足踝部疾病的診斷與局部治療性注射

1、    【摘要】  針對足踝部的局部診斷和治療性注射,是臨床治療足踝部損傷和炎癥的簡易有效的技術(shù)。本文綜述了足底筋膜，踝關(guān)節(jié)，跗骨竇，跗骨管，趾間間隙與第1跖趾關(guān)節(jié)的解剖，病理，診斷以及常規(guī)使用的注射技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】  足踝部 診斷 注射治療關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)囊，腱鞘以及軟組織的抽吸和藥物注射是臨床上常見的疾病診斷與治療技能13。踝和足與人類的生活、生產(chǎn)以及運動密切相關(guān)，易患多種損傷與炎癥，但因其病變相對表淺，很適合作穿刺性診斷與注射治療。足和踝的局部區(qū)域包括足底筋膜，踝關(guān)節(jié)，跗骨竇，跗骨管，趾間間隙與第一跖趾關(guān)節(jié)。1

2、  足底筋膜     足底筋膜是位于足底脂肪層深面的帶狀結(jié)締組織，橫跨足底的內(nèi)側(cè)骨突與趾骨之間，功能是輔助支撐足底的內(nèi)側(cè)縱弓46。     足底筋膜常發(fā)生慢性疼痛。典型表現(xiàn)是患者晨起后的第一步就出現(xiàn)疼痛，或者久坐后行走時疼痛。疼痛發(fā)作隱匿，但也可以在損傷后出現(xiàn)。叩擊足底筋膜的起止點引出疼痛即可以明確診斷，被動做背屈運動會加重疼痛。     足底筋膜炎的治療方法包括理療、非激素和激素類抗炎藥物治療等。一般在理療和非激素藥物治療無效時可采用皮質(zhì)激素注射進行治療

3、。激素注射能有效緩解疼痛，但是可能會引起足底筋膜撕裂和足底脂肪墊萎縮78。     所用藥物和設(shè)備見表1，患者側(cè)臥，患側(cè)在下。叩擊足內(nèi)側(cè)面跟骨遠端的軟組織，尋找最大壓痛點或者腫脹點進行定位，用25G針，在定位點垂直皮膚刺入，針頭應(yīng)當(dāng)超過足底中線，然后一邊退針一邊緩慢而均勻地將藥物注射到足底左右徑的中1/3，注射時要避免將藥物注入足底脂肪墊，以免引起足底脂肪墊的萎縮。表1  設(shè)備和藥物（略）*也可以采用同等量的0.25%或0.5%的布比卡因患者注射后應(yīng)仰臥觀察30 min，看是否有注射后的不良反應(yīng)?；颊咴?8 h 內(nèi)不宜作劇烈運動，提醒

4、患者在此期間內(nèi)由于激素反應(yīng)，癥狀也可能會加重，采用冰敷或非激素藥物布洛芬、萘普生等藥物處理可減輕不適。3周內(nèi)隨訪檢查。2  踝關(guān)節(jié)     踝關(guān)節(jié)是由距骨和脛腓骨形成的關(guān)節(jié)，脛骨的內(nèi)外踝和腓骨穩(wěn)定距骨。損傷或老年人常見踝關(guān)節(jié)炎910。踝關(guān)節(jié)炎也是皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射的適應(yīng)證。除關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外，結(jié)晶體沉積病，混合性結(jié)締組織病以及滑膜炎也是關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療的指征1?；颊叱Ｖ髟V疼痛和關(guān)節(jié)不穩(wěn)，體檢顯示疼痛伴運動受限，腫脹，關(guān)節(jié)彈響和畸形，步態(tài)不穩(wěn)，紅斑以及局部溫?zé)岣小Ｐ杏跋駥W(xué)檢查對診斷有幫助2。   

5、;  如果懷疑感染要行關(guān)節(jié)腔抽吸檢查。關(guān)節(jié)腔感染是關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的絕對禁忌證。抽吸后實驗室檢查也能對某些關(guān)節(jié)病如晶體沉積病或者萊姆關(guān)節(jié)炎作出明確診斷12。     藥物和設(shè)備見表1，治療時患者仰臥，踝關(guān)節(jié)處于松弛狀態(tài)，在內(nèi)踝前緣與脛前肌腱內(nèi)緣之間找到距骨和脛骨之間的關(guān)節(jié)間隙，做好定位記號。     關(guān)節(jié)內(nèi)抽吸要采用嚴格的無菌操作技術(shù)，在即定部位向后外方穿刺進針，在穿刺針無抵抗感或阻力突然減少后，說明已進入關(guān)節(jié)腔，先抽吸，然后用止血鉗固定針頭，換注射器，將藥物注入。3  跗骨竇&

6、#160;    跗骨竇是由距骨溝和跟骨溝圍成。距骨溝位于距骨跖面的中、后跟骨關(guān)節(jié)面之間，由內(nèi)后斜向前外側(cè)；跟骨溝位于跟骨上面后距骨關(guān)節(jié)面的前內(nèi)方。兩溝對合組成跗骨竇。竇口位于外踝的前下方11。     跗骨竇綜合征是指踝部內(nèi)翻扭傷，損傷竇內(nèi)的軟組織，發(fā)生無菌性炎癥，變性和纖維化。運動和軍事訓(xùn)練中的踝部內(nèi)翻扭傷很常見。跗骨竇綜合征在臨床上常表現(xiàn)為外踝前下方酸痛不適，壓痛，偶爾可見軟組織腫脹，X線檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)疼痛以及外踝前下方的固定壓痛是它的主要表現(xiàn)1112。    藥物和設(shè)備見表1?；颊哐雠P

7、，屈髖屈膝，足底平放于治療床上，用拇指尖尋找壓痛點：一般壓痛點在外踝前下方約11.5 cm 處，此處剛好是跗骨竇的外口。定位后，做好標記。局部碘酊、乙醇消毒，抽藥后在標記點向后內(nèi)刺入約2 cm，有落空感即表明已刺入跗骨竇腔，回抽無回血，呈扇形注入藥物，注入后跗骨竇區(qū)可見輕度隆起。23周內(nèi)隨訪。4  跗骨管     跗骨管是由內(nèi)踝和屈肌韌帶圍成，脛后神經(jīng)穿經(jīng)管道。管道容積縮小都可能壓迫其中的脛后神經(jīng)。脛后神經(jīng)的內(nèi)側(cè)足底支，外側(cè)足底支以及跟支支配足底13。     跗骨管關(guān)節(jié)炎的主訴有燒灼感，疼痛以

8、及脛后神經(jīng)和其分支分布部位的感覺異常，負重時加劇。病變與其他慢性病變?nèi)缱矒艟C合征，過度外翻癥有關(guān)，也可以繼發(fā)于急性損傷。叩擊跗骨管引出Tinel征（提內(nèi)耳征，蟻走感，叩診肢端麻刺感），典型表現(xiàn)為足底內(nèi)1/3不適，也可以是整個足底的不適14。     治療可以采取休息，理療以及非激素藥物。注射也是一種治療方法，所用藥物和設(shè)備見表1。患者側(cè)臥，患足在下。叩擊跗骨管引出癥狀可以定位脛后神經(jīng)。患者在阻力下轉(zhuǎn)足可以顯示脛后肌腱。脛后神經(jīng)即位于脛后肌腱后方。     穿刺針在定位點上方約2 cm與皮膚表面成30°角向

9、足端進針，此部位不需進針太深，主要取決于皮下組織的厚度。注射前抽吸可以確保穿刺針不在血管內(nèi)。緩慢注射藥物，23周內(nèi)隨訪。5  趾間間隙     趾骨間隙常見痛性神經(jīng)瘤，又稱Morton神經(jīng)瘤。內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)的第2、3分支是趾間神經(jīng)瘤的常發(fā)部位7,15。     Morton神經(jīng)瘤繼發(fā)于慢性損傷和反復(fù)壓迫，長期穿緊窄的鞋子或穿高跟鞋常發(fā)生Morton神經(jīng)瘤。常見癥狀是在受累神經(jīng)的趾間間隙發(fā)生隱匿性疼痛和感覺異常。部分病例由于伴發(fā)神經(jīng)節(jié)囊腫或滑膜囊腫，不適的范圍會擴大。把跖骨頭壓迫在一起時會引起相應(yīng)的

10、跖骨間隙疼痛1516。注射1%的利多卡因可以緩解癥狀。     Morton神經(jīng)瘤的治療可以使用非激素藥物、理療以及藥物注射。藥物注射可以在早期配合使用，手術(shù)則是最后的選擇。     藥物和設(shè)備見表1，患者仰臥，膝下墊一枕頭，足自然松弛，按壓跖骨頭找到疼痛的部位，在稍突起或飽滿的部位進行定位，以45°角由遠到近的方向在足背進針，然后在相應(yīng)的跖骨頭的突起或飽滿部位向下穿刺。定位較為關(guān)鍵，定位不準，可能會將藥物注入足底脂肪墊，造成脂肪萎縮。23周后隨訪。6  第一跖趾關(guān)節(jié)  &#

11、160;  第一跖趾關(guān)節(jié)的大小和形狀多變，晚期退行性關(guān)節(jié)病的患者會較難定位。診斷性抽吸或治療性注射可用于晚期骨關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他關(guān)節(jié)炎如痛風(fēng)，滑膜炎以及如草地趾（Tulf  Toe）等關(guān)節(jié)病1,1517。草地趾是第一跖趾關(guān)節(jié)過伸引起的韌帶損傷，足球運動的鋒線隊員最易患草地趾。根據(jù)職業(yè)史，體檢，實驗室及影像學(xué)檢查可明確診斷。     穿刺對第一跖趾關(guān)節(jié)的診斷和治療都有幫助。除診斷性抽吸外，治療性注射也用于痛風(fēng)等非細菌性炎性關(guān)節(jié)病的治療6。     藥物和設(shè)備見表1，病人

12、仰臥，膝部彎曲以枕頭支撐，足部固定在操作臺上?；颊弑粍忧熘嚎梢哉业疥P(guān)節(jié)間隙，在遠端牽拉大拇趾進一步展開關(guān)節(jié)間隙。穿刺針在足的背內(nèi)側(cè)或背外側(cè)刺入，針尖向遠端與足平面成6070°角，這樣可以剛好平行關(guān)節(jié)面。因為關(guān)節(jié)間隙就位于皮膚下，因此不必穿刺太深。注射前應(yīng)抽吸，如果穿刺針位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射藥物時就不會有太大的阻力。在注射后23周隨訪?！緟⒖嘉墨I】   1 Patel R, Haddad F. Joint and soft tissue aspiration and injectionJ.Br J Hosp Med，2006,67(3):44-45. 2 Newma

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