雙管沖洗術(shù)治療老年人高血壓性顱內(nèi)血腫-2019年精選文檔

1、雙管沖洗術(shù)治療老年人高血壓性顱內(nèi)血腫1 臨床資料與方法1.1 一般資料所有入選病人均符合 1995 年全國(guó)第四屆腦血 管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,年齡60歲，血腫量60 mL（根 據(jù)多田公式計(jì)算）,發(fā)病至入院時(shí)間412 h。入院后已昏迷或血 腫破入腦室者除外。 全部病例依入院時(shí)間順序按單、 雙號(hào)隨機(jī)分 為兩組 , 治療組采用置雙管沖洗法 , 對(duì)照組采用置雙管密閉引流 法, 全部病人因出血量較大均累及基底節(jié)區(qū)、丘腦及腦葉。兩組 一般資料比較 , 無(wú)顯著差異。1.2 方法所有患者均在發(fā)病 24 h 內(nèi)手術(shù) , 于急診室備頭皮 ,CT 掃描確定靶點(diǎn)和穿刺部位后送往手術(shù)室。 取平臥位 , 穿刺點(diǎn)局麻

2、, 經(jīng)顳部鉆孔，用弓形架導(dǎo)向水平方向穿刺。先將內(nèi)徑為4 mm的9側(cè)孔引流管 （ 頂端封閉 ） 置于血腫基底部 （ 第二個(gè)層面 ） 中心 , 測(cè)定 顱內(nèi)壓；再將內(nèi)徑為2.5 mm的9側(cè)孔引流管（頂端封閉）同法置于 血腫最大層面中心，引流出液性部分，注入尿激酶8萬(wàn)U,夾閉引 流管復(fù)查頭顱CT，穿刺成功率100%術(shù)后引流管接三通管監(jiān)測(cè)顱 內(nèi)壓。治療組術(shù)后第1日開(kāi)始每日經(jīng)雙管用含尿激酶 8萬(wàn)U的生 理鹽水20 mL加壓沖洗、打碎并抽出血腫碎塊,6 h后開(kāi)放引流， 2次/d。經(jīng)動(dòng)態(tài)CT觀察，血腫殘留10 mL以下或術(shù)后7 d拔除引 流管。2 結(jié)果治療組與對(duì)照組術(shù)后血腫殘留量、 拔除引流管時(shí)間、 顱內(nèi)壓

3、恢復(fù)正常時(shí)間及術(shù)后 1 年隨訪結(jié)果等資料比較。 治療組全部在術(shù) 后7 d內(nèi)拔管；對(duì)照組4例術(shù)后7 d拔管，血腫殘留量分別為15 mL 12.5 mL 、23 mL、26 mL, 平均 21.38 mL 。治療組 2 例于術(shù)后 5、 8個(gè)月死于肺炎 ,1 例于術(shù)后 3 個(gè)月死于褥瘡感染 ; 對(duì)照組 3例于 術(shù)后 4、6、9 個(gè)月死于肺炎 ,2 例于術(shù)后 2、5 個(gè)月死于再出血 ,2 例于術(shù)后 6、11 個(gè)月死于全身衰竭。3 討論CT引導(dǎo)立體定向穿刺抽吸加尿激酶溶解腦內(nèi)血腫的方法已 被廣泛采用。老年人由于存在不同程度的腦萎縮 , 顱內(nèi)代償空間 較大, 血腫量相等時(shí)其顱內(nèi)壓升高幅度和意識(shí)障礙常較中年

4、人輕 清除少量血腫可顯著降低顱內(nèi)壓，故幕上出血20 mL,小腦出血 > 10 mL,除了就診時(shí)已深昏迷或重要臟器極度衰竭者均可施行 微創(chuàng)手術(shù)。試驗(yàn)研究表明 ,1 cm3 大小血塊在 1 mL 含 400 U 尿激酶溶液 中,6 h 開(kāi)始溶解 ,12 h 溶解達(dá)最佳狀態(tài) 2 。出血后數(shù)小時(shí)液態(tài) 的出血僅占 1/5, 其余均已形成膠凍狀凝塊 3, 設(shè)置一個(gè)靶點(diǎn)引 流血腫后血腫并不立即縮小 4,5, 且大多數(shù)為不規(guī)則形血腫 , 其 形態(tài)和大小與試驗(yàn)?zāi)Ｐ拖嗳ド踹h(yuǎn) , 尿激酶不能與血腫充分接觸 , 從而限制了溶解速度 , 較大血腫術(shù)后拔除引流管時(shí) , 常有少量血 腫殘留在腦內(nèi)。我們?cè)谠O(shè)置兩個(gè)靶點(diǎn)穿

5、刺基礎(chǔ)上 , 用含有尿激酶 的生理鹽水沖洗血腫腔 , 沖洗時(shí)采用短促加壓注射抽吸方式 ,先慢后快 , 以病人不出現(xiàn)頭痛為度 , 反復(fù)沖洗 30 min; 通過(guò)引流管 側(cè)孔噴出的毛刷狀水柱將貼附在引流管四周的血塊打碎,12mn大小的血腫碎塊和壞死腦組織可直接抽出或引出，并使血腫呈較小碎塊浸泡在含尿激酶的溶液內(nèi) , 有效增加了尿激酶與血腫接 觸面積 , 利于血腫的軟化和溶解 , 達(dá)到了盡早清除血腫和壞死腦 組織、降低顱內(nèi)壓目的 , 避免了細(xì)胞崩解產(chǎn)物的毒性作用 , 因此遠(yuǎn) 期預(yù)后較好。兩組病人術(shù)中引流不凝血 1530 mL, 平均(22.3 ±3.1) mL, 約占血腫量的20%27.4%;而術(shù)后即刻復(fù)查 CT血腫殘留率為 95.1%, 血腫量減少 513 mL, 平均(8.3 ±2.15)mL, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際 引流不凝血量，考慮可能是部分不凝血與血腫周?chē)X組織CT值比較接近，在CT片上被誤認(rèn)為血腫周?chē)；蛩[的腦組織。因此, 我們認(rèn)為臨床醫(yī)師在根據(jù)多田公式計(jì)算腦內(nèi)血腫量時(shí) , 應(yīng)認(rèn) 識(shí)到計(jì)算結(jié)果僅為血腫的高密度部分 , 評(píng)估病情時(shí)意識(shí)狀態(tài)分級(jí) 和CT中線結(jié)構(gòu)移位值更為客觀。治療組 1 例術(shù)后第 4 日沖洗后 1 h 頭痛, 立即開(kāi)放引流管 , 共引出淡紅色血性液體 15 mL,復(fù)查CT血腫無(wú)擴(kuò)大，考慮為4.0 mm 引流管周?chē)鸁o(wú)