淺論Maquet改良術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定的臨床研究

1、淺論Maquet改良術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定的臨床研究         【摘要】  目的 探討應(yīng)用膝關(guān)節(jié)髕骨支持帶調(diào)整和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高(改良Maquet術(shù))三聯(lián)手術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定的臨床療效。方法 對2007年以來26 例髕骨不穩(wěn)定患者行外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高三聯(lián)手術(shù)，術(shù)后隨訪平均16 個月(628 個月)，分析療效。結(jié)果 術(shù)前Q角 (17.2±3.8)°，術(shù)后(8.9±2.6)°(P0.01)， Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm knee

2、 score scale，LKSS)術(shù)前(46.5±7.6)分，術(shù)后(91.3±4.2)分(P0.01)，髕股關(guān)節(jié)關(guān)系改善，髕骨軌跡良好。結(jié)論 本手術(shù)方法具有并發(fā)癥少，功能恢復好，矯形可靠，療效確切的優(yōu)點。 【關(guān)鍵詞】  髕骨不穩(wěn)定;膝關(guān)節(jié);脛骨結(jié)節(jié)Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of the modified Maquet procedure in the treatment of patellar instability.Methods 26 cases of patellar insta

3、bility were treated with modified Maquet procedure which consists of patellar lateral retinaculum releasing， medial retinaculum tightening and tibial tuberosity osteotomy since 2007. The patients were followed up for 6 to 28 months (16 months on average) after operation and clinical effect was evalu

4、ated. Results The quadricep angle was (17.2±3.8)° preoperatively and (8.9±2.6)° postoperatively (P0.01)， and Lysholm knee score scale was 46.5±7.6 preoperatively and 91.3±4.2 postoperatively (P0.01). The relation of the patellofemoral joint was improved and the patella

5、tracks were bettered.Conclusions The modified Maquet procedure in the treatment of patellar instability has definite therapeutic effect with fewer complications.Key words：patellar instability; knee joint; the modified Maquet procedure髕骨不穩(wěn)定是前膝痛的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見疾病，是髕骨軟骨軟化、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因。對2007年2月至2009年12月的

6、26 例髕骨不穩(wěn)定病人行膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高(改良Maquet術(shù))三聯(lián)手術(shù)，取得了良好的效果。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組病例共26 例，男10 例，女16 例;年齡1742 歲，平均28.4 歲，13 例患者有反復髕脫位史。膝外翻7 例，股骨外髁發(fā)育不良12 例，膝外翻合并股骨外髁發(fā)育不良2 例，高位髕骨8 例。11 例關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)后無改善。術(shù)前常規(guī)測量Q角;檢查髕骨軌跡;內(nèi)、外側(cè)支持帶松緊情況。拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及屈膝30°、60°、90°髕骨軸位片。全部病人行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。手術(shù)時間3050 min

7、，出血50 mL左右。1.2 手術(shù)方法 病人連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)使用氣囊止血帶。取髕骨中部至脛骨結(jié)節(jié)下部膝正中切口，皮下分離顯露術(shù)野。首先完成外側(cè)支持帶的松解，松解的范圍為髕骨上緣至髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著處。檢查髕骨及股骨外側(cè)滑車關(guān)節(jié)面，有退變者依程度不同分別用射頻汽化儀修整、清理、軟骨下骨鉆孔等方法處理。自髕骨上緣至髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著處切開內(nèi)側(cè)支持帶，暫不縫合。以薄骨刀自上方保留脛骨平臺約1 cm厚，內(nèi)側(cè)同矢狀面約45°，外側(cè)垂直于矢狀面截骨，按此力線沿脛骨軸線向遠端劈開56 cm，注意保持遠端皮質(zhì)骨的連續(xù)性。同時將髕韌帶止點同脛骨結(jié)節(jié)掀起，小心將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移11.5 cm。由

8、于斜形截骨，內(nèi)移的同時既已抬高。此過程可感到截骨遠端有連續(xù)骨劈裂感，但緩慢操作不會造成移位骨折。以2 枚皮質(zhì)骨螺釘固定。伸屈活動膝關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶張力，必要時可以外移股內(nèi)側(cè)肌的力線或切除多余內(nèi)側(cè)支持帶，全層縫合。伸屈活動檢查髕骨無脫位，放置負壓引流，關(guān)閉切口，全下肢加壓包扎，不做外固定。1.3 術(shù)后康復 術(shù)后放置引流2448 h，切口1214 d拆線。術(shù)后第二天進行股四頭肌等長收縮和CPM被動活動，2 次/d,1 h/次。1 w后，進行直腿抬高活動及主動伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉， 術(shù)后2 w達到45°，并扶雙拐下地，3 w后達到90°，4 w后達到正?；顒臃秶?。1.4 術(shù)后隨訪及

9、數(shù)據(jù)處理 隨訪半年以上進行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，測量Q角，屈膝30°軸位片。對測量數(shù)據(jù)以t檢驗(P0.01)。2 結(jié) 果術(shù)后隨訪平均16 個月(628個月)，未發(fā)生再次脫位，日常生活無恐懼感。術(shù)前和術(shù)后Q角與Lysholm膝關(guān)節(jié)評分(Lyshdm knee score scale，LKSS)的差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。說明髕股關(guān)節(jié)改善，髕骨軌跡良好。表1 術(shù)前與術(shù)后Q角和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分         3 討 論髕骨不穩(wěn)定是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞，髕骨偏離正常

10、位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見，且易復發(fā)，故又稱復發(fā)性脫位 (半脫位)或滑動髕骨。臨床上把有癥狀且膝伸直位推髕骨外移超過自身寬度的1/2、屈膝30°推髕骨外移1 cm者都稱為髕骨不穩(wěn)定。本病年輕女性多見，有既往脫位髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率較首次脫位者高。發(fā)病的因素眾多，總結(jié)起來髕骨不穩(wěn)定因素綜合起來可分為4類：(1)股四頭肌及其擴張部的異常，包括股內(nèi)側(cè)肌的萎縮或發(fā)育不良，內(nèi)側(cè)支持帶松弛，外側(cè)支持帶的緊張攣縮和高位髕骨;(2)膝關(guān)節(jié)力線異常，包括Q角增大，膝內(nèi)外翻和膝反屈;(3)髕骨形狀異常;(4)股骨髁發(fā)育不良。針對這些病因眾多學者提出了各種解決治療方法，自1888年Rou

11、x首次使用髕韌帶移位螺絲釘固定術(shù)以來，目前已有多種手術(shù)方法治療髕骨不穩(wěn)定，概括起來主要為以下3類：(1)通過筋膜肌腱和肌肉組織的轉(zhuǎn)移作用調(diào)整髕骨近側(cè)力線手術(shù);(2)肌腱成形和髕腱止點重建調(diào)整髕骨與股骨遠端力線的靜力穩(wěn)定手術(shù);(3)上述遠近端力線調(diào)整和肌腱成形的組合手術(shù)。但是目前尚未有一種手術(shù)方式得到臨床的公認。在臨床工作中，由于對髕骨脫位發(fā)病病因的認識不同，眾多臨床工作者會采用不同的手術(shù)方式。認為髕骨不穩(wěn)定情況中Q角增大后，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶的撕裂或者松弛、髕骨外側(cè)支持帶的攣縮是髕骨不穩(wěn)的主要原因。有作者報道單純外側(cè)支持帶松解，即可收到良好的效果，但是復發(fā)率達到40%。Hautamaa實驗證明外側(cè)

12、副韌帶的松解對髕骨的穩(wěn)定性只能起到次要的作用。但是在髕骨不穩(wěn)定病人中，往往伴有外側(cè)支持帶的攣縮，手術(shù)中不能忽視，應(yīng)給以松解。外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)支持帶緊縮是矯正髕骨力線的基本方法。這一術(shù)式雖然不能從解剖上改變Q角，但是可以改善Q角，調(diào)整髕骨近端力線，是達到髕骨靜息狀態(tài)復位的基本條件。本組患者采用改良Maquet法，采取斜行截骨，在脛骨結(jié)節(jié)前移的同時做內(nèi)移，內(nèi)移的理論基礎(chǔ)在于將髕骨的接觸面由軟骨磨損的外側(cè)面轉(zhuǎn)向軟骨完整的內(nèi)側(cè)面，抬高脛骨結(jié)節(jié)的目的在于減輕髕股關(guān)節(jié)壓力，同時當屈曲角度加大時，可增加髕骨上方完整軟骨面與滑車的接觸面積，術(shù)后未發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)皮膚壞死、傷口不愈合等并發(fā)癥，并保留了截骨塊遠端

13、與脛骨皮質(zhì)的連續(xù)性，愈合后外觀上脛骨結(jié)節(jié)形態(tài)自然，無凸兀感。最大優(yōu)點是內(nèi)移后的髕韌帶止點仍保持原水平，其張力并未增加，同時由于髕韌帶的前置，有效降低髕股應(yīng)為骨壓力，使髕軟骨軟化改善，癥狀緩解。受手術(shù)條件限制，筆者仍然選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)，視野良好，便于動態(tài)觀察髕骨軌跡及處理髕骨和股骨滑車的軟骨損傷;能夠精確掌控脛骨結(jié)節(jié)截骨方向及調(diào)整內(nèi)側(cè)支持帶的張力。術(shù)后通過正確的康復治療，恢復仍然較快。未來若采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，患者會更快康復。【參考文獻】  1 Fithian DC，Paxton EW，Stone MI，et al.Epidemiology and natural history of acutepatellar dislocation.Am J Sports Med,2004,5：1114-1121.王亦璁. 膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：334-344.Hautamaa PV， Fithiaia DC. Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair. Clin Orthop Relat Res,1998，(349)： 174-182.Nomura E，Inoue M，Kurimura M.Chondral and osteo