護士長監(jiān)督立度不夠。理人員對提問的知識知4、科內(nèi)護理人員搶救儀器使用流程曉率有了明顯的提咼。培訓不到位。建議整改措施：大科護士長每周下三個1、要求護士長每天對新入患者的相科室，對交接班的形式關危險評估填

7、寫，采取措施了解并和內(nèi)容進行督導、監(jiān)控，在床邊點評，對新入患者掌握程度，經(jīng)過一個月的整改，全尤其危重病人，手術病人，要培訓院各科室交接班基本規(guī)護士相關要求，保證患者安全。2.范，部分科室還有待提各科根據(jù)科室具體情況安排制度流高。實用標準文案精彩文檔程的學習，護士長進行不定時抽考，了解人員掌握程度。2、各科科內(nèi)組織人員培訓搶救儀器 使用流程并進行抽考。3、 科內(nèi)質(zhì)控組及護士長定時，不定 時進行督導檢查存在冋題及時提出 并改進。本月共對全院1、各科室拖把有表示，并1、手消毒凝膠時間過長（有 2 月份、3 月1、培訓不到位、護士配置消毒液后夜查房對培訓效果進消毒隔離能按要求分類懸掛。11 個護理單元

8、檢2 全院所有科室的污物處置份）沒有及時用完，實際工作中沒有做到治沒有檢測濃度行復查及消毒液濃度查消毒隔離管理間干凈整齊，各類垃圾均能療前后手消毒。2、操作后護士沒有執(zhí)行手消毒、沒測試基本達標。質(zhì)量標準檢查消按院感要求分類放置。2、醫(yī)療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的有使用。毒隔離、無菌操標示。3、護士長的監(jiān)管力度不夠。作、無菌物品管3、注射器用后沒有及時毀型處理，重復使4、自覺學習的意識差。理、儀器管理、污用。建議整改措施：實用標準文案精彩文檔物處理、 手衛(wèi)生、 職業(yè) 防護 7個項目進 行檢查、無不合格 科室，合格率100%，平均分964 提問 11 名護理人員對職業(yè)防 護制度流程，發(fā)生職業(yè)暴

9、 露處理及上報回 答全面7名、回答 不全 10 名、 回答 不出 5.知曉率4、 病區(qū)輸液沒有做到一人一止血帶。5、 消毒登記表有漏填寫沒有每月總結(jié)消毒 時間。6、 消毒液的濃度偏咼。7、 提問護士大部分對職業(yè)防護制度回答不 出。對職業(yè)暴露報告處理流程回答不全。1、護士培訓新護士配置消毒液的方 法每天跟蹤檢查。2、 操作完后護士執(zhí)行手消毒、提高 個人防護，護士長在輸液咼峰期監(jiān) 督檢查護士手消毒的落實情況3、責任組長及護士長檢查護士操作 流程是否規(guī)范。4、 每月培訓護士消毒隔離的知識， 晨間隨機提問護士知曉情況。實用標準文案精彩文檔65.1%。危重一級本月共對全院 111、內(nèi)分泌科首次評估記1、

10、體溫單：1缺頁碼，2日期寫錯，（3無入院1、法律意識淡薄，護理文書書寫的1、外科科護士長召開片護理個護理單元住院錄單體現(xiàn)?？撇∏殛栃詴r間，4 發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，2未執(zhí)自我保護意識不強。區(qū)反饋會針對管道護理病人共 55 份病歷癥狀及護理措施。行雙碼。在 55 份體溫單中存在冋題的有62、責任心不強，缺乏良好的職業(yè)道進行討論，護理部成員進行了抽查，其中2、兒科首次護理記錄評份，占總數(shù)的 11%。德。下科室進行督導管道護體溫單 55 份，醫(yī)估單記錄內(nèi)容詳細與病2、醫(yī)囑單：2未執(zhí)行雙碼，C2 簽名不規(guī)范，3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不理得到各科護士長的重囑單 145 張，首次情相符。3高危藥品

11、未簽名，O4 高危藥品未執(zhí)行雙簽夠。視，護理到位。護理記錄單 55名，5 漏簽名。165 張醫(yī)囑單有問題的 154、護理人員配備不足，長期處于超2、科護士長對有安全隱份，宣教單 55 張，張，占 9%。負荷工作。患的科室加強了監(jiān)督，護理記錄單 303、首次護理記錄單： 未突出?？铺攸c， 平醫(yī)護之間的交流不足，記錄不符。要求護士長每周對科內(nèi)份，其中為重患者估不正確，C3 缺項， 眉欄寫錯誤，5 特殊置建議整改措施：不安全因素向科護士長護理記錄單 4 份，管從外院帶入的沒有描述。55 張首次護理1、以科室為單位組織護理人員學匯報，科護士長現(xiàn)場檢交班本 11 本，侵記錄單中有問題的 19 張，占 3

12、4.5%。習各種記錄單的規(guī)范書寫法，并在查，以此督促護士長加入性操作告知書4、護理記錄單：O1 缺頁碼，C2 記錄格式不規(guī)實際工作中言傳身教，提高護士的強了科室安全督察。實用標準文案精彩文檔25 張，其中 1 份范，O沒有雙簽名，04 缺乏連續(xù)性，05 特殊用綜合素質(zhì)，對記錄過沖中不規(guī)范或3、護士長每日利用下班病歷不合格，合格藥無效果評價，O俞血記錄簽名不一致，0日書面表達能力差的護士要做好傳幫后組織護士在科內(nèi)進行率 98% ,平均分期不全。08 護理措施及效果觀察情況沒有重帶工作。集中進行應知應會及各95 分.提問 22 名點，護士專業(yè)理論不扎實，書寫表達能力差。2、加強護理理論知識的學習，

13、提高項要求知曉的內(nèi)容進行護理人員對病歷30 份一般護理記錄中有問題的11 份占語言及專業(yè)術語表達能力。強化培訓考核，護士知書寫基本規(guī)范，回37%。3、護士長每日對新入、 病重患者的曉率在逐步提升。答齊全 13 名，回5、健康教育單：01 項目填寫不全，02 涂改，記錄重點查看，對書寫的疑點、難答不全 3 名，不會0簽名不規(guī)范。抽查 55 份，有問題的 6 份，點進行指點，并按護理文書書寫質(zhì)6 人，知曉率占 11%。量標準將科內(nèi)護理文書存在的問題72.7%，較上月增6、侵入性操作告知單：0未雙簽名，魏項，進行反饋，整改，并與績效掛鉤。長 22%。0簽名不規(guī)范。抽查 20 份，有問題的 4 份，4

14、、護士長堅持每日護理查房，對護占 20%。理記錄中存在的問題及時指出改進7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查方法，加強護士的責任心。11 個科室的交辦本，有冋題的2 個科占5、加強護理人員對?？萍膊〖捌鋵嵱脴藴饰陌妇饰臋n18%。8、 手麻科簽名存在問題：手術未與全名， 手術交接單涂改嚴重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、 手術系列科室共存冋題： 接病人時間與 實際不符，護理記錄時間不準確。并發(fā)癥觀察要點學習培訓。6、 制定專科疾病觀察指引。7、 各科制定?？频淖o理文書書寫 樣板。基礎護理健康教育本月共對全院 11 個護理單元55 個住院病人健康 教育進行督導檢查、無不合格科 室、合格率 100% 平

15、準分94.5、提問 1 名護士健康教育 的內(nèi)容、6 名護士1、 內(nèi)分泌科健康教育多樣 化，每個月進行多媒體健康 教育。2、骨科、婦科、普外科、 泌尿外科、內(nèi)二科有健康教 育宣傳欄做的比較特色。1，科主任、護士長、責任護士名字不知曉、優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容病人未掌握、 藥名不知、 護理 級別不知、 腕帶不知。2，輸液管脫洛、液體外滲、術前術后的告 知病人未掌握、胃腸減壓的注意事項不知。3，輸液卡未簽名、吸氧的注意事項病人不 知、跌倒標示病人不知、高位藥品標示未告 知病人。4，輔助檢查結(jié)果病人不知、腕帶未轉(zhuǎn)床、1、 護理人員健康教育質(zhì)量標準掌握 不好、護士長培訓不到位、責任組 長作用發(fā)揮不好。2、 因護理人

16、員短缺、與病人溝通時 間不多、宣教部到位、大部分時間 在做治療。3、 病人大部分是農(nóng)民、文化水平較 低。建議整改措施：1、護士長每日利用下班 后組織護士在科內(nèi)進行 集中進行應知應會及各 項要求知曉的內(nèi)容進行 強化培訓考核，護士知 曉率在逐步提升。實用標準文案精彩文檔回答不全、知曉率45%。過敏標示病人不知道。5，提問護士健康教育的內(nèi)容不知曉。1、要求護士長對每一位護士培訓到 位、嚴格要求護士、每天提問護士 了解護理人員的知曉率。2、每個星期一次給病人進行集中宣 教、要求護士增加宣教次數(shù)、與 病人多溝通、做治療時也進行宣教 和特殊告知。3、護士長每天床頭交接班時了解病 人掌握情況、護士長帶頭給病

17、人進 行健康指導、反復宣教、提高病人 知曉率和滿意度。護理文書書寫質(zhì)量本月共對全院11 個護理單元住院病人共 55 份病1、內(nèi)分泌科首次評估記錄 單體現(xiàn)?？撇∏殛栃园Y狀 及護理措施。1、體溫單：1缺頁碼，2日期寫錯，無入院 時間，4 發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，52未執(zhí) 行雙碼。在 55份體溫單中存在冋題的有 61、法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。2、 責任心不強，缺乏良好的職業(yè)道大科護士長就護理文書，全院做出了模板，統(tǒng)一放在護士站，方便實用標準文案精彩文檔歷進行了抽查，其2、各科室已啟動了跌倒與份，占總數(shù)的 11%。德。查閱，護理文書水平也中體溫單 55 份，墜床、壓瘡、各種管

18、道評估2、醫(yī)囑單：O未執(zhí)行雙碼，C2 簽名不規(guī)范，3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不在逐步提高。醫(yī)囑單 145 張，首單，危重護理計劃單。3高危藥品未簽名，O4 高危藥品未執(zhí)行雙簽夠。次護理記錄單 55名，5 漏簽名。165 張醫(yī)囑單有問題的 154、護理人員配備不足，長期處于超份，宣教單 55 張，張，占 9%。負荷工作。護理記錄單 303、首次護理記錄單： 未突出專科特點， 平醫(yī)護之間的交流不足，記錄不符。份，其中為重患者估不正確，C3 缺項， 眉欄寫錯誤，5 特殊置建議整改措施：護理記錄單 4 份，管從外院帶入的沒有描述。55 張首次護理1、以科室為單位組織護理人員學交班本 11 本，侵記錄

19、單中有問題的 19 張，占 34.5%。習各種記錄單的規(guī)范書寫法，并在入性操作告知書4、護理記錄單：O1 缺頁碼，C2 記錄格式不規(guī)實際工作中言傳身教，提高護士的25 張，其中 1 份范， 沒有雙簽名，04 缺乏連續(xù)性，05 特殊用綜合素質(zhì)，對記錄過沖中不規(guī)范或病歷不合格，合格藥無效果評價，O俞血記錄簽名不一致，0日書面表達能力差的護士要做好傳幫率 98% ，平均分期不全。08 護理措施及效果觀察情況沒有重帶工作。95 分.提問 22 名點，護士專業(yè)理論不扎實，書寫表達能力差。2、加強護理理論知識的學習，提高實用標準文案精彩文檔護理人員對病歷30 份一般護理記錄中有問題的11 份占語言及專業(yè)術

20、語表達能力。書寫基本規(guī)范，回37%。3、護士長每日對新入、 病重患者的答齊全 13 名，回5、健康教育單：O1 項目填寫不全，02 涂改，記錄重點查看，對書寫的疑點、難答不全 3 名，不會3簽名不規(guī)范。抽查 55 份，有問題的 6 份，點進行指點，并按護理文書書寫質(zhì)6 人，知曉率占 11%。量標準將科內(nèi)護理文書存在的問題72.7%，較上月增6、侵入性操作告知單：0未雙簽名，魏項，進行反饋，整改，并與績效掛鉤。長 22%。0簽名不規(guī)范。抽查 20 份，有問題的 4 份，4、護士長堅持每日護理查房，對護占 20%。理記錄中存在的問題及時指出改進7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查方法，加強護士的

21、責任心。11 個科室的交辦本，有冋題的2 個科占5、加強護理人員對?？萍膊〖捌?8%。并發(fā)癥觀察要點學習培訓。8、手麻科簽名存在問題：手術未與全名，6、制定專科疾病觀察指引。手術交接單涂改嚴重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。7、各科制定專科的護理文書書寫9、手術系列科室共存冋題：接病人時間與樣板。實用標準文案精彩文檔實際不符，護理記錄時間不準確。搶救藥品本月共對全院搶救車規(guī)范、藥品物品準1、抗生素抽吸不干凈；1、護士長培訓不到位，經(jīng)過科護士長參加晨交器材11 個護理單元進備齊全。2、輸液瓶未寫全名，2、護理人員責任心不強，班，已經(jīng)落實。普通藥品行督導檢查：備用3、高位藥品輸液卡未雙簽字。3、護理人員安全意

22、識不強，口服藥品、針劑，4、搶救設備掌握不熟練4、責任組長沒有起到監(jiān)督檢查作經(jīng)過也查房的督導和監(jiān)藥品管理、輸液制5、沙丁氨醇未寫開瓶時用?？兀瑩尵溶噧?nèi)物品基本劑管理、外用藥管6、搶救車不潔。建議整改措施：都已經(jīng)齊全，分類放置。理、冰箱藥管理、7、復蘇囊不潔1、要求護士長加強管理， 每周 2 次統(tǒng)一按照護理部要求部用藥管理、無不合檢查普通藥品，搶救藥品。署。格的科室，合格率2、護士長加強護理安全意識教育，100%， 平均每天提冋護士，抽查落實情況。94.86，提問 203、責任組長每天檢查高危藥品的簽護士長每日利用下班后人給藥制度及科字。組織護士在科內(nèi)進行集室普通藥品的作中進行應知應會及各項實用

23、標準文案精彩文檔用，其中 10 個回要求知曉的內(nèi)容進行強答全面，10 個回化培訓考核，護士知曉答不全面，知曉率率在逐步提升。50%。臨床路徑本月抽查 4 各科基本沒抽到臨床路徑的病護士對路徑相關知識知曉不達標臨床路徑是今年新開展的內(nèi)容，好大科護士長對各科模板護理質(zhì)量室開展臨床路徑人多護士還沒完全掌握。再次組織進行了實地指情況導，修改。重點部門本月對急診內(nèi)1、提冋產(chǎn)科管道的護1、病區(qū)管理：1、科室質(zhì)量持續(xù)改進的意義沒有重點科室由護理部主任環(huán)節(jié)質(zhì)量科，急診外科，產(chǎn)理要點，急救藥品相關科室質(zhì)量檢查持續(xù)改進沒有體現(xiàn)，各類被服掌握，護士長寫作能力低，不知怎親自抓落實，進過不定科，ICU，手麻科，知識掌握

24、熟練。沒有定期清點，高危風險評估單未啟用。么分析。期下科室督導、夜查房供應室等進行了手麻科岡位職責，核心2、護理文書：2、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不加強監(jiān)控，經(jīng)過一個月督查，其中對產(chǎn)制度掌握較好。高熱病人物理降溫標識不規(guī)范，眉欄填寫不夠法律意識淡薄，護理文書書寫的的整改，已經(jīng)基本將存科，急診內(nèi)科，急全，醫(yī)囑單未執(zhí)行雙碼。護理記錄單未審核自我保護意識不強。在問題整改。診外科的病區(qū)安簽名3、護士責任心不強，沒有認真交接實用標準文案精彩文檔全管理、護理文3、基礎護理方面：班，疏忽了病人健康教育情況。護士長每日利用下班后書，住院患者基礎指甲不潔，入院宣教不到位。4、護士長的監(jiān)管不到位，培訓力度組織護士在科內(nèi)進行集護理、危重癥護4、急救藥品物品管理方面：不夠。中進行應知應會及各項理、消毒隔離、搶專管護士檢查簽名不規(guī)范，登記本上的藥品5、侵入性操作告知的要點沒有掌要求知曉的內(nèi)容進行強救藥品物品的管和物品數(shù)量與實際不符，有多藥少用物情握?；嘤柨己?，護士知曉理