醫(yī)療質(zhì)量控制方案上海綜合性醫(yī)院管控評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管控部分

1、LSRWf*越聳秦 強可自 由細售1理評估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理部分醫(yī)療質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)）上海市綜合性醫(yī)院管辛仟白）疋頁巨纟芳歸 經(jīng)iStMC&e駛1IE立15笛地如彳亍 g 中鈕條fPUH慮下磁湘右醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行）被檢查科室：檢查時間：檢查人員簽名:編號項目內(nèi)容評估方法檢查結(jié)果及存于問題1科室院感制度 全面、完善1.科室制定醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度和工作規(guī)范和流 程，內(nèi)容全面，書寫規(guī)范, 符合本科室實際操作檢見制度是否符合要求,文件是否完整制度：有（）無（）2醫(yī)院的有關(guān)發(fā)文是否保 族整1臨床科室醫(yī)院感染管理小組名單2廣東省人民醫(yī)院手衛(wèi)生1旨南3醫(yī)院感染病例監(jiān)測、方案制度4醫(yī)院感染診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)5臨床病源微生物標(biāo)本送檢指南1有（）無（）2有（）無（）3有（）無（）4有（）無（）5有（）無（）2醫(yī)院感染管理 小組工作情況有走期召開科內(nèi)院感會議： 硏究解決本科醫(yī)院感染的 具體問題。組織科內(nèi)業(yè)務(wù) 學(xué)習(xí)檢杳院感會議記錄,每季度至少1次,檢杳會議主題、內(nèi)容、參會人簽名，且了解關(guān)聯(lián)問題的落實情況會議次數(shù)（）會議主題:3醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程 符合要求建筑布局、設(shè)施和工作流程 符合醫(yī)院感染控制的要求(1)手術(shù)室的分區(qū)和布局合理；(2)中心消毒供應(yīng)室的分區(qū)和布局合理；(3 )傳染病房、肝炎/腸道/發(fā)熱門診一區(qū)劃分符合要求；(4 )手術(shù)室和ICU有良好的通風(fēng)設(shè)備或空氣凈化設(shè)備；(5 ) IC

3、U床單位面積不少于9.5m2 ;(6)新生兒病房床單位面積不少于3M2 ,監(jiān)護室(區(qū))不少 于6M2 ;(7)有獨立的內(nèi)僮(胃鏡)清洗消毒室；(8)醫(yī)療廢物的運送和儲存場地等符合要求。不符合要求項:4醫(yī)院感染病例的常規(guī)監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員按要求逬行方案： 散發(fā)院感病例于2 4小時 內(nèi)填報醫(yī)院感染方案卡， 病人出院時填報醫(yī)院感染 病例登記表，且于科室醫(yī) 院感染病例登記本上登 記。隨機抽取于院病歷5 10本，查閱這些病例,確認是否為醫(yī)院 感染病例抽查病歷()本發(fā)現(xiàn)感染病例()例病例住院號:5及時方案醫(yī)院 感染暴發(fā)事件有醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感 染暴發(fā)的方案制度,且醫(yī)務(wù) 人員掌握。出現(xiàn)醫(yī)院感染暴 發(fā)時,應(yīng)按規(guī)定

4、上報。醫(yī)院感染暴發(fā)：是指于醫(yī)療 機構(gòu)或其科室的患者中,短 時間內(nèi)發(fā)生3例之上同種 同源感染病例的現(xiàn)象發(fā)生院感暴發(fā)時的處理程 序：1立即方案科主任和醫(yī)院 感染管理科2配合醫(yī)院感染管理科作 好處理工作檢杳醫(yī)院感染暴發(fā)的方案制度和控制程序。現(xiàn)場抽考2-3名 醫(yī)務(wù)人員對感染暴發(fā)走義的認知程度；通過醫(yī)院感染監(jiān)測資料 或其他途徑如微生物登記資料,了解上壹季度是否發(fā)生超過3例醫(yī)院感染病例的暴發(fā)流行現(xiàn)象及方案情況。抽考醫(yī)生（）人，關(guān)聯(lián)知識： 掌握（）了解（）不了解（） 抽考護士（）人，關(guān)聯(lián)知識：掌握（）了解（）不了解（）6環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān) 測按規(guī)走進行空氣監(jiān)測，監(jiān)測 方法正確,且要掌握監(jiān)測結(jié) 果的判斷方法?？諝獗O(jiān)

5、測的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：類環(huán)境 （層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）10cfu/m3;II類環(huán)境（門診手術(shù)室、產(chǎn) 房、產(chǎn)科、供應(yīng)室無菌區(qū)、 燒傷病房、重癥監(jiān)護病房）2OOcfu/m3;III類環(huán)境 （治療室、 換藥室、檢杳室、供應(yīng)室清潔區(qū)/急 診室、化驗室及各類普通病 房）500cfu/m3o于環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記本上檢查上壹季度空氣監(jiān)測結(jié)果, 且詢問12名護士如何進行空氣培養(yǎng)。（選擇消毒處理后和進 行醫(yī)療活動之前期間采樣；采樣高度距地面8015cm;室 內(nèi)面積s30m2設(shè)壹條對角線上取中心壹點及倆端各距處，室內(nèi)面積30昭設(shè)東、南、西、北、中5點，其中東、南、西、北各點均距墻lm ;用9cm直徑普通瑜旨平板于

6、采樣點暴 露Smin后送檢培養(yǎng)。）監(jiān)測結(jié)果保存完好：是（）否（）; 采樣方法：正確（）不正確（）;掌握結(jié)果判斷方法：是（）否（）空氣監(jiān)測超標(biāo)情況：7病原微生物送檢方法1.咳痰標(biāo)本的采集方法： 咳痰前漱口，用力咳嗽咳 出涂部痰液而非唾液,最 好取清晨第一口痰詢問近日留痰送檢的2位病人,了解：醫(yī)務(wù)人員是否告知正確留咳痰標(biāo)本的方法讓病人敘述留痰 方法,是否正確。痰標(biāo)本采集方法的掌握情況：醫(yī)務(wù)人員：掌握（）不了解（）病人：掌握（）不了解（）2血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法： 懷疑有血流感染時r應(yīng)于不 同部位采血，至少2次，采 血皐8 1 0 ml詢問3名醫(yī)務(wù)人員血培養(yǎng)操作關(guān)聯(lián)知識掌握者（）人不了解（）人醫(yī)院感染控

7、制1科學(xué)的進行重點部門醫(yī)院重點部門的管感染管理理通過現(xiàn)場查見、查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確走(1)(10)項目執(zhí)行是否合符要求。(1)重癥監(jiān)護室：開展各種留置導(dǎo)管如中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿 管、氣管插管關(guān)聯(lián)感染的監(jiān)測和走期結(jié)果反饋；(2)血液凈化：壹次性透析器不得復(fù)用；透析液的監(jiān)測結(jié)果 符合要求；(3 )新生兒病房：制訂且實施嚴(yán)格的清潔、消毒和隔離制度。對高危新生兒有保護性隔離措施；(4)手術(shù)室：特殊感染如開放性肺結(jié)核、炭疽等的隔離及術(shù)后手術(shù)室的專門消毒制度；(5)導(dǎo)管室:壹次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用；(6 )急診室:建立預(yù)檢預(yù)診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑以傳染病， 應(yīng)到指定隔離診室診治；(7)消毒供應(yīng)室:

8、有清洗、消毒工作流程；消毒滅菌監(jiān)測發(fā) 現(xiàn)問題要有記錄和整改措施；(8)口腔科：口腔拍片過程有感染控制措施；(9)內(nèi)僮室：內(nèi)僮及配件的數(shù)星能滿足診療工作需要。符合要求項：不符合要求項：2室輪室牛物寺全有實驗室生物安全制度及員工進行培訓(xùn)的證明材料；實驗室 設(shè)置門禁開關(guān),入口處有生物危險標(biāo)志；微生物室細菌培養(yǎng) 物需按要求進行壓力蒸氣消毒后再處理生物安全制度：有（）無（）員工培訓(xùn)：有（）無（）門禁開關(guān)：有（）無（）生物危險標(biāo)志：有（）無（）細菌培養(yǎng)物逬行壓力蒸氣消毒：有（）無（3放射科:工作人員需了解拍牙片過程的感染控制措施抽杳2 3位放射科工作人員詢問：1取牙片時應(yīng)當(dāng)清潔取用、避免污染2讓患者洗手或

9、戴清潔的手指套3工作人員如需用手指調(diào)整牙片的位置，應(yīng)當(dāng)洗手或戴清潔的 手指套操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)洗手1取牙片時避免污染：有（）無（）2讓患者洗手或戴清潔的手指套：有 （）無（）3操作者洗手或戴清潔的手指套：有 （）無（）4操作結(jié)束后洗手：有（）無（）通過現(xiàn)場查見、操作演示(沒有相應(yīng)病人時,可采用模擬操 作X查閱病歷或規(guī)章制度等方法，確走(1) ( 10 )項目 執(zhí)行是否合符要求。(1)人工氣道患者,吸痰時嚴(yán)格無菌操作；(2 )重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒；(3 )呼吸回路管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染 則及時更換；(4 )對于擇期手術(shù)病人,如無反指征，術(shù)前應(yīng)洗澡,且使

10、用抗 菌皂；(5 )避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮,則須于手術(shù)當(dāng)天或 手術(shù)室內(nèi)備皮,且提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法；(6)正確固走導(dǎo)尿管,且采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)；(7)對留置導(dǎo)尿管者，不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗預(yù)防感染；(8 )每天消毒血管導(dǎo)管插入口皮膚，覆蓋紗布或融莫變濕、弄 臟時,要及時更換；(9 )血管導(dǎo)管的三通鎖閉要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時, 須及時更換；4科學(xué)的進行重要部位醫(yī)院感染管理符合要求項： 不符合要求項：9醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格1認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范(1)重點部門如ICU等須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)(腳踏式、1、 水龍頭：執(zhí)行無菌技術(shù)2、皂液和干手方法：操作、消毒隔離要求：

11、抽杳ICU、外科病區(qū)、肘式或感應(yīng)式等);數(shù)呈應(yīng)合適,安裝的位置要方便使用。3、速干手消毒液；工作制度、手衛(wèi)4、手甦依從性:生規(guī)范新生兒室或產(chǎn)科、急診科、(2 )配備皂液,以避免固體月巴皂導(dǎo)致的二次污染；建議使用紙血液科、口腔科、檢驗科采巾干手,也可使用壹用壹消毒的小毛巾，或烘手器。血室、輸液室、發(fā)制肝炎/(3 ) ICU床旁、口腔科、發(fā)熱/肝炎/腸道門診、檢驗科采血室、腸道門診等部門,了解手衛(wèi)治療車等處配備含護膚列的速干手消毒列。生設(shè)施、用品的配置；暗訪(4 )醫(yī)務(wù)人員接觸不同病人間應(yīng)洗手或手消毒(不論是否換上述部門醫(yī)務(wù)人員擁亍手手套)；感染管理部門對各科至執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的依從性應(yīng)有衛(wèi)生規(guī)范的

12、情況;查見醫(yī)院督查和改進記錄。感染部門對臨床科室執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的督查記錄。2醫(yī)院的隔離工作符合感染 控制的要求：對多重耐藥菌 如MRSA、全耐藥鮑晏不動 桿菌,應(yīng)有隔離制度和措 施，隔離標(biāo)識清楚。配備和 正確使用隔離用品,包括手 套、口罩、帽子、隔離衣、 防水圍裙、眼罩或防護面罩 等。制走且實施保護性隔離 措施。(1 )icu等感染多發(fā)部門檢查對多重耐藥菌有無隔離制度和措 施；(2)口腔科是否配備和正確使用口罩、眼罩和手套；(3)內(nèi)鏡消毒人員是否配備和正確使用口罩、眼罩、手套和防 水圍裙；(4 )重要部門如血液科、腫瘤科和ICU是否有保護性隔離措施制度,如器官移植病人、中性粒細胞減少癥的處置。

13、不符合要求項:3嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)(1)抽杳24個部門,檢杳醫(yī)療廢物分類(感染性和非感染不符合要求項:生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦性)的收集是否合格；法:開展醫(yī)療廢物的分類(2 )抽杳2 4個部門,針頭等損傷性物品是否裝入銳器盒；管理；配備且正確使用銳器(3)查微生物室細菌培養(yǎng)物是否按要求進行壓力蒸氣滅菌；盒；細菌培養(yǎng)物、標(biāo)本和菌(4 )醫(yī)院的醫(yī)療廢物存放地了解存放是否符合要求，交接有無種等應(yīng)先于實驗室內(nèi)壓力登記。蒸汽滅菌然后按感染性廢物處理；醫(yī)療廢物的暫存和交接符合要求10對醫(yī)療器械嚴(yán) 格消毒或者滅1.消毒/滅菌齊1濃度監(jiān)測使 于門診部、病房、手術(shù)室或內(nèi)譙室等處使用消毒/滅菌劑的部門,不符合處：菌

14、用中消毒劑、滅菌列應(yīng)進行抽杳2處，檢杳是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄或制度；測試使用中的生物和化學(xué)監(jiān)測。含氯消毒含氯消毒列和過氧乙酸或戊_醛濃度；列、過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測，戊醛應(yīng)每周監(jiān)測；2.壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測： 包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、 生物監(jiān)測。預(yù)真空壓力鍋每 鍋每日逬行B-D測試。生物 監(jiān)測至少每月壹次；于消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科等使用壓力蒸氣滅菌的部門，檢查2處是否有常規(guī)監(jiān)測的記錄。生物監(jiān)測是否符合要求；不符合處：3質(zhì)量改進：消毒滅菌效果于手術(shù)室和中心消毒供應(yīng)至檢杳有無消毒滅菌監(jiān)測過程中的問記錄：有（）無（）監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題有分析記錄題記孰改進措施；質(zhì)呈改逬分析:和改進措施；有（）無（）4口腔器

15、械：接觸血液或破 損粘膜的診療器械如牙科 手機、車針、根管治療器械、 拔牙器械,使用刖必須滅 菌,盡星采用壓力蒸氣滅 菌；用多酶清洗，結(jié)構(gòu)復(fù)雜、 縫隙多的器械須加超聲清 洗；口腔科現(xiàn)場檢杳滅菌器械的種類以及有無配備多酶清游超聲清洗機；不符合處：5內(nèi)鎂及具配件的消毒符合要求于內(nèi)鏡室和手術(shù)室杳見現(xiàn)場和登記本,必要時采用模擬操作演 示、估算消毒時間(根據(jù)內(nèi)璜數(shù)星和以往登已抵顯示半天檢杳 的人數(shù))了解消毒是否符合要求：(1)內(nèi)僮及配件消毒前要認真清洗,且采用多酶浸泡；(2 )需要消毒的內(nèi)僮采用2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸 鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘;支氣管僮不少于20分鐘； 結(jié)核桿菌或其他分枝桿

16、菌等患者使用后的內(nèi)僮浸泡不少于45分鐘；(3 )接觸破扌員粘膜或血液的內(nèi)僮附件包括活檢鉗、細胞刷、切 開刀等，必須壹用壹滅菌(首選是壓力蒸汽滅菌，也可用環(huán)氧 乙烷、2 %堿性戊二醛浸泡10小時)；(4 )腹腔鏡、關(guān)節(jié)僮、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡，必須壹用壹 滅菌.不符合項：6紫外線燈管強度監(jiān)測:對檢查紫外燈管強度檢測紀(jì)錄；監(jiān)測頻率：新的和使用中的紫外燈管半年（）應(yīng)進行照射強度監(jiān)測,使用1年（）中燈管不得低于未監(jiān)測（）70pW/cm2照射強度。監(jiān)其他：測應(yīng)每半年壹次。1 .抗菌藥物分級管理制度（1）檢杳有無具體的分類藥物目錄，和限制使用類的醫(yī)生三級分類目錄：有（）無（）和實施：分非限制、限制和范圍

17、,特殊使用類的醫(yī)生名單；限制使用類醫(yī)生范圍、特殊使特殊使用三類進行管理；（2 ）隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用限制或特殊類藥物用類醫(yī)生范圍：有（）無（）的住蘇歷5份，核杳醫(yī)囑的醫(yī)生是否于上述范圍或名單內(nèi)；超范圍使用名單：11合理使用抗菌 藥物，開展耐藥 菌株監(jiān)測2.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度和 實施：制訂各類手術(shù)具體的 預(yù)防選藥種類,用藥應(yīng)于切 皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期 開始,術(shù)后原則上不用,最 長應(yīng)少于72小時；查見有無各科室詳細的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；于不同 科室隨機抽取術(shù)后時間超過4天的3例病歷，檢杳是否帶抗菌 藥物于手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過72小時（有術(shù)后感染則另抽 病歷）；有帶藥（無帶藥（

18、）術(shù)前0.5 2小時內(nèi)使用：是（）否（）3、病原學(xué)檢測：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院 感染病例,要及時做病原學(xué) 檢驗及藥敏試驗。治療性應(yīng) 用限制使用和特殊使 用”類藥物前,應(yīng)先進行細 菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗;第r項中抽取的5份住院病歷中，了解用藥刖或開始用藥 后48小時內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗;用藥后有無效果監(jiān)測 記錄。送檢：未送檢：效果監(jiān)測：有（）無（）4、耐藥性監(jiān)測資料總結(jié)： 微生物室對常見感染部位 病原譜和耐藥性監(jiān)測資料, 應(yīng)走期總結(jié)、分析，且向醫(yī) 院管理部門和醫(yī)護人員公 布。每月有耐藥菌變遷監(jiān)測,有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料逬行總結(jié)分析和反饋有（）無（）12員工職業(yè)安全1 重要感染的暴露防護措施和實施1）制訂且讓醫(yī)務(wù)人員知道接觸血液或體液的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（抽杳詢問醫(yī)生、護士和工人各1位）；2）制訂且讓醫(yī)務(wù)人員知道呼吸道傳染病預(yù)防中個人防護用品 如眼罩、口罩、