低鉀血癥的處理-補(bǔ)鉀途徑的選擇及其步驟

1、精品文檔補(bǔ)鉀途徑對(duì)鉀吸收的研究急診科 主任醫(yī)師肖彪鉀對(duì)心肌、橫紋肌等電興奮組織的應(yīng)激性有著重要作用。血鉀的正常參考值為3.55.5mmol/L ，當(dāng)?shù)陀?.5 mmol/L 時(shí)為低鉀血癥，當(dāng)?shù)陀?.5 mmol/L 以下時(shí)容易產(chǎn)生諸如室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速，室顫，軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，如不及時(shí)提高血鉀水平會(huì)危及患者生命。因而，為及時(shí)快速糾正低血鉀癥，高濃度補(bǔ)鉀已經(jīng)被臨床所應(yīng)用，但其補(bǔ)鉀的途徑、濃度和速度對(duì)提高鉀水平有著直接的關(guān)系，現(xiàn)在將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下：參照血清鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量。1 . 補(bǔ)鉀途徑1.1 口服鉀在消化道中90%被腸道吸收，且安全可靠，因而口服補(bǔ)鉀最直接、方便、簡(jiǎn)單易行

2、，且維持時(shí)間也很長(zhǎng)，其特點(diǎn)是對(duì)消化道黏膜有刺激作用，患者服用后可出現(xiàn)惡心，嘔吐，上腹部不適等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。口服鉀鹽主要用于輕型低鉀血癥或預(yù)防性用藥以及無(wú)胃腸道反映的病例。常用的口服鉀鹽有：枸櫞酸鉀、氯化鉀緩釋片和10%的氯化鉀注射液。氯化鉀是臨床最常用的補(bǔ)鉀制劑，主要用于鉀血癥伴有低氯的患者。每日補(bǔ)鉀量可根據(jù)下面的公司計(jì)算：含鉀藥物的克數(shù)=（含鉀藥物分子量x 補(bǔ)鉀克數(shù)）/ 鉀的原子量?？诜a(bǔ)鉀的過(guò)程中應(yīng)注意：因鉀鹽對(duì)腸胃道黏膜有刺激性性，應(yīng)飯后服用。口服鉀鹽口感不佳，對(duì)于年齡較小患兒可配以果汁、牛奶服用。為了減少胃腸道刺激，可將10%氯化鉀注射液 1020ml 加溫水稀釋

3、后口服，3 次 /d 。有胃腸道疾病，急，慢性腎功能不全者不宜采用?？诜幬锖笠^察患者有無(wú)胃腸道不適癥狀，輕者可給予對(duì)癥處理，重者改用靜脈或者其他方式補(bǔ)鉀。1.2 靜脈補(bǔ)鉀靜脈途徑是最常用的補(bǔ)鉀方式，適用于重癥低鉀血癥的患者。為及時(shí)、快速的糾正低鉀血癥，降低并發(fā)癥的發(fā)生，臨床已普遍采用高濃度補(bǔ)鉀，一般選用外周靜脈和中心靜脈，其優(yōu)點(diǎn)是能迅速提升血鉀水平，防止低鉀對(duì)心肌應(yīng)激性及血管張力的影響。但靜脈補(bǔ)鉀必須同時(shí)輸入一量的液體，會(huì)增加心臟負(fù)荷，實(shí)質(zhì)導(dǎo)致心力衰竭，而且會(huì)導(dǎo)致靜脈炎及疼痛的發(fā)生，目前，微量泵的臨床應(yīng)用解決了這一難題，微量泵靜脈推注補(bǔ)鉀在不斷增加液體的情況下，高濃度鉀勻速進(jìn)入體內(nèi)而不會(huì)增

4、加心臟負(fù)荷，避免了大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥的危險(xiǎn)。1.2.1 靜脈補(bǔ)鉀量靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)根據(jù)患者的血清鉀濃度和尿量而決定，不可盲目輸入?？筛鶕?jù)公式計(jì)算：補(bǔ)充氯化鉀量=（欲達(dá)血鉀濃度- 實(shí)測(cè)雪鉀濃度）x 0.3+ 尿中失鉀量。尿中失鉀量以每500ml 尿補(bǔ)134mmol氯化鉀估算。唐白云認(rèn)為先天型心臟病患者術(shù)后每排100ml尿補(bǔ)2mmol鉀，風(fēng)濕性心臟病及搭橋患者術(shù)后每補(bǔ)24mmol鉀。1.2.2 補(bǔ)鉀濃度和速度常規(guī)補(bǔ)鉀原則濃度不超過(guò)0.3%，滴速不超過(guò)4060 滴 /min ，但對(duì)于嚴(yán)重低鉀血癥的患者高濃度快速糾正鉀是非常必要的，李瑋巖認(rèn)為一般以10mmol/L 為宜，癥狀明顯者可達(dá)102

5、0mmol/L， 嚴(yán)重低鉀癥引起心率失常或呼吸肌麻痹而危機(jī)生命時(shí)可達(dá)40100mmol/L， AHA推薦， 當(dāng)?shù)外浹Y導(dǎo)致心臟停搏不可避免時(shí)，應(yīng)首先在1min 內(nèi)稀釋后竟注射氯化鉀0.149g ，其后 510min 再給予7.45%氯化鉀靜脈滴注，可有效改善患者的呼吸、血壓、減少致命心率失常的發(fā)生，促進(jìn)血鉀水平的提高。1.2.3 靜脈炎的預(yù)防護(hù)理由于高濃度鉀溶液對(duì)血管壁的刺激，可使血管壁走向發(fā)紅，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，在補(bǔ)鉀的過(guò)程中，對(duì)不能耐收者，應(yīng)立即開(kāi)通第2 支靜脈通路，倆功能條通路各以原來(lái)一半的速度補(bǔ)鉀，穿刺部位放置熱水袋，給予保暖，減少血管痙攣。溫?zé)岽碳つ芙档屯从X(jué)神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)

6、，使血管壁擴(kuò)張，痛透性提高，減少靜脈炎的癥狀及血管壁損傷，但應(yīng)注意防止?fàn)C傷，徐玉花采用六味醇外用防止輸液所致靜脈炎，有效率達(dá)100%。張廣清的能用紅花與當(dāng)歸按照3： 1 的比例，洗凈濕潤(rùn)后，浸于20 倍劑量的55%乙醇中，浸泡1 個(gè)月，過(guò)濾，在發(fā)生靜脈炎的血管處濕敷1h,每日4次，46d可治愈。劉淑芹等采用自制復(fù)方龍石膏外敷治療輸液所致的靜脈炎，其效果明顯優(yōu)于硫酸鎂濕敷法。1.2.4 疼痛的預(yù)防護(hù)理鉀離子是致痛因子，輸入血管后除自身的物理刺激外，尚可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)，如腎上腺素、5-羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高，從而致使穿刺部位出現(xiàn)疼痛。靜脈補(bǔ)鉀疼痛程度和鉀的濃度呈正相關(guān)，和滴注的速度呈正比。陳

7、明慧等對(duì)300 例靜脈補(bǔ)高濃度鉀的患者采用自身對(duì)照的方法，在同一穿刺部位，同一鉀濃度、補(bǔ)鉀速度，糖鹽水或生理鹽水作溶劑可顯著減少疼痛的發(fā)生。其機(jī)理就是鈉離子進(jìn)入組織后，使神經(jīng)細(xì)胞超級(jí)化其興奮性降低，使痛閥升高，從而緩解疼痛。范作升采用翻轉(zhuǎn)針柄法取得了良好的效果，即常規(guī)操作后，將針柄逆時(shí)針?lè)D(zhuǎn) 180 度，至對(duì)側(cè)固定，其疼痛發(fā)生率為12.5%，原因是針頭斜面對(duì)血管下壁，藥物流向發(fā)生根本改變，對(duì)于原離或避開(kāi)了對(duì)體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低。肖熠東在靜脈穿刺后將1%勺卡因木帛片（3cmx3cm外敷在穿刺點(diǎn)的近心端的周?chē)つw，直至靜脈輸液結(jié)束后取下，可使疼痛

8、緩解。余濤毅將浸又2.5%的硝酸甘油紗條（3cmx2cm沿血管走向在距離穿刺點(diǎn)的上方23cm處進(jìn)行外敷，可預(yù)防靜脈補(bǔ)鉀引起的疼痛。1.3 超聲霧化吸入超聲霧化吸入補(bǔ)鉀的原理是利用超聲波能將藥物變成細(xì)微的氣霧，隨患者的吸氣進(jìn)入呼吸道，霧滴均勻，直徑 5dm以下，溫度接近人體溫，藥物隨深而慢的細(xì)七被吸至終末支氣 管和肺泡，肺的有效吸收面積答65cm2,通過(guò)肺泡膜進(jìn)入血循環(huán)，達(dá)到給藥的目的。其優(yōu)點(diǎn)就是能有效的提高血清鉀濃度，而且對(duì)氣道和肺組織無(wú)損害，療效確切，、 安全， 給藥方便，無(wú)不良反應(yīng)。對(duì)因?yàn)楦鞣N原因不能口服和靜脈補(bǔ)鉀受限的患者，超聲霧化吸入補(bǔ)鉀是值得推薦的有效 途徑。車(chē)曉艷等報(bào)道，將生理鹽水

9、 20ml +10%氯化鉀20ml,霧化吸入30min,能明顯改善低鉀血癥，與靜脈無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，莊瑰霞將10%的氯化鉀15ml 加入超聲波嫵化器中對(duì)家兔霧化吸入 30min， 80%90%的藥物能均衡的沉降于細(xì)支氣管末梢及肺泡管處，血鉀上升迅速，1h答高峰。周瓊將10%勺氯化鉀20ml+生理鹽水20ml注入氧驅(qū)動(dòng)霧化器中，將霧化器連接氧流量表調(diào)至57L/min ，持續(xù)吸入30 分鐘，既糾正了低鉀血癥，又改善了缺氧的癥狀，對(duì)低鉀血癥引起的呼吸肌摸比患者教理想。注意在霧化吸入時(shí)要囑患者深吸氣，以使藥物以最大量吸入肺部，利于吸收。對(duì)有支氣管哮喘，肺功能不全患者禁用。吸入完畢，應(yīng)對(duì)霧化罐及其管道進(jìn)行消

10、毒處理，防止交叉感染。1.4 保留灌腸結(jié)腸具有半透明膜的作用，既可以排出體內(nèi)的殘余物，也能吸收堆積體有用的物質(zhì)。其優(yōu)點(diǎn)是結(jié)腸處于中性或若堿性，對(duì)鉀離子有很強(qiáng)的吸收功能，通過(guò)腸黏膜擴(kuò)散作用，使鉀均勻吸收， 同時(shí)結(jié)腸是具有調(diào)節(jié)功能的生理器官，不會(huì)造成血清鉀離子濃度過(guò)高，且操作方便，安全可靠，避免了口服或靜脈補(bǔ)鉀導(dǎo)致的不良反應(yīng)。缺點(diǎn)是易引起患者便意，藥物保留吸收不完全。因而，對(duì)重度腸道梗阻、腸畸形、重度結(jié)腸炎、肛周疾病、大量腹水、局部有損傷或出血者應(yīng)禁用。一般采用氯化鉀溶液 2050ml保留灌腸，其方法是將肛管自肛門(mén)插入10cm后推入藥液，每日 24 次， 212h 后癥狀可明顯改善，左朋等讓患者左

11、側(cè)臥位，臀部抬高20cm， 10%氯化鈉加37攝式度的溫開(kāi)水2030ml稀釋?zhuān)?4號(hào)肛管潤(rùn)滑后緩緩插入肛門(mén)內(nèi)1820cm,用注射器將稀釋的氯化鉀溶液以每分鐘2030ml 速度緩慢注入，同時(shí)讓患者做深呼吸，連用 3d，效果顯著，周榮等對(duì)肝病伴低鉀血癥的患者先進(jìn)行食醋灌腸，待排便后再進(jìn)行鉀溶液肛內(nèi)注入，臨床效果顯著。灌腸時(shí)要注意應(yīng)予稀釋加溫，恭管插入深度要適中，灌注速度要慢，否則易刺激腸道產(chǎn)生便意，縮短保留時(shí)間，直接影響補(bǔ)鉀效果；對(duì)嚴(yán)重低鉀者除應(yīng)用灌腸補(bǔ)鉀外，仍需積極靜脈或口服補(bǔ)鉀，以縮短補(bǔ)鉀時(shí)間。2 護(hù)理進(jìn)展2.1 Kruse 認(rèn)為高濃度靜脈補(bǔ)鉀有潛在的危險(xiǎn)性，它對(duì)心血管系統(tǒng)也有不良反應(yīng)，可引

12、起高甲血癥，實(shí)質(zhì)引起致命性心率失常。因而，在補(bǔ)鉀期間，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，觀察心率、心律、血壓及心電圖變化，尤其是QRS群形態(tài)變化，即使發(fā)現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)與連續(xù)的室性早搏和危險(xiǎn)性教大的心律失常，并對(duì)癥處理。在補(bǔ)鉀通道上要有明顯標(biāo)識(shí)，如標(biāo)明補(bǔ)鉀濃度、 速度和起始時(shí)間，嚴(yán)禁在補(bǔ)鉀液路上推注其它藥液，以免發(fā)生高鉀血癥。補(bǔ)鉀時(shí)無(wú)論選擇外周靜脈，還是中心靜脈都應(yīng)采用微量泵勻速輸入。準(zhǔn)確檢測(cè)尿量和腎功能，每小時(shí)計(jì)算尿量 1 次，尿量在12ml/kg*h 或 30ml/h 時(shí)方能補(bǔ)鉀，在補(bǔ)鉀過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者血容量不足時(shí)，應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓判斷，若為需容量不足，則及時(shí)擴(kuò)容，使尿量恢復(fù)。尿少或腎功能不全者，不能

13、高濃度補(bǔ)鉀。2.2 血?dú)夂碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)無(wú)論采用那種途徑補(bǔ)鉀都要?jiǎng)討B(tài)觀察動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)水平，隨時(shí)調(diào)整鉀的用量，不僅可避免高鉀血癥，還可了解有無(wú)酸堿失衡及低鈣的發(fā)生。因血液pH 值每提高0.1 ，則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的鉀占血清鉀的30%。若存在堿中毒，糾正后低鉀可迅速糾正，若存在酸中毒，宜先補(bǔ)鉀后糾酸，以防pH 值升高后鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血清鉀水平進(jìn)一步降低，不可在補(bǔ)鉀側(cè)血管采集血標(biāo)本，一面影響血清鉀值的測(cè)定，造成假性高鉀血癥的誤導(dǎo)。采集靜脈血時(shí)應(yīng)注意，握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度，血漿鉀濃度比血清鉀稍滴，標(biāo)本采集后要即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，直立位即可使血清鉀濃度偏高。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)避免使用葡萄糖溶液，這是由于葡萄糖可增加胰島素釋放。使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而加重低鉀血癥。在無(wú)禁忌癥的情況下，一般采用高鉀極化液，一方面葡萄糖在胰島素的促進(jìn)下結(jié)合血中的鉀離子迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，即使補(bǔ)充鉀的同時(shí)可供組織細(xì)胞能量，改善心臟和其它重要器官的功能。低鉀血癥常合并低美血癥，美與鉀再生物生理功能上有協(xié)