關(guān)于嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉介入治療的臨床研究

1、    關(guān)于嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉介入治療的臨床研究張剛成,沈群山,姚藝作者單位：武漢亞洲心臟病醫(yī)院心外科，湖北 武漢 430022【摘要】目的：探討Amplatzer法介入封堵治療嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉(PDA)的經(jīng)驗，治療意義，操作技術(shù)及安全性。方法：回顧性分析32例嬰幼兒PDA患兒資料，患兒年齡3歲，平均(13±5.5)月，體重(10.3±4.2) kg;做右心導(dǎo)管，實行封堵術(shù)，術(shù)后24h，1、3、6、12月復(fù)查超聲心動圖。結(jié)果：32例患兒中29例(90.6%)封堵成功，PDA最窄處直徑(4.2±2.1)mm。失敗者2例為PD

2、A封堵器主動脈側(cè)過大，導(dǎo)致降主動脈局部狹窄、迂曲變形而放棄封堵，1例封堵術(shù)后封堵器周圍大量殘余分流，行外科手術(shù)治療。并發(fā)癥包括術(shù)后殘余分流、股動脈搏動減弱及傷口出血等。結(jié)論：在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的條件下，介入封堵嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉較為安全，可行。【關(guān)鍵詞】 嬰兒 動脈導(dǎo)管未閉 心臟導(dǎo)管插入術(shù)Abstract：Objective:To explore the significance, operation and security of transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus(PDA) in infant.Methods:The ret

3、rospective analysis of data of process of transcatheter occlusion of 32 PDA patients in infant were performed.They were aged 3 year, the mean age was (13±5.5) months, meanwhile the mean weight was (10.3±4.2)kg.Firstly, cardiac catheterization was practiced,then closed PDA with suitable occ

4、luder.Last, echocardiogram was used to estimate the result on 24h，1、3、6、12-month.Results:The occlusion of 29 cases (90.6%) were successful, among which the most stenotic diameter of PDA was (4.2±2.1)mm.In two children transcatheter occlusions were failure because descending aorta was stenosis c

5、aused by large occluder.And one case was practiced surgery because of mass residual shunt around the blockage.The complication included residual shunt, weak beating of femoral artery and haemorrhage.Conclusion:Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus is safe and feasible while the indicat

6、ion selecting is rigorous.Key words：Infant;Patent ductus arteriosus;Heart cathetrization應(yīng)用Amplatzer法介入封堵治療先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉(PDA)已近10年，技術(shù)日趨成熟。嬰幼兒PDA由于年齡幼小，外周血管纖細(xì)，多合并肺動脈高壓，操作難度大，并發(fā)癥相對較多。本文回顧性分析了我院近3年來嬰幼兒PDA封堵的經(jīng)驗，探討其可行性及安全性。1 次料與方法1.1 一般資料本組資料收集了2005年7月至2007年7月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院應(yīng)用Amplatzer法治療的嬰幼兒PDA病人32例的資料，患兒年齡10月

7、3歲，平均(13±5.5)月，體重8.512，平均(10.3±4.2)kg，男14例，女18例。其中單純PDA 20例，合并肺動脈高壓22例，合并二尖瓣返流8例，合并主動脈瓣狹窄4例，先天愚型4例。所有患兒術(shù)前均行常規(guī)體檢、X線胸片、心電圖、經(jīng)胸超聲心動圖檢查明確診斷。1.2 方法封堵器為美國AGA公司生產(chǎn)的動脈導(dǎo)管封堵器(ADO);深圳先健公司生產(chǎn)的動脈導(dǎo)管封堵器;上海形狀記憶金屬公司生產(chǎn)的動脈導(dǎo)管封堵器。按照中華兒科雜志出版的先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南1的方法進(jìn)行操作。靜脈復(fù)合麻醉下常規(guī)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，測量肺動脈壓、肺動脈到右室連續(xù)壓，計算肺-體循環(huán)血流量比(Qp

8、/Qs)。測量左室到主動脈連續(xù)壓，測量升主動脈到降主動脈連續(xù)壓。逆行降主動脈造影，顯示PDA的直徑、形狀。采用Amplatzer法選擇比PDA最窄處直徑大46mm的封堵器進(jìn)行封堵。置入封堵器后，行降主動脈造影，了解封堵器的位置及形狀，有無殘余分流，主、肺動脈有無狹窄及梗阻。再次測量降主動脈跨封堵器處的壓差，測量肺動脈壓力變化情況。如封堵器位置滿意，無或少許殘余分流，無主、肺動脈梗阻，肺動脈壓力下降>25%，主動脈壓力不變或上升，則釋放封堵器，完成手術(shù)。1.3 術(shù)后治療及隨訪術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療12 d，進(jìn)行患肢傷口觀察及護理，封堵術(shù)后24h，1月、3月、6月、12月進(jìn)行超聲心動圖、X光

9、胸片及心電圖檢查。2 結(jié)果2.1 手術(shù)即刻結(jié)果本組29例封堵成功，3例失敗，技術(shù)成功率96.8%，總成功率90.6%。PDA形狀：20例為漏斗型(Krichenko A型)，8例為短管型(Krichenko B型)，3例為長管型(Krichenko C型)，1例窗型。PDA最窄處直徑(4.2±2.1)mm。輸送器選擇6-9F。封堵器大小為4/610/12型。根據(jù)封堵器生產(chǎn)廠家不同，分別于封堵后即刻或5分鐘后行降主動脈造影，19例有微量分流，其他患兒均無分流。失敗者中1例患兒造影顯示PDA在主動脈側(cè)成角畸形，部分阻礙主動脈血流;1例PDA封堵器牽拉主動脈扭曲畸形造成主動脈部分狹窄;1例

10、仍有中量分流伴34/6收縮期雜音，無溶血，送外科手術(shù)治療。2.2 術(shù)后早期結(jié)果合并癥：1例患兒術(shù)后患肢股動脈搏動減弱，下肢側(cè)呈花斑樣改變伴皮膚溫度降低，經(jīng)對癥處理后恢復(fù)正常。1例術(shù)后出現(xiàn)傷口大量出血，經(jīng)重新壓迫止血、加壓包扎及輸血后好轉(zhuǎn)。 8例患兒合并二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全，術(shù)后24h超聲心動圖顯示仍有2例為輕-中度關(guān)閉不全，3月后復(fù)查均無有臨床意義的二尖瓣關(guān)閉不全。4例合并主動脈瓣輕度狹窄，跨主動脈瓣壓差1020mmHg，術(shù)后導(dǎo)管測壓均在10mmHg以下或無跨瓣壓差。2.3 隨訪資料29例成功封堵PDA的患兒術(shù)后312個月復(fù)查超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)殘余分流，二尖瓣和主動脈瓣未發(fā)現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的

11、關(guān)閉不全及狹窄。全組無死亡病例。3 討論介入療法關(guān)閉PDA有著近30年的歷史，尤其是近10年來出現(xiàn)Amplatzer法封堵PDA，極大地提高了手術(shù)成功率、減少了手術(shù)并發(fā)癥，隨著介入經(jīng)驗的積累，其治療很多醫(yī)療單位開始向低齡、低體重和巨大PDA方面發(fā)展2，3，并取得了一定效果。本組病例均為3歲的嬰幼兒，最低體重8.5 kg，最小年齡10個月，PDA 最小2mm，最大7mm，多合并肺動脈高壓，大部分病例均成功完成封堵手術(shù)。嬰幼兒動脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)有其自身的特點：低齡、低體重，外周血管纖細(xì)，穿刺困難，血管并發(fā)癥多，主、肺動脈狹小，易造成主動脈及肺動脈的狹窄。同時血容量少，體溫不易維持，對麻醉的要求高。

12、本組32例病例中29例封堵成功，技術(shù)成功率96.8%，總成功率90.6%?？偨Y(jié)經(jīng)驗如下：首先，穿刺成功是封堵成功的關(guān)鍵，可以應(yīng)用4F穿刺鞘或5F撓動脈穿刺鞘，即使反復(fù)多次穿刺，其對血管的損傷也相對較小，不易出血腫。本組32例均未出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。其次，要正確選擇封堵器的型號。1989年Krichenko等4報道A、B型PDA較適合封堵，C型和窗型特別是PDA>5mm時封堵較困難。本組1例失敗病例為C型PDA，直徑6mm，封堵后主動脈迂曲狹窄而放棄封堵。嬰幼兒動脈導(dǎo)管彈性較大，而且封堵器本身具有自膨性，植入封堵器后動脈導(dǎo)管明顯增寬，年齡越小擴大越顯著，故嬰幼兒選擇封堵器應(yīng)大于PDA最窄處至少

13、46 mm，對于C型PDA，當(dāng)PDA>5mm時，封堵器的直徑應(yīng)2倍于PDA的直徑。嬰幼兒由于主動脈狹小，應(yīng)重點考慮封堵器主動脈端的大小，使主動脈側(cè)封堵器盡量在PDA漏斗部內(nèi)，術(shù)后一定要測量升主動脈到降主動脈的連續(xù)壓差，如壓差大于5mmHg，應(yīng)該考慮有狹窄可能，必須收回封堵器，重新選擇合適的封堵器。嬰幼兒動脈導(dǎo)管內(nèi)徑較大，以管狀形態(tài)居多，主動脈壺腹部小，主動脈腔直徑狹小，常規(guī)蘑菇器植入后可能會凸入主動脈腔內(nèi)，造成主動脈的變形和管腔狹窄。有條件可選用成角型封堵器治療，減少封堵器植入后主動脈的狹窄和牽拉變形5。本組1例患兒也是C型PDA，基本無漏斗部，置入封堵器后主動脈側(cè)成角明顯，造成降主動脈

14、狹窄，由于當(dāng)時無成角封堵器，最終放棄封堵術(shù)。合并肺動脈高壓的患兒：術(shù)后超聲心動圖及心電圖隨訪，肺動脈壓力在12個月內(nèi)一般都能恢復(fù)正常，說明嬰幼兒早期封堵PDA有積極的意義及良好的預(yù)后。有關(guān)合并瓣膜病變：嬰幼兒由于PDA分流量一般較大，Qp/Qs多在2.0以上，可能導(dǎo)致主動脈瓣相對性狹窄，加上左室擴大，二尖瓣易出現(xiàn)相對性關(guān)閉不全，如果狹窄或者關(guān)閉不全程度不重(中度以內(nèi))，無瓣膜的器質(zhì)性病變，可以單純封堵PDA，無需處理瓣膜問題，術(shù)后隨著血流動力學(xué)的改善，瓣膜問題可自行好轉(zhuǎn)。本組8例合并二尖瓣輕-中度關(guān)閉不全和4例合并主動脈瓣輕度狹窄的患兒，3個月后復(fù)查二尖瓣和主動脈瓣，均未發(fā)現(xiàn)有血流動力學(xué)意義的

15、關(guān)閉不全及狹窄。并發(fā)癥：介入封堵PDA的并發(fā)癥，包括殘余分流、醫(yī)源性主動脈和肺動脈狹窄、溶血、血栓形成及封堵器脫落等6。嬰幼兒選擇偏小的封堵器，易造成殘余分流、溶血和封堵器脫落，太大則易造成醫(yī)源性主動脈和肺動脈狹窄，選擇大小合適的封堵器需要經(jīng)驗的積累。本組1例封堵器選擇偏小，加上釋放后封堵器部分向主動脈側(cè)回縮，術(shù)后出現(xiàn)中量殘余分流而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。低齡患兒，周圍血管纖細(xì)，術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥的機會較高。本組1例患兒術(shù)后患肢股動脈搏動減弱，下肢側(cè)呈花斑樣改變伴皮溫降低，考慮血栓栓塞，經(jīng)抗凝及對癥處理后恢復(fù)正常。1例患兒術(shù)后出現(xiàn)傷口出血，未及時發(fā)現(xiàn)，出血量較大，最后經(jīng)輸血治療后方好轉(zhuǎn)?？傮w來說，嬰幼

16、兒期PDA的介入治療是一種較為安全有效的方法，但應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，并且由有豐富經(jīng)驗的兒科導(dǎo)管醫(yī)師指導(dǎo)操作。對于Krichenko C型和窗型及PDA>5mm的嬰幼兒，應(yīng)慎重選擇介入治療或外科手術(shù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1中華兒科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南J.中華兒科雜志,2004,42(3):234-239.2Robert H. Multicenter USA Amplatzer patent ductus arteriosus occlusion device trialJ.J Am Coll Cardiol,2004,44:513-519

17、.3黃建波，周建華，袁戰(zhàn)軍.介入治療先天性心臟病118例近期療效評價J.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(1)：52-54.4Krichenko A,Benson LN,Burrows P,et al.Angiographic classification of the isolated persistently patent ductus arterious and implication for percutaneous catheter occlusionJ.Am J Cardiol,1989,63:877-800.5Faella HJ,Hijazi ZM.Closure of the

18、 patent ductus arteriosus with the Amplataer PDA device:immediate results of the international clinical trialJ.Cardiovascul Intervent,2000,51(1):50.6Masura J.Catheter closure of moderate|to large|sized patent ductus arteriosus using new Amplatzer duct occluder:immediate and short|term resultsJ.J Am coll Cardiol,1994,23:1666-1670.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源