新版職業(yè)健康衛(wèi)生檔案6本規(guī)范臺賬

1、檔案編號:建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案用 人 單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵箱：_目錄1建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表 1-1 ）2建設(shè)項目批準文件3職業(yè)病危害預(yù)評價委托書與預(yù)評價報告4建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告 6建設(shè)單位對職業(yè)病危害預(yù)評價報告、職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇、 職業(yè)病防護設(shè)施控制效果評價報告的評審意見 7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文 8建設(shè)項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書 9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結(jié)10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表 1-11-1 建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)

2、生“三同時”審查登記表項目名稱：_項目類型：_項目投資：_建設(shè)工期： _年 月_ 日至_年_月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：_預(yù)評價審核設(shè)計審查 （嚴重危害項目）竣工驗收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗收單位編制：審核（簽名）：編制日期： 年 月曰說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術(shù)改造）、引進（技 術(shù)引進）填報。檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生管理檔案_年度）用人單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_聯(lián)系 電 話：_電子 郵箱：_目錄1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機

3、構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標識一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-7） 職業(yè)病危害項目申報登記表（表2-7-1）9人員變動表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-9）11職業(yè)病防護設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護設(shè)施維護和檢修記錄（表2-11）13職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表（表2-12）14個人防護用品的購買、發(fā)放、更換、維護記

4、錄（表2-13）15警示標識與職業(yè)病危害告知（附：工作場所警示標識一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制 度、操作規(guī)程、 勞動過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、 職業(yè)病防護措施和 待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結(jié)果、 職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果 等的告知憑證）16.職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料）表 2-12-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、文件一覽表骨口. 序號來發(fā)文日期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、 標準、文件名稱編號實施時間

5、發(fā)布部門備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和文件，文件包括上級機關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;2）發(fā)布部門是指發(fā)文機關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。表 2-22-2職業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表序號管理制度、操作規(guī)程名稱實施時間實施部門備注-一- 職業(yè)病防治計劃和實施方案-二二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示與告知制度2職業(yè)病危害項目申報制度3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度5職業(yè)病防護用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測與評價管理制度7建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度8勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理

6、制度11其他職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪聲崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計劃和實施方案應(yīng)及時歸檔；表 2-22-2職業(yè)病衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個人防護用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護設(shè)施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測

7、評價管理制度；（八）建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度表 2-32-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過安監(jiān)部 門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負責人分管負責人部門負責人具體負責人管理人員表 2-4職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門/車間崗位名稱序號姓名性別粉塵名稱及接觸時間化學(xué)毒物名稱及接觸時間物理因素名稱及接 觸時間其他危害因素名稱 及接觸時間/合計崗位數(shù)：

8、人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：/合計崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計崗位數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：填表人：部門負責人:注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù);2） 接觸時間是指每個班接觸時間，以小時計，可在危害因素種類后以括號內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；3）合計是指一個部門或車間匯總情況，總計是指用人單位匯總情況；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5） 崗位人員變動時，應(yīng)及時將變動情況填入表2-8表 2-52-5

9、產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標識一覽表序號設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單 位用量/產(chǎn)量（噸/年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè) 病危害因素使用的作業(yè) 場所用途有無中文 說明書警示標識設(shè)置種 類及數(shù)量填表人：部門負責人：注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料；3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實際情況填寫；4）警示標識設(shè)置種類是指“圖形標識” 、“警示線”、“警示語句”、“告知卡”、等，詳見GBZ158-2003.表 2-72-7職業(yè)病危害項目申報基本情況表表 2-62-6_ 年度職業(yè)病防治計劃實施

10、檢查表序號日期職業(yè)病防治計劃內(nèi)容實施情況實施負責人備注編制：審核（簽字）：編制日期:申報類別初次申報O變更申報O變更原因單位注冊地址工作場所地址企業(yè)類型大O中O小O微O行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有O無O職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類有O無接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危 害總?cè)藬?shù)：業(yè)學(xué)物質(zhì)類有O無接觸人數(shù)楊理因素類有O無接觸人數(shù)誡射性物質(zhì)類有O無接觸人數(shù)箕他有O無接觸人數(shù)作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可 重復(fù)）接觸人數(shù)（不重 復(fù)）（作業(yè) 場所1）（作業(yè)場所2）單位：（蓋章）主要負責人:日期:表 2-72-7職業(yè)病危害項目申報基本情況表

11、合計編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表 2-7-12-7-1職業(yè)病危害項目申報登記表序號類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機關(guān)回執(zhí)單編號回執(zhí)時間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項目申報情況;2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報時填寫。表 2-82-8人員變動表姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表 2-92-9年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）項目 負責人備注合計編制：審核（簽字）：編制日期:表 2-10職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表設(shè)施名稱型號使用車間和崗位用途生產(chǎn)

12、及安裝單位驗收日期 （年月日）注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫;2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。編制：審核（簽字）編制日期：年 月 日表 2-112-11職業(yè)病防護設(shè)施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設(shè)備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的 原因、檢修部 門、檢修費用、 檢修效果等）：驗收意見：負責人（簽名）：日期：年月日表2-12職業(yè)病防護設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護/更換匯總表骨口.序號檢修/維護/更換部門檢修/維護/更換時間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護/更換負責

13、人備注注 ： i ） 本 表 記 錄 用 人 單 位 職 業(yè) 病 危 害 防 護 設(shè) 施 、 應(yīng) 急 救 援 設(shè) 施 的 檢 修 、 維 護 與 更 換 匯 總 情 況 ， 備 注 欄 注 明 “ 檢 修 ” 、 “ 維 護 ” 或 “ 更 換 ” 和 其 他 事 項 ;2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護、更換實施部門保存。表 2-132-13年度個人防護用品發(fā)放、更換、維護記錄車間名稱接觸職業(yè)病危 害因素個人防護用品 名稱型號發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明注：1）本表記錄用人單位職

14、業(yè)病防護用品發(fā)放、更換與維護情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”、或“維護”和其他事項；2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時發(fā)放的可標注“隨時”；3）防護類型是指“頭部防護”、“呼吸防護”、“眼面部防護”、“聽力防護”、“手部防護”、“足部防護”、“軀體防護”、“墜落防護”、表 2-132-13年度個人防護用品發(fā)放、更換、維護記錄“勞動護膚”、“逃生防護”等，詳見GB/T12903-2008表 2-142-14工作場所警示標識一覽表骨口. 序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內(nèi)容標識數(shù)量責任人編制：審核（簽字）：編制日期：年 月 日表 2-152-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車

15、間名稱車間負責人檢查地點檢查時間年 月日時分-時 分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：年 月日整改意見負責人（簽名）：年月 日整改落實情況車間負責人（簽名）：年月日備注：檢查內(nèi)容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設(shè)施運行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:年 月 日 用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：整改落實情況:負責人（簽名）：年 月 日檔案編號:職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（_年度）用人單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_聯(lián)系電話：_電子郵箱：

16、_目錄1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計劃2用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn) 年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表（表 3-1 ）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙 質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表 3-2 ）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1_年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：_培訓(xùn)類型：_培訓(xùn)學(xué)時：_參加部門：_培訓(xùn)內(nèi)容：_組織部門：授課人：_實施日期：_簽到表序號部門姓名（簽字）成績組織部門：編制：審核（簽字）：編制日期： 年 月日說明：1 培訓(xùn)類型為勞動者上崗前培訓(xùn)、 在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn);

17、2 簽到名單可附后。表 3-23-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表序號培訓(xùn)時間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加 人數(shù)培訓(xùn)部門培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：i）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況；2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或試劑操作培訓(xùn)。檔案編號:職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（_年度）用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵 箱：_目錄1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖 3 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表 4-1 ）（附： 化學(xué)品安全中文說明書、 標簽

18、、 標識及產(chǎn)品檢驗報告等） 4 接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表 4-2 ） 5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表 4-3 ） 6職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄（表 4-4 ） 7. 職業(yè)病危害因素檢測 / 檢測超標整改一覽表（表4-5 ） 8. 職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)證書 9職業(yè)病危害因素檢測評價合同書 10職業(yè)病危害檢測與評價報告書 11職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告生產(chǎn)工藝流程圖注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用

19、箭頭標明工藝流程；4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。工藝過程中存在的職業(yè)病危害因素:打磨：砂輪磨塵、噪聲鑄件整形：噪聲噴漆鑄件沖孔：噪聲噴漆：甲苯、二甲苯、高溫職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫表 4-14-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危 害因素名稱使用車間和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年 月日 說明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表 4-24-2接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號X-JU/亠 岡位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設(shè)施

20、個體防護用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)編制：審核(簽名)編制日期：年 月 日表 4-34-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因 素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測 點數(shù) 監(jiān)測結(jié)果 范圍合格率(%)職業(yè)接觸 限值監(jiān)測人員編制：審核(簽名)編制日編制：審核（簽名）：編制日期：年 月 日表4-4職業(yè)病危害因素濃度（強度）日常監(jiān)測記錄監(jiān)測部門:監(jiān)測日期車間/部門岡位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測結(jié)果是否達標檢測人備注注：1）本表記錄用人單位進行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測情況;2）是否達標填寫達標”或不達標”檢測/監(jiān)測 日期車間/部門超標岡位或 工種職業(yè)病危害 因素接觸限值檢測/監(jiān)測 結(jié)果檢測/監(jiān)測 機構(gòu)/部門整改措施

21、復(fù)查結(jié)論復(fù)查時間復(fù)查人注：本表記錄用人單位進行的日常監(jiān)測和有資質(zhì)的檢測機構(gòu)進行的定期檢測超標整改情況表 4-54-5職業(yè)病危害因素檢測/ /監(jiān)測超標整改一覽表職業(yè)病危害因素檢測與評價結(jié)果報告_ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：我單位委托_ 機構(gòu)（已取得相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)名稱），于年 月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病 危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結(jié)果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應(yīng)的治理措施（應(yīng)詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構(gòu)重新檢測評價后上報。附件：檢測評價報告書單位（蓋章）檔案編號:用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管

22、理檔案用 人 單位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_聯(lián) 系 電 話：_電 子 郵箱：_目錄1職業(yè)健康檢查機構(gòu)資質(zhì)證書 2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表 5-1 ）3.職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表 5-2 ）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結(jié)果評價報告） 4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表 5-3、表 5-4 ）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等） 5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果 5 日內(nèi)報告） 6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表 5-5 ） 7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表 5-6 ） 8. 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表 5-7 ）表5-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表檢查日期檢杳機構(gòu)體檢

23、種類應(yīng)檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結(jié)果（人數(shù)）備注未見異 常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾 患注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；2）檢查機構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機構(gòu);3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。表5-2職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況;序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因 素可能導(dǎo)致的職 業(yè)病體檢結(jié)論與處理意見落實 情況車間:年 月日體檢日期:編制：審核（簽名）：編制日體檢類別:2）處置情況是指調(diào)離、暫時脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處

24、理和安置情況;3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來所有職業(yè)病病例。表5-3職業(yè)病患者一覽表骨口.序號姓名性 別出生日期 （年月日）接害 工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構(gòu)診斷日期（年月日）處理情況期：年月日表 5-45-4疑似職業(yè)病患者一覽表姓名性別年齡車間、崗位接害 工齡疑似職業(yè)病名體檢機構(gòu)體檢日期處理情況編制:審核（簽名）：編制日編制：審核（簽名）：編制日期：年 月日職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局； _ 衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所： 我單位于年 _月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構(gòu)具有相應(yīng)資質(zhì)），體

25、檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人 _人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構(gòu)診斷后確診職 業(yè)病_人（診斷機構(gòu)有相應(yīng)資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人， 我單位已按照處理意見妥善 處理。附件：1. 疑似職業(yè)病人名單及處理情況2. 職業(yè)病人名單及處理情況單位蓋章年月表 5-55-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱法定代表人事故報告人聯(lián)系電話基本情況：1發(fā)生時間：年月日時；2發(fā)生場所（車間名稱）：崗位及工作內(nèi)容；3發(fā)病情況：接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)；送醫(yī)院治療人數(shù)死亡人數(shù)；4可能產(chǎn)生職業(yè)病的有害因素名稱：。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質(zhì)的初步認定意見：事件報

26、告 情況1報告時間年月日時2報告單位：負責人（簽名）：表 5-55-5職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表日期：年月日表 5-65-6職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調(diào)離情況備注調(diào)離時間是否提供 檔案復(fù)印件勞動者簽字表 5-75-7職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄部門/車間崗位單位是否已書面告知健康檢查結(jié)果（是/否）勞動者本人 簽字簽字時間備注職業(yè)健康檢查機構(gòu):檢查時間:年 月 日注： 本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況， 應(yīng)在告知勞動者職業(yè)健康檢查結(jié)果時填寫。檔案編號:勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案單位：姓名：性別：間：建檔時內(nèi)部資料 注意保密 專人保管目錄1勞動者個人信息卡（表

27、 6-1 ）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果（表 6-2 ）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表 6-3 ）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料 5其他職業(yè)健康監(jiān)護資料表 6-16-1勞動者個人信息卡檔案號:姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作 時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病 危害因素防護措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日表 6-16-1勞動者個人信息卡既往病史疾病名稱診斷時間診斷 醫(yī)院治療結(jié)果備注年月日年月日年月日年月日職業(yè)病診斷職業(yè)病名稱診斷時間診斷 醫(yī)院診斷級別備注年月日年月日年月日年月日注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息；2）既往病史是指勞動者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。表 6-26-2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果勞動者姓名：檔案號:崗位檢測時間檢測機構(gòu)職業(yè)病危害 因素名稱職業(yè)病危害 因素檢測結(jié)果防護措施備注注：1）本表記錄用人單位勞動者所在工作場所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測資質(zhì)的檢測機 構(gòu)進行的職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果，包括放射工作人員個人劑量監(jiān)測結(jié)果；2） 防護措施是指勞動者所在工作場所設(shè)置的職業(yè)病防護設(shè)施和為勞動者配備的個人防護用 品。表 6-36-3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況勞動者姓名：檔案號:檢查日期檢查種類檢查 結(jié)論檢查機構(gòu)崗位人員處理