流行性腦脊髓膜炎流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、流行性腦脊髓膜炎流行病學(xué)個案調(diào)查表國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.基本情況1.1病例報告單位： 1.2病例報告日期： 年 月 日1.3縣級接到報告日期： 年 月 日1.4 患者姓名： ，如是兒童其父親姓名： ，母親姓名： 聯(lián)系電話： 1.5患者性別 （1）男 （2）女 口1.6患者年齡 出生日期： 年 月 日（陽歷）或： 歲 月齡1.7患者戶口地點： 省 市 縣（區(qū)）1.8患者現(xiàn)在詳細住址： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會（居委會） 村民組（居民組）2.發(fā)病基本情況2.1發(fā)病時間： 年 月 日（陽歷）2.2發(fā)病地點： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村委會（居委會） 村民組（居

2、民組）2.3發(fā)病地點近期是否有同類病人 （1）有 （2）無 （3）不詳 口2.4與同類病人接觸 （1）有 （2）無 （3）不詳 口2.5如有接觸，接觸方式 （1）同住 （2）陪護 （3）同校 （4）同班級 （5）其他 口2.6家庭內(nèi)同樣的病人 （1）有 （2）無 （3）不詳 口2.7如家庭內(nèi)有同樣的病人，根據(jù)情況填寫下表患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況2.8流腦多糖疫苗接種史 （1） 接種次數(shù)： 次 （2）不詳 口2.9首次就診單位： 醫(yī)院屬 （1）省級 （2）市級 （3）縣級 （4）鄉(xiāng)級 （5）其他 口2.1口首次就診日期3.主要臨床表現(xiàn)3.1發(fā)病初期上呼吸道癥狀 （1）有 （2）無 （3

3、）不詳 口3.2突然高熱 （1）有 （2）無 （3）不詳 口3.3頭痛 （1）有 （2）無 （3）不詳 口3.4皮膚黏膜淤點、淤斑 （1）有 （2）無 （3）不詳 口3.5皮膚如有黏膜淤點、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）軀干 （3）其他 口3.6意識障礙 （1）有 （2）無 （3）不詳 口3.7腦膜刺激征 （1）有 （2）無 （3）不詳 口3.8其他： 4.實驗室檢查4.1血常規(guī) 采血時間： 年 月 日結(jié)果 白細胞： ×109/L中性粒細胞4.2腦脊液 采集時間： 年 月 日壓力： mmHg外觀 （1）渾濁 （2）清 （3）其他 口 白細胞： ×109/L中性粒細胞蛋白

4、： g/L糖： mmol/L氯化物： mmol/L4.3細菌學(xué)腦脊液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌 （1）陽性 （2）陰性 （3）末檢查 口血液培養(yǎng)腦膜炎奈瑟菌 （1）陽性 （2）陰性 （3）未檢查 口 出血點（淤點）腦脊液涂片革蘭陰性雙球菌涂片 （1）陽性 （2）陰性 （3）末檢查 口培養(yǎng) （1）陽性 （2）陰性 （3）未檢查 口其他： 5.主要診治情況5.1病人隔離 （1）是 （2）否 口5.2如隔離，隔離地點 （1）醫(yī)院 （2）在家 （3）其他 口5.3如住院，住院時間： 年 月 日5.4如住院，醫(yī)院名稱： 5.5醫(yī)院級別 （1）省級 （2）市級 （3）縣級 （4）鄉(xiāng)級 （5）其他 口5.6使用磺胺類藥物 （1）是 （2）否 （3）不詳 口5.7使用其他抗生素 （1）是 （2）否 （3）不詳 口5.8其他藥物： 5.9轉(zhuǎn)歸 （1）痊愈 （2）好轉(zhuǎn) （3）末好轉(zhuǎn)