肺栓塞介入治療

1、急性肺動脈栓塞的介入治療 概念 肺栓塞(PE)：是內(nèi)源性或外源性栓子栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán) 障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓 塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 臨床表現(xiàn)將PE 分為5 型: 猝死型; 急性心源性休克型; 急性肺心病型; 肺梗死型; 呼吸困難型。 大片狀PE ：有休克和/或低血壓(SBP 40mmHg 持續(xù)15 m in 以上而除外由嚴(yán)重心律失常、低 血容量等其他因素引起者) , 若不屬于上述情況則診斷非大 片狀PE 。 現(xiàn)狀 w肺動脈栓塞的特點(diǎn)是三高：高發(fā)病率，高誤診、漏診率，高 死亡率。 w肺栓塞在心血管疾病中是高發(fā)病，不是少發(fā)病，其發(fā)病率僅次

2、于冠心病、 高血壓，居第三位。統(tǒng)計顯示在美國、歐洲每年發(fā)病例數(shù)27.3、150萬。 w1992年Moser報道肺栓塞誤診率高達(dá)70%，USA 、北京協(xié)和醫(yī)院、中日 友好醫(yī)院分別為73% 、79%，83%。二軍大長海醫(yī)院430例尸檢中， 1.63%死因為肺動脈栓塞。 w美國報道每年因靜脈血栓（DVT/PE）死亡5萬，其死亡率僅次于腫瘤和 心肌梗死，居第三位。急性PE3月內(nèi)病死率為17.4%，血流動力學(xué)不穩(wěn) 定者病死率高達(dá)58.5%，肺血管床堵塞超過50%，在最初6h內(nèi)死亡率可 高達(dá)85%。 w我國近年來PTE有增多趨勢，很多醫(yī)院確診病例呈310倍以上增加。 治療策略 傳統(tǒng)治療 內(nèi)科：抗凝、溶栓治

3、療 外科：切開取栓，肺動脈內(nèi)膜 剝脫術(shù)。 介入治療 1.碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)； 球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)， 2.血栓抽吸術(shù)， 3.導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)， 4.球囊血管成型術(shù)（PTA)， 5.支架置入術(shù)(PTAS) 肺栓塞明確診斷后及時采取合理的治療，其死亡率可 降至58%,不及時治療病死率高達(dá)2550%。 背景 w1977年9月Gruentzing在瑞士蘇 黎世大學(xué)進(jìn)行首例冠狀動脈成 形術(shù)獲得成功后，介入心臟病 學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，冠狀動脈疾 病、心臟瓣膜病以及先天性心 臟病等方面也取得了很大的進(jìn) 展，但是直到近數(shù)年介入技術(shù) 才應(yīng)用于肺動脈疾病的治療。 w1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療 肺栓塞(PE)的適應(yīng)

4、證：急性大 面積PE、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、 溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng) 皮心肺支持（PCPS）禁忌或不 能實(shí)施。 Forssmann 1929 適應(yīng)證 w國內(nèi)專家共識適應(yīng)證： 1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性 低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休 克、暈厥、心臟驟停； 2.溶栓禁忌證者； 3.開胸禁忌證者和/或伴有極易 脫落的下腔靜脈及下肢靜脈 血栓者。 w治療方法的選擇主要取決治療方法的選擇主要取決 于肺栓塞引起的病理生理于肺栓塞引起的病理生理 改變，輕者需一般治療，改變，輕者需一般治療， 重者需急救處理，酌情采重者需急救處理，酌情采 用上述方法用上述方法 肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺動脈造影是診斷PE的

5、的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) w直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血 流完全中斷 w間接征象：造影劑流動緩慢，局部 低灌注，靜脈回流延遲。 w敏感性大于98%，特異性9098%。 w肺動脈造影：造影劑總量4050ml， 注射速率為2030ml/s； w 選擇性肺動脈葉分支造影時，造影 劑總量一般為2040ml，注射速率為 2030ml/ s。 w 超選擇性肺動脈造影時，造影劑總 量和注射速率都應(yīng)相對減少 碎栓術(shù) w操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓 打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。 w目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中 即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加 與栓子

6、接觸的藥物，加速栓子溶解。 w理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4 倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2. 肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺 動脈末梢后可自溶。 w器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。 w操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。 球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下 血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。 w優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易 獲取。缺點(diǎn)：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。 抽吸術(shù) w操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定 位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端

7、注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。 w器材：8F 長鞘管、 58F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。 w優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動脈灌注，提 高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。 3.不同直徑的導(dǎo)管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾 后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。 w不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用血 栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic 導(dǎo)管可快速吸除血栓。 w注意：僅適用2448h內(nèi)的新鮮血栓。 導(dǎo)管溶栓術(shù) w操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動脈血 栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓

8、。 w推薦溶栓方案：術(shù)中給予2550萬IU，30min復(fù)查造影，溶 栓效果欠佳時，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬 IU+肝素2000IU，2小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h， 持續(xù)1224h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg/h持續(xù)2小時 以上微量泵入，總量50mg?；蛘呶⒘勘萌?h以上，總量 100mg。 w理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起 效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但Werstraete等 對比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的 速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部 用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。

9、w因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在 多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。 聯(lián)合應(yīng)用 w臨床多為2種及以上方 法聯(lián)合使用。 w碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)； w碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈 溶栓； w抽吸術(shù)+碎栓+PTS； w等。 病例 1 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 病例 2 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 病例 3 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后 并發(fā)癥 w1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾 層形成； w2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血 發(fā)生率為0.51.0%。 w導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法 室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。 w抽栓和取栓術(shù)會造成血管內(nèi)膜損傷，因此注 意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。

10、 手術(shù)效果 國外 w隨著介入器材和技術(shù)的發(fā)展，介入治療肺栓塞，特別是術(shù)后發(fā)生的重癥肺栓塞， 臨床難以實(shí)施溶栓和抗凝治療時，介入治療已成為首選方法。其安全性、有效性 及減少并發(fā)癥方面呈現(xiàn)出廣闊的應(yīng)用前景。 w日本對12例肺動脈造影急性大面積肺栓塞患者實(shí)施血栓抽吸和碎栓術(shù)介入治療后， 肺動脈收縮壓由58.3mmHg下降至36.9mmHg，心輸出量由4.1L/min增加至4.8L/min， 研究表明有適應(yīng)證的患者實(shí)施導(dǎo)管腔內(nèi)治療越早，其生存率越高，發(fā)病早期病情 危重的急性肺動脈栓塞患者，早期腔內(nèi)治療對改善患者病情和維持血流動力學(xué)的 穩(wěn)定有較大意義。 wThomas SR報告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓

11、同時局部應(yīng)用溶栓劑，48小時后肺 動脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20% 。 wDe Gregorio等治療59例大塊肺動脈栓塞患者，其中94%臨床改善，證實(shí)了機(jī)械碎 栓+溶栓治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定大塊肺栓塞的安全性和有效性。 w德國學(xué)者Kasper W 對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的MAPPET研究結(jié)果： 接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡 率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。 手術(shù)效果 國內(nèi) u國內(nèi)各大醫(yī)院已先后嘗試開展了急性肺栓塞的介入治療，國內(nèi)多個關(guān)于有 豬尾導(dǎo)管碎栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用的報道，具有

12、較好效果。 u大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院報道24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓 和導(dǎo)管內(nèi)溶栓，癥狀緩解率達(dá)95.8%。 u國內(nèi)解放軍404醫(yī)院孫仁華對8例肺動脈栓塞患者行碎栓、溶栓、球囊擴(kuò) 張術(shù)等綜合腔內(nèi)治療后，肺動脈完全、部分開通分別為3、5 例；3 例氧 分壓均達(dá)到100 % ,5 例氧分壓在93 %以上。研究證明介入治療肺動脈栓 塞能及時開通肺動脈,恢復(fù)肺動脈血供,糾正低氧血癥,是治療肺動脈栓塞 一種有效的方法。 w國內(nèi)另一項對36例肺動脈栓塞病例型碎栓+抽栓治療，肺段以上血管開通 率100%，肺動脈壓由治療前56mmhg下降至36mmHg。 w溫醫(yī)三院治療18例急性大面積型肺動脈栓塞性溶栓、碎栓及球囊擴(kuò)張等 綜合治療，4例肺動脈完全開通，11例開通率為9095%，3例開通率為 8090%，研究顯示介入治療對大面積肺動脈栓塞有顯著療效，可降低 死亡率。 特點(diǎn) w具有微創(chuàng)性 w可重復(fù)性強(qiáng) w定位準(zhǔn)確 w療效高、見效快 w并發(fā)癥發(fā)生率低 w多種技術(shù)的聯(lián)系應(yīng)用簡便易行 設(shè)備 w科室開展本