全科醫(yī)學案例

1、全科醫(yī)學案例案例 1王某，女，60歲，高血壓病史6年，一直服用心痛定（5mg/次、2次 / 日）控制血壓，半月來頭痛、頭暈、乏力、視力模糊，自行將心痛定次數增加為每日3 次，仍不見好轉，來社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診?，F(xiàn)血壓150/95mmHg（服藥后）；查眼底顯示視網膜動脈變細；血脂略高；血糖正常。無高血壓家族史，經主管醫(yī)師診斷為高血壓，控制血壓失敗的主要原因為降壓方案不合理，應加用小劑量利尿劑，并配合非藥物療法進行綜合治療和護理，收入居家護理中心?；颊攥F(xiàn)已退休在家，平日喜歡高鹽、高脂飲食，近日睡眠不規(guī)律、煩躁易怒，不愛運動，無煙酒嗜好，日常生活能力正常，喜歡看電視、打麻將等娛樂活動，無宗教信仰。老

2、伴楊先生，身體健康，他們住在一處普通居民小區(qū)，兩居室有單獨的洗手間及浴室，小區(qū)環(huán)境好。兩位老人初中文化，對高血壓的認識不足，誤以為可以自行調整服藥量控制血壓；由于此次的病情加重，使病人及家屬對居家護理的期望較高，希望能得到醫(yī)務人員的幫助。他們有一個35 歲的女兒，已結婚生子，獨立居住，節(jié)假日回家看望老人，家庭關系融洽。經濟狀況和家庭支持系統(tǒng)良好。案例 2女兒 58 歲，是小學教師，去年退休。父親79 歲，癱瘓臥床1 年多，生活不能自理，目前在家中由女兒護理。護理者（女兒）出現(xiàn)腰痛、肩痛和頭痛。從家庭訪視的現(xiàn)場觀察中發(fā)現(xiàn)：盡管病人（父親）下肢有部分活動能力，但在移動時，其女兒為了不讓父親多用力，

3、把全部 的重力壓在自己身上。同時也發(fā)現(xiàn)其父親依賴性很強，不主動做力所 能及的事，把所有的事情都留給女兒去做。止匕外，病人的床太低，導 致護理者護理時彎腰過度。通過訪談得知女婿是某公司的經理， 每天 工作很忙，晚上回來很晚，幾乎不能幫助妻子照顧岳父。 護理者有一 個兒子在外地工作。護理者不愿意拖累他，不讓自己的孩子放棄工作 或請假回來護理外公。護理者認為護理工作實在太辛苦了， 感到生活 暗淡、煩躁和苦惱，自己有些承受不了。但由于責任心和親情的關系， 依然每天堅持護理父親。案例3尋找援助對象的經過：在兒童健康檢查時，小李家5個月的兒子 對聲音反應遲鈍，在醫(yī)院做了進一步的檢查，目前正在等待檢查結果。

4、 小李抱著孩子來到社區(qū)衛(wèi)生站，向醫(yī)生咨詢孩子耳朵會不會聾， 醫(yī)生 看到她除擔心外，還很憂愁，于是決定進行家訪。在家庭訪視時，了 解到在兒子出生不久，小李就隨丈夫調轉工作來到現(xiàn)在的社區(qū)。 小李 的丈夫是計算機軟件公司的職員，小李所在社區(qū)缺乏有嬰幼兒的家 庭，由于新搬到此地，鄰居不熟，也沒有朋友，她打算在孩子 1周歲 后再上班。目前在家里照顧兒子，社區(qū)醫(yī)生看到小李不和孩子說話， 也不抱孩子，只是自己呆呆地坐在那里，好像很疲勞。事情的經過：孩子的檢查結果“正常”。醫(yī)生指示“請盡量增加 和孩子接觸的機會”，但小李不知道該如何做。目前丈夫正為公司開 發(fā)一個軟件，每天加班到很晚回家。在家時，也只是休息，看

5、電視， 對孩子的照顧較少。家庭生活史：小李姐妹兩人，她是妹妹。小李大學畢業(yè)后在銀行工 作，經朋友介紹和丈夫相識、結婚。小李性格內向，不善于和人交往， 自己的父母在外地。丈夫是兄弟3人中最小的，大學畢業(yè)后，在當地 一家計算機公司就職，最近因公司調轉工作，從A市調到B市。他工 作認真，熱情，受到領導的重視和好評。案例4:李小姐一身時髦的名牌衣著和面部精致的化妝，都掩飾不住 她眉宇間透露出來的疲憊與憔悴。她夜間長期失眠，早上沒有動力起 床，大量掉頭發(fā)，對煙酒依賴加重，經常出現(xiàn)一時間記不起同事姓名 的情況。李小姐是一位典型的高級白領，畢業(yè)于國內名牌大學，受 過良好的高等教育，憑著優(yōu)秀的外語水平，受雇于

6、一家跨國公司。她 常抱怨“感覺很累！件件事都累，每天下來疲憊不堪，逐漸對一切都 失去了興趣。我的世界很灰，有時候甚至想到死，一了百了?！?一向 信心十足的她，甚至對自己工作能力產生了懷疑。 更讓她感到無奈的 是，她感到心理上非常孤獨?！懊髂晡揖?0歲了，想起事業(yè)無進展， 愛情沒有著落，年齡逐年增大，新人又層出不窮，我就一陣陣恐慌?！卑咐?病例介紹：拉爾夫，男，45歲，白種人，離婚，律師；主訴：燒心；現(xiàn)病史：過去 6 周， 拉爾夫先生反復出現(xiàn)上腹部燒灼感，進食后加重，特別是進食辛辣、酸性食物后明顯。服抗酸藥和牛奶可以減輕。無惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。偶有與燒心不同的上腹痛。類似情況過去也曾發(fā)生過幾

7、次，特別是在10 年前離婚時明顯。既往病史：病人10 余歲時有肝炎和股骨骨折史。社會史：病人離婚后獨自與兩只狗一起生活。他是律師所的合伙人，擅長研究勞動關系法。個人史： 每日吸煙1 盒， 每晚飲 12 杯伏特加酒，每天喝 68杯咖啡，從不用鎮(zhèn)靜藥。家族史：父親66 歲死于大腸癌。母親78 歲做過手術。姐姐47 歲患克隆病（節(jié)段性回腸炎）系統(tǒng)回顧：有長期反復發(fā)作性頭疼和下背痛的病史。生命體征：血壓12kpa （138/90mmHg ,脈搏：70次/min ,呼吸：18 次 /min 。體格檢查：身高180cm,體重84kg,病人緊張、焦慮。胸部叩診呈清音，竇性心律，無雜音，舟狀腹，上腹部輕壓痛，

8、無包塊，存在腸鳴音。直腸、前列腺正常，直腸內無包塊，大便潛血試驗陽性。1 . 關于既往病史，你還需了解什么？為什么？2 . 病人可能試圖告訴你的是什么？3 . 為進一步了解當前他生活中存在的重要問題，你可能還會問什4 .如果可能的話，還應該做哪些輔助檢查？5 .現(xiàn)在你有什么特殊的診斷計劃？6 .此時你的診斷是什么？你如何向病人解釋？7 .請說明這個疾患對拉爾夫先生可能意味著什么？目前他最擔 心的是什么？8 .病人詢問大便潛血陽性意味著什么？9 .飲酒、吸煙對當前的疾病可能有什么影響？10 .在進一步檢查結果出來之前，你對拉爾夫先生的飲食、生活方式和用藥方面有什么樣的治療建議？11 .有必要會診

9、嗎？在什么情況下可能需要會診或轉診？12 .病人痊愈出院后應該注意些什么？案例61. 一位8歲女孩，學生，由母親帶來就診。訴其3歲時就經過上廁所的訓練，但自9個月前，她弟弟出生以來，她就開始尿床。母親常在夜間喚其上廁所。但最近，女孩夜里上完廁所后仍尿床，并抱怨說“睡眠不好”，并以此為由不愿上學。小女孩1年內生活壓力評分達130多分。請分析：(1)引起該女孩問題的原因？(2)該問題應診斷為什么？(3)你如何處理該女孩的問題？2.某女，18歲，打字員。因右腋窩痛就診。檢查有蜂窩組織炎 ，而 無膿腫，用了抗生素。一同來看病的病人母親則要求醫(yī)生開安定劑。 幾天后再來看病時，母親又跟來了。母親對女兒的癥

10、狀提了些建議， 諸如女兒用點腋下除臭劑。女兒則對其母不滿并不斷地頂撞其母， 再 檢查則發(fā)現(xiàn)有膿腫，并做了切開引流。女兒剛離開，母親就告訴家庭 醫(yī)生，由于上次看病其精神也有改善，并感謝醫(yī)生的幫助。請分析：（1）誰是病人？（2）你如何處理病人的問題？案例7你作為一名全科醫(yī)生，因正好是糖尿病日，社區(qū)委派你搞一次糖尿病 的講座！（宣傳資料準備、簡短講解（PPP、宣傳展板等，到時匯 報時這些需要呈現(xiàn)）案例8:患者高血壓14年，近日血壓升高難以控制，向社區(qū)全科醫(yī) 生求診，基本情況：現(xiàn)病史：近日血壓升高“150176/100118mmH（g 既往史：既往有高血壓14余年。家族史：2個哥哥和2個妹妹妹均 是高血壓患者，其母也死于高血壓腦溢血，其兒子也發(fā)現(xiàn)有早期高血 壓。檢查結果：血壓145/80mmHg心率：87