醫(yī)保績效控費管理信息系統(tǒng)-最新文檔

1、醫(yī)?？冃Э刭M管理信息系統(tǒng)醫(yī)療保險費用控制簡稱“醫(yī)?？刭M”。 醫(yī)?？刭M管理是指醫(yī) 保費用綜合審計管理，其本質是對醫(yī)療保險費用支出的合法性、 合理性及適宜性進行審核確認， 控制并減少不必要支出， 提高基 金使用績效，提高參保人員保障水平。目前，醫(yī)?？刭M主要方式 是：合法性控費針對參保人身份和消費內容造假的審計， 合理性 控費針對過渡醫(yī)療，重復性檢查用藥的審計 1 。由醫(yī)院管理缺 陷造成患者額外醫(yī)療費用支出， 因其鑒別過程十分復雜且沒有成 熟技術支撐故無法進行醫(yī)?？刭M審計。 根據(jù)醫(yī)院管理績效精確支 付醫(yī)保費用， 讓醫(yī)院為自己的管理缺陷買單， 可使醫(yī)保費用支出 更加科學合理。1 本病費用與次生費用 醫(yī)

2、院普遍存在有大量潛在非故意的系統(tǒng)質量缺陷， 這些缺陷 會導致患者大量出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，并造成患者額外醫(yī)療費用支 出?；颊哒Ｔ\療的醫(yī)療費用支出稱為“本病費用”， 患者因各 種并發(fā)癥導致的額外醫(yī)療費用支出稱為“次生費用”，而臨床 “次生費用”往往是“本病費用”的數(shù)倍。 比如：某患者在醫(yī)院 做剖腹產手術，因醫(yī)院管理缺陷“術后導尿管沒有及時拔出”， 48h 后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。 本來剖腹產手術只需要花費 2000 多元和住院 5 天，因為尿路感染并發(fā)癥治療， 患者實際在醫(yī)院住 院 16d 花費 8000 多元。并發(fā)癥的次生費用是本病費用的 4 倍， 次生住院日是本病住院日的 3 倍。額外花費 60

3、00 元的次生費用 和額外 11d 的次生住院日理論上是由醫(yī)院管理缺陷造成， 應該由 醫(yī)院承擔全部責任。醫(yī)院因管理不當引發(fā)負性事件還包括： 醫(yī)院感染如壓瘡、 并 發(fā)癥如術后肺部感染、切口感染、插管感染和靜脈栓塞、意外損 傷如摔倒骨折、非計劃重返手術室、非計劃再入院等，這些與管 理缺陷有關的負性事件所產生的大量“次生費用”本應由醫(yī)院 買單，但長期以來因為鑒別技術落后， 過去一直都是由醫(yī)保中心 買單。2 臨床次生費用工作站建立臨床次生費用工作站的主要依據(jù)有兩個： 第一個參照比 對模型是臨床路徑， 用于識別非本病費用； 第二個參照比對模型 是入院診斷，用于識別伴隨疾病費用。其鑒別工作原理是：從臨 床

4、路徑區(qū)分識別本病費用與非本病費用， 再依據(jù)入院診斷從非本 病費用中排除伴隨疾病費用，剩余費用鑒別為次生費用。建立臨床次生費用工作站的主要數(shù)據(jù)源有兩個： 第一個數(shù)據(jù) 源是來自醫(yī)保中心的患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”； 第二個數(shù)據(jù)源是來 自醫(yī)院病案室的患者“全病案首頁數(shù)據(jù)集”。臨床次生費用工作站需要部署三個數(shù)據(jù)池：本病費用數(shù)據(jù) 池、伴隨疾病費用數(shù)據(jù)池、次生費用數(shù)據(jù)池。臨床次生費用工作站工作流程包括： 讀取患者唯一標識， 分 別抽取患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”和“全病案首頁數(shù)據(jù)集”， 合并為 醫(yī)?？冃Э刭M數(shù)據(jù)庫；從患者電子病歷中讀取完整入院診斷信 息，補充病案首頁數(shù)據(jù)集中入院診斷信息缺項 （獲得完整入院診 斷信息）；

5、從臨床路徑（參照衛(wèi)生部頒布臨床路徑標準或行業(yè)自 定義臨床路徑標準）區(qū)分和識別本病費用（指主診斷費用）與非 本病費用，根據(jù)完整入院診斷從非本病費用中再逐個區(qū)分識別伴 隨疾病費用， 從患者總費用中排除本病費用和伴隨疾病費用， 剩 余費用鑒別為次生費用。甄別數(shù)據(jù)放入對應數(shù)據(jù)池加上專用標 識。3 醫(yī)?？冃Э刭M管理引擎建立臨床次生費用知識庫， 可以初步鑒別本病費用與次生費 用，但是，如何知道次生費用與醫(yī)院管理缺陷有關是技術創(chuàng)新的 關鍵難點。將臨床次生費用與醫(yī)院管理缺陷相關聯(lián)的主要手段是 “基準比較”方法。首先，確定本病治療行業(yè)基本水平線，常規(guī) 監(jiān)測一組醫(yī)療質量指標（包括五個大類：死亡率、負性事件發(fā)生 率

6、、非計劃重返率、 住院日、 住院費）建立本病行業(yè)診療基準線， 大樣本從低到高排序后分別在 25 分位、50 分位、75 分位取值形 成醫(yī)療質量指標基線值 2 。醫(yī)?？冃Э刭M管理規(guī)則是： 醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質量指 標低于基準線 25 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質量處于國內領先水平）， 醫(yī)?？冃Э刭M管理對次生費用免審通過； 醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī) 療質量指標高于基準線 50 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質量低于國內平均 水平），醫(yī)?？冃Э刭M管理發(fā)出次生費用預警信息及臨床干預意見；醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質量指標高于基準線75 分位值（醫(yī)院醫(yī)療質量處于國內落后水平） ，醫(yī)保績效控費管理發(fā)出預警信 息同時實施臨床次生費用扣費干預。根據(jù)醫(yī)?？冃Э刭M管理規(guī)則開發(fā)醫(yī)?？冃Э刭M管理引擎， 通 過計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)自動執(zhí)行醫(yī)?？冃Э刭M管理。 醫(yī)?？冃Э刭M管 理引擎架構包括：次生費用工作站、質量指標庫、基線數(shù)據(jù)庫、 干預規(guī)則庫和規(guī)則邏輯引擎。4 結語 醫(yī)保績效控費管理信息系統(tǒng)開發(fā)是醫(yī)?？刭M技術能力的一 次深刻創(chuàng)新， 在推廣應用實踐中具有重要社會和經濟價值。 通過 信息化手段干