關于河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質(zhì)量評估標準

1、河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質(zhì)量評估標準項 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病 案 首 頁10分準確填寫 首頁各項， 不能有空 項出院診斷未填寫單項否決手術信息未填寫（指手術科室，并做了手術的病歷）單項否決無主（副主）任醫(yī)師簽字 （二級以卜醫(yī)院無科主任簽字 ）5入院/出院診斷錯誤3手術信息填寫錯誤，操作信息未填寫或填寫錯誤（如穿刺等操作）3入院病情填寫錯誤1/項血型未填寫或填寫錯誤2藥物過敏、病理診斷未填寫或填寫錯誤2出院診斷順序錯誤或填寫不規(guī)范1除單列項目外的某項空項/漏項或填寫有缺陷，包括編碼1 /項|其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）入 院 記 錄20分1、要求入 院24小時 內(nèi)由住院 醫(yī)

2、師完成 入院記錄。2、一M 項 目填寫齊 全。3、主訴體 現(xiàn)癥狀+ 部位+時 間，能導出 第,診斷。4、現(xiàn)病史 和主訴相 符，有鑒別 診斷資料。5、既往史、 家族史、個 人史等記 錄完整。6、體格檢 查齊全，后 專科或重 點檢查。缺入院記家或入院記次未在24小時內(nèi)兀成單項否決實習醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級醫(yī)生簽字5缺現(xiàn)病史或主訴單項否決缺體格檢查單項否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時間、記 錄時間、病史陳述者等一般項目填寫不全或填寫錯誤0.5/ 項主訴敘述不完整，不能導出A診斷3主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時間描述不

3、清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全，缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要 癥狀之間相互關系記錄不清1r發(fā)病以來的一般情況記錄不清1缺既往史、家族史、個人史，婚育史（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患 者應用月經(jīng)、生育史）3 /項r既往史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷1:既往史記錄不完整1個人史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷1個人史記錄不完整（兒科應有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應有月經(jīng)、生育 史）1家族史中與主要診斷相關的內(nèi)容有缺陷1家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況； 系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭1體格檢查記錄不準確

4、，有漏項1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3項 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準入 院 記 錄20分需寫專科情況的病歷缺?？茩z查3?？魄闆r查體不準確，記錄有缺陷2輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)谷）2:輔助檢查抄寫有缺陷0.5/ 處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯誤5有修正（補充）診斷的病歷修正（補充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷2診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷1其他空項/漏項1/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）病 程 記 錄50分在8小時 內(nèi)完成，內(nèi) 容完整準 確。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決r首次病程記錄由非本

5、院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成單項否決首次病程記錄缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃其中之一5首次病程記錄中病例特點/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計劃中的 某部分記錄缺陷2/項首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31.病危、病 情變化患 者的病歷 隨時記錄， 病重患者 每天記錄， 普通至少 3 天記錄 一次。2. 病程記錄 要反映病 情變化，分 析判斷，處 理措施，效 果觀察， 記錄更改 重要醫(yī)囑 的理由，記 錄在診治 過程中需 向患者及 家屬交待 的病情及患者入院4 8小時內(nèi)無主治醫(yī)師、72小時內(nèi)無主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄單項否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主

6、）任醫(yī)師查房記錄5對危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時間記錄到分鐘）5缺上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄3/次上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單、無分析、無處理及指導診療的意見，未體現(xiàn) 教學意識2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級醫(yī)師意見或病情變化情況5;缺交（接）班記錄，或交接班記錄未及時完成5交（接）班記錄內(nèi)谷后缺陷或記錄內(nèi)容雷同1/處轉入科室醫(yī)師未在2 4小時內(nèi)完成轉入科記錄5;轉出科室醫(yī)師未按時完成轉出記錄5轉入（出）記錄內(nèi)谷后缺陷1/處未記錄診斷的修正、補充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對異常檢查結果的分析及相應處理意見，包括危急值處理相關記錄1/處無病情變化時

7、的記錄、分析、判斷、處理及結果1/處；對重要的治療未做記錄及分析1/處:未對治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進行記錄及說明1/處輸血或使用血液制品應在病程中有記錄，包括輸血或使用血液制品指征、 品種、數(shù)量、治療效果及內(nèi)尢輸血反應等3/次缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄5診治情況 及患者的 意愿等。有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評估記錄或病情評估記錄內(nèi)容缺陷1/處缺或未在規(guī)定時間內(nèi)完成階段小結（長期住院病人一個月小結一次）3階段小結記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況1/處項 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準病 程 記 錄50分3.及時記 錄病程，按 時完成上 級醫(yī)師查 房意見

8、及 各種記錄。4.各類知 情同意書 及時正確 填寫，履行 告知義務, 保證患者 或家屬自 愿簽字支 持。5.患者入院 及病情變 化時有病 情評估，有 具備相關 資質(zhì)人員 進行評價 核準，并記 錄。缺會診記錄單或未在規(guī)TE時間內(nèi)會診或應公診病歷未及口寸請會診3會診記錄單內(nèi)容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會診意見及執(zhí)行情況1/處自動出院者無患者（家屬）簽字5自動出院者無出院當天病程記錄2缺死匕曲的搶救記錄或未在搶救結束6小時內(nèi)元成單項否決搶救記錄內(nèi)容有缺陷，未描述病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名 除外）1/處有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄2缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄單項否決死亡病歷中缺

9、家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5P死亡病歷討論記錄缺主持人簽子或主持人資質(zhì)不夠2死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處新開展的手術及大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認5缺手術記錄或缺植入物的合格證（識別碼）單項否決:手術記錄缺術者本人簽字5于木記錄內(nèi)谷后缺陷1/處無術前小結5患者病情較重或手術難度較大、新開展的手術無術前討論記錄（手術名稱參照相關文件）或術者未參加術前討論5r缺手術者術前查看病人的病程記錄3缺術后當天病程記錄3術后連續(xù)三天缺術者或上級醫(yī)師查房記錄3 /項無手術知情同意書、麻醉知情同意書單項否決手術、麻醉知情同意書中無患者或被授權人或醫(yī)師簽字單項否決缺麻醉記錄（指后麻醉科參與的

10、麻醉記錄）單項否決無木曲或木后麻醉師查看病人記錄5r缺手術安全核查表或手術風險評估表5手術風險評估表、安全核查表、交接記錄單空項或填寫缺陷（包括漏簽字）0.5/ 處術前、術后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷1/處麻醉記錄單、手術護理記錄單、體溫單書寫缺陷0.5/ 處缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液 制品、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或 醫(yī)師簽字單項否決缺使用自費或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設備、假體等）、檢查、治單項否決療等自費項目時的知情同意書，或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字手術、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時缺授權委托書（患者昏迷或患者

11、為無民事行為能力或限制民事行為能力人時，應由患者的監(jiān)護人和法定代理人簽字）5未按規(guī)定進行疑難病例討論3疑難病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處疑難病例討論結束后未書寫相關病程記錄或未制定卜一步診療計劃2其他空項/漏項1 /項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）項 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準出院記錄10分內(nèi)容完整 真實，出院 情況及用 藥具體詳 細。缺出院（死亡）記錄單項否決產(chǎn)科無嬰兒出生記錄，無新生兒腳印單項否決主要診療過程記錄內(nèi)容小全3缺治療效果及病情轉歸、隨診內(nèi)容3r出院記錄中的診斷與首頁的主要診斷不一致3r出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致3缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不

12、清楚3死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符5死亡記錄內(nèi)容后缺陷1/項其他空項/漏項1/項其他書寫缺陷（比照上述相應條目扣分）輔 助 檢 查5分檢查合理 及時，申請 單填寫準 確齊全，結 果在病程 中后記錄r缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決缺輸血前相關檢查結果，如乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3;檢查報告單與醫(yī)囑或病情不符合3各類檢查檢驗報告單粘貼不規(guī)范1其他空項/漏項1 /項其他書寫缺陷 （比照上述相應條目扣分）書 寫 基 本 要 求5分嚴格按規(guī) 定簽字，杜 絕代簽情 況，按照書 寫基本規(guī) 范書寫病 歷。舌1、涂、描等不正確的修改病歷單項否決病歷中摹仿或替他人簽名單項否決因拷貝行為導致的原則性錯誤單項否決缺整頁病歷記錄造成病案小完整單項否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴重污跡、頁面破損、影響病歷整潔1 /項病程記錄中醫(yī)師或上級醫(yī)師未簽字1