口腔種植專用病歷

1、X口腔診口腔種植專用病歷種植編號：X線號：姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機：1 1. 全身健康情況是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風濕 病、甲狀腺病、神經系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質疏松癥。是否作過頜面部放療是/否是否有夜磨牙習慣是/否是否吸煙是/否是否經常飲酒是/否2. 什么原因導致牙缺失:最近一次拔牙距今 曾否作義齒修復齲齒/牙周病/外傷/()個月是/否3. 選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫")希望把義齒作成固定的 改善義齒咀嚼效率 改善義齒固位穩(wěn)定 改善義齒美觀效果改善發(fā)音時間:簽字

2、:檢 查 記 錄姓名：病案號：日期：口腔檢查：咬頜情況：正常頜： 深覆頜：切頜：反頜:開頜:深覆蓋:曾修復的種類：部分活動義齒固定義齒口全口義齒口未修復牙周情況:牙周病牙齦炎牙周炎牙缺失:齲齒:牙松動：1°先天缺失口II。牙周病III0殘根:牙缺失的原因:齲病外傷口腫瘤或囊腫原因不明口牙缺失的時間:放射檢查:初步治療設計：修復方式：種植體數(shù)量和植入部位: 手術模板設計過度義齒情況：需制作過渡義齒可用舊義齒作為過渡義齒負責醫(yī)師簽名:種植部位（牙位）唇舌向最小厚度（骨）：mm種植方法：即刻延期周種植體系統(tǒng)：De ntis種植系統(tǒng)（韓國）種植體序號：無有種植體長度： mm種植體直徑： mm

3、種植體形態(tài)：非螺紋柱狀一一HA涂層、TPS涂層螺紋柱狀（RBM）種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固（植入時有較大阻力）穩(wěn)固（植入時阻力較小）不夠穩(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質缺損：無有（部位）種植體肩與骨緣關系唇側（平骨緣mm;骨緣下;骨緣上）舌側（平骨緣mm;骨緣下;骨緣上）近中（平骨緣mm;骨緣下;骨緣上）（平骨緣mm;骨緣下；骨緣上）骨密度：良好一般疏松骨量：近遠中向唇舌向切齦向骨軸線：可用（垂直）臨界（輕微傾斜）不可用（嚴重傾斜）肌肉附麗：無輕微嚴重X線檢查：牙片曲面斷層片術前照片：否是研究模型編號：缺隙近遠中向距離：mm 頜齦向距離：mm手術模板：無局麻藥物：普魯卡因+腎上腺素普魯卡因阿替

4、卡因利多卡因典型手術病例：是否種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度：mm切口方法:嵴頂直線切口角形切口（頂、腭）梯形術后用藥:抗菌素漱口藥術后拍片:無牙片曲斷片手術照片:無有手術醫(yī)師:手術日期：治療計劃:建議：1: 一期局麻下行種植術2:待三月余行環(huán)切術3:待三個月行轉移、取模、戴牙。術前談話:1、術前三天洗必泰或其他漱口液漱口，做術前常規(guī)檢查。2、術中有可能根據骨量、牙神經管可采取保守療法。3、術后冷敷4-8小時，可適當用甲硝唑和廣譜抗生素類藥物消炎，禁止辛辣刺激食品、注意口腔衛(wèi)生4、加強營養(yǎng)，促進骨結合形成。I 期手術報告姓名：手術日期：手術者：助手：手術觀察：牙齦厚度：牙槽骨吸收程度：骨強度：植入種植

5、體的扭力牙槽嵴寬度：其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術后是否將粘膜縫合關閉：是/否手術過渡義齒處理：記錄人：術后并發(fā)癥麻木感染血腫過敏反應水腫傷口不愈術后拆線（植入術后天）粘膜愈合良好覆蓋螺帽一一暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人：n 期手術報告姓名：日期：手術者：助手：術中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性：種植體頸部骨吸收：.1基臺類型：術后過渡義齒處理：其它：記錄人:種植義齒修復治療記錄患者姓名：種植編號：負責醫(yī)師：負責技師：修復治療設計支持方式固定/可摘修復類型冠全鏍/側鏍/粘固橋全鏍/側鏍/粘固全口固定支架全鏍/側鏍/粘固覆

6、蓋義齒球/桿 /磁 /雙冠工序：開始日：完成日：醫(yī)生簽名個別托槽 冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：口腔頜面種植復診記 錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術的目的和治療程序，理解在經過選擇和比較后采取種植 治療的必要性以及作為患者應配合醫(yī)生完成整個治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關麻醉、手術及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā) 癥，術后反應等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損 傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解 這些過程中的一系列問題，并在此基礎上同意醫(yī)生實施種植治療。3. 當種植體在骨內愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據情況，決定取出種植體 及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術中由于 新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫(yī)生已向我詳細介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這 資料作為學術交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保