《土地開發(fā)整理工程施工階段監(jiān)理及施工員專用表格》

1、施工階段監(jiān)理及施工單位專用表格A類表（承包單位用表）A1項目開工/復(fù)工報審表A2施工組織設(shè)計（方案）報審表A3施工進(jìn)度計劃報審表A4現(xiàn)場組織機構(gòu)及主要人員報審表A5工程質(zhì)量報驗申請表A6隱蔽工程質(zhì)量報驗申請表A7工程計量報驗申請表A8 工程施工測量、放線報驗申請表A9工程款支付申請表A10監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A11工程臨時延期申請表A12費用索賠申請表A13工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表A14工程竣工報驗單B類表（監(jiān)理單位用表）B1 工程開工令B2工程暫停令B3監(jiān)理工程師通知單B4工程款支付證書B5工程臨時延期審批表B6工程最終延期審批表B7費用索賠審批表B8不合格項通知B9工程移交證書B10竣

2、工結(jié)算審核意見表C類表（各方通用表）C1監(jiān)理工作聯(lián)系單C2 工程變更單D類表（監(jiān)理管理用表） D1 旁站監(jiān)理記錄D2監(jiān)理巡視記錄D3會議紀(jì)要D4監(jiān)理日記D5監(jiān)理日志D6監(jiān)理規(guī)劃/監(jiān)理細(xì)則報審表D7監(jiān)理工作內(nèi)部交底記錄A1致：（監(jiān)理單位）特此我方承擔(dān)的工程，已完成了以下各項工作，具備了開工/復(fù)工條件， 申請施工，請核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。附件：1、開工報告2 、已具備的開工/復(fù)工條件證明文件。3 、承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期（監(jiān)理工程師簽署開工/復(fù)工條件審核意見后報總監(jiān)理工程師簽發(fā)開工/復(fù) 工指令）項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師 日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位

3、、監(jiān)理機構(gòu)各一份，A2致:（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程施工組織設(shè)計（方案）的編制,并經(jīng)我單位上級技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附：施工組織設(shè)計（方案） 承包單位（章）項目經(jīng)理日 期監(jiān)理工程師審查意見：監(jiān)理工程師 日 期總監(jiān)理工程師審批意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，并附施工組織設(shè)計（方案）A3我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定和工程總進(jìn)度計劃要求完成了 工程（第合同段）施工進(jìn)度計劃的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。 附：施工進(jìn)度計劃承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期審查意見：項

4、目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師 日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，A4致：（監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成工程現(xiàn)場組織機構(gòu)組建及主要人員組 織工作，并經(jīng)我單位批準(zhǔn)，現(xiàn)報上相關(guān)資料，請予以審查。附件：1現(xiàn)場組織機構(gòu)簡圖2 、現(xiàn)場質(zhì)量管理制度和技術(shù)管理制度3 、專職管理人員清單及其資格證書或崗位證書4 、特種作業(yè)人員上崗證承包單位（章）項目經(jīng)理日 期審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 監(jiān)理工程師 日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，A5工程質(zhì)量報驗申請表根據(jù)施工合同的規(guī)定，工程現(xiàn)已施工完畢，經(jīng)我單位自檢合格，現(xiàn)

5、報上該工 程質(zhì)量報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、工程質(zhì)量檢驗評定記錄2、質(zhì)量控制資料（適于分部、單位工程或合同段工程）3、承包單位（章）項目經(jīng)理 日 期 審查意見：具備/不具備驗收條件，同意/不同意組織驗收。項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 監(jiān)理工程師 日期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，A6隱蔽工程質(zhì)量報驗申請表根據(jù)施工合同的規(guī)定，工程現(xiàn)已施工完畢，經(jīng)我單位自檢合格，現(xiàn)報上該工 程質(zhì)量報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、隱蔽工程質(zhì)量檢驗記錄2、承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師日 期工程計量報驗申請表工程名稱：編號:致

6、：（監(jiān)理單位）我方按施工合同約定，完成了工程的施工，其工程質(zhì)量已經(jīng)檢驗合格，并 對工程量進(jìn)行了計量測量?，F(xiàn)提交測量結(jié)果，請貴方核準(zhǔn)。承包單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）日期序 號項目名稱合同 價號單價 （元）單位申報工 程量監(jiān)理核準(zhǔn) 工程量備注核準(zhǔn)意見項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章） 監(jiān)理工程師（簽字）日期工程施工測量、放線報驗申請表工程名稱:編號:致:（監(jiān)理單位）我單位已完成了工程施工測量、 放線工作，現(xiàn)報上該工程測量、放線成果報 驗申請表，請予以審查和驗收。附件:承包單位（章）項目經(jīng)理審查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師工程款支付申請表工程名稱：致：我方已完成了工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在年月日

7、前支付該項工程款共 現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.完成工程量清單；2計算方法。編號:（監(jiān)理單位）（大寫）（小寫：）,監(jiān)理工程師初審意見:承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師日 期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱:致：編號:（監(jiān)理單位）我方接到編號為的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容：承包單位（章）項目經(jīng)理日 期復(fù)查意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）（總）監(jiān)理工程師日 期工程臨時延期申請表編號：（監(jiān)理單位）工程名稱：致：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準(zhǔn)。附件：1、工程延期的依據(jù)及工

8、期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期：2、證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日 期監(jiān)理工程師初審意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師日 期費用索賠申請表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于的原因，我方要求索賠金額（大寫），請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計算：附：證明材料承包單位 項目經(jīng)理 日 期監(jiān)理工程師初審意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，A13工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表工程名稱：編號：致：（監(jiān)理單位）我方于年月日進(jìn)場的工程材料 /構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量 證明文

9、件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位：請予以審核。附件：1、數(shù)量清單2、質(zhì)量證明文件3、自檢結(jié)果承包單位（章）項目經(jīng)理日 期審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場，同意/不同意使用于擬定部位。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）監(jiān)理工程師日 期工程名稱:致:工程竣工報驗單編號:（監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件：承包單位（章）項目經(jīng)理審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3符合/不符合設(shè)計文件要求；4符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合

10、格/不合格，可以/不可以組織正式驗收項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師工程開工令致：你方年月日報送的工程開工申請已經(jīng)通過審核。你方可從即日起，按施工計劃安排開工。本開工令確定此合同項目的實際開工日期為年月日。項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期今已收到合同工程開工令。承包單位（章）項目經(jīng)理日 期B2工程暫停令編號:（承包單位）工程名稱:致：由于原因，現(xiàn)通知你方必須于年月日時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期今已收到工程暫停令。承包單位（章）項目經(jīng)理日 期監(jiān)理工程師通知單致：事由:內(nèi)容:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）（總）監(jiān)理工程師日 期工

11、程款支付證書致：（建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項, 同意本期支付工程款共（大寫）（小寫：）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1 承包單位申報款為：2.經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3 本期應(yīng)扣款為：4.本期應(yīng)付款為：附件：1. 承包單位的工程付款申請表及附件;2. 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，B5工程名稱:編號:致:（承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請 （第號）要求 延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：口暫時同意工期延長

12、日歷天。使竣工日期 （包括已指令延長的工期）從原來 的年月日延遲到年 月日。請你方執(zhí)行?？诓煌庋娱L工期，請按約定竣工日期組織施工。說明:項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對你方提出的工程延期申請（第號）要求延長工期日歷天的要求，經(jīng)過審核評估：口最終同意工期延長日歷天。使竣工日期 （包括已指今延長的工期）從原來 的 年月日延遲到年月日。請你方執(zhí)行?？诓煌庋娱L工期，請按約定竣工日期組織施工。說明:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期你方提出根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定 的費用索賠申請（第號），索賠（大寫），經(jīng)我方審核評估： 口不同意此項索賠?？谕獯隧椝髻r金額為（大

13、寫）：同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總監(jiān)理工程師日 期不合格項通知現(xiàn)通知你方，經(jīng)檢驗/試驗表明不符合合同技術(shù)規(guī)范要求，根據(jù)規(guī)范規(guī)定，這些要求為:故要求對該工程拆除/更換/修補/返工，費用由施工單位自理。 你方還應(yīng)負(fù)責(zé)確定采取何種必要的改正措施，并確定你方是否希望暫停工 程，直到監(jiān)理工程師調(diào)查確認(rèn)或是否此不合格工程， 當(dāng)然，你將對你方的決定負(fù) 責(zé)。項目監(jiān)理機構(gòu)（章）（總）監(jiān)理工程師日 期第號不合格項通知于年月日收到，我方將根據(jù)該通知重申的技術(shù)規(guī)范要求和監(jiān)理工程師的意見進(jìn)行改正。承包單位項目經(jīng)理日 期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位簽發(fā)后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份

14、，B9部分工程/合同工程竣工 移交證書茲證明工程，已按施工承包合同和監(jiān)理工程師的指示 （該證書中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成，并于年月日經(jīng)過部分工程驗收/ _合同工程竣工驗收。根據(jù)有關(guān)規(guī)定和施工合同約定，簽發(fā)此工程移交證書，從本移交證 書頒發(fā)之日開始，工程正式移交給建設(shè)單位。本工程的實際完工之日為年月日， 并從此日開始，該工程進(jìn)入保修期。附件：1、工程缺陷描述2、簽發(fā)移交證書的部分工程清單3、簽發(fā)竣工移交證書的合同工程未完工程內(nèi)容清單項目監(jiān)理結(jié)構(gòu)（章） 總監(jiān)理工程師 日期注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份，B10竣工結(jié)算審核意見書致：根據(jù)工同意 算值為

15、（大 元。其中： 附件：1、承包單位2、項目監(jiān)理（建設(shè)單位/承包單位） 程承包合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位報送的工程最終結(jié)算申請表， 工程最終總計完成工程結(jié)寫）¥:）的工程結(jié)算資料與附件；1機構(gòu)審查記錄。分項名稱合同金額（元）實際完成金額（元）變更增減造價審定（元）最終審定金額（元）報審金額核定金額報審金額核定金額土地平整農(nóng)田水利田間道路其他工程合計建設(shè)單位（簽章）：監(jiān)理機構(gòu)（簽章）：備注：注：本表一式3份，經(jīng)監(jiān)理單位簽發(fā)后，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份,C1監(jiān)理工作聯(lián)系單致：事由內(nèi)容單位（章）負(fù)責(zé)人日期注：本表一式3份，承包單位、建設(shè)單位、監(jiān)理機構(gòu)各一份,C2工程變更單致：（監(jiān)

16、理單位）由于原因，茲提出工程變更。（變更內(nèi)容詳見附件），請貴方審批。附件：1、工程變更建議2 、變更內(nèi)容及數(shù)量。3 、附圖提出單位（章）負(fù)責(zé)人日期建設(shè)單位 意見審查意見：建設(shè)單位（章） 項目負(fù)責(zé)人 日期設(shè)計單位 意見審查意見：設(shè)計單位（章）負(fù)責(zé)人日期監(jiān)理單位 意見審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（章） 監(jiān)理工程師 總監(jiān)理工程師 日期監(jiān)管單位 意見審查意見：監(jiān)管單位（章）負(fù)責(zé)人日期說明：使用本表時，要根據(jù)省廳變更管理暫行辦法的變更分類，由其相應(yīng)的提出單位填寫，由其相應(yīng)的審批單位審簽后, 相應(yīng)單位各執(zhí)1份。D1旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時間：旁站監(jiān)理結(jié)束時間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見及

17、結(jié)果：備注：施工單位（章）：質(zhì)檢員（簽字）：年 月曰監(jiān)理單位（章）：旁站監(jiān)理人員（簽字）：年 月曰監(jiān)理巡視記錄編號:施工單位：巡視范圍:巡視對象:發(fā)現(xiàn)問題:處理意見及處理結(jié)果:值得記錄事項:監(jiān)理單位：巡視人（簽字）： 日期：注：經(jīng)監(jiān)理人員巡視后，記錄整理，作為監(jiān)理資料歸檔D3會議紀(jì)要工程名稱：編號:稱 名 議 會間 時 議 會占點'( 地 議 會會議主要議題么 什 是之同不統(tǒng) 員 否 人 是 的 論 定 結(jié) 指 言、 所 發(fā)案 知 的方?jīng)r求通 員、情要是 人»>的、偵 會>議一川必 參的決指人 錄題后關(guān)加 記問最有參 細(xì)決成導(dǎo)B 仔解形領(lǐng)會 、 、 、 、 、 1

18、 2 3 4 5人 持 主主要參加人員簽名會 議 主 要 內(nèi) 容 及 結(jié) 論日月年¥)構(gòu)»:»:機工 理洌 壬監(jiān)監(jiān)總?cè)照f明：本表由監(jiān)理機構(gòu)填寫，簽字后送達(dá)與會單位，全文記錄可加附頁D4監(jiān)理日記200 號天氣：氣溫：0C風(fēng)力：風(fēng)向：星期人員、 材料、 施工設(shè) 備動態(tài)標(biāo) 段現(xiàn)場施工人員情況（人）進(jìn)場材料數(shù)量施工機 械（臺）技 術(shù)普工施工其/、他水泥 （噸）砂 （立方）石子 （立方）預(yù)制件 （塊）包單位處理意見及處理措施、處理效果；4.監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)的意見、通知；5.會議情況；6.建設(shè)單位的要求或決定；7.承包單位提出的問題和建設(shè) 單位的答復(fù)；8.設(shè)計變更情況；9.其他需記錄的情況。主 要 內(nèi) 容記錄:審核意見:監(jiān)理工程師:D5監(jiān)理日志200 號工程名稱:天氣：氣溫：oC風(fēng)力：風(fēng)向：星期：施工人員進(jìn)場材料施工機械標(biāo) 段技 術(shù)施工普工水 泥砂石挖 掘推土鏟運二二二-三人員、材料、 施工設(shè)備動態(tài)情況四五六七八九十日志主要內(nèi)谷：1.施工內(nèi)谷；2.存在的冋題（含質(zhì)量、進(jìn)度）；3.承包單位處 理意見及處理措施、處理效果；4.監(jiān)理機構(gòu)簽發(fā)的意見、通知；5.會議情況； 6.建設(shè)單位的要求或定；