腦梗死(急性期)非溶栓治療臨床路徑表單

1、任縣人民醫(yī)院腦梗死急性期非溶栓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死ICD10:I患者:性別：年齡:住院號：住院日期：年月日出院日期：年月一日住院標準日：814日住院第1天日期診療工作口詢問病史及體格檢查口進彳TNIHSS評分口篩查是否溶栓治療口開出輔助檢查項目口追訪檢查結果口閱讀CT掃描結果，排除腦出血口做出初步診斷口向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案口選擇以下治療方案1抗凝治療口栓塞性梗死首選適應癥：房顫、有在栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：NIHSS評分15分；頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗塞現象；APTTINR或血小板計數超過正常范圍。(2) 降纖治療

2、口(3) 抗血小板治療口口完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法口抗血小板口抗凝口降纖長期醫(yī)囑：口神內一級護理口飲食普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口口測血壓bid口口抗血小板治療口選1種阿斯匹林口75100mg,qd氯口比格雷口75mg,qd口抗凝治療選1種肝素口低分子肝素鈉鈣口4000u或6000u/ih/q12h華法林口口脫水劑顱內高壓者選用1-2種日露醇125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖口250ml,ivgttq12h口擴容制劑口口降纖治療選1種FIB>1g/1,臨床無出血征象，禁同時應用抗凝、抗血小板藥物口神經保護齊選1種口中

3、藥制劑等口選1種臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項口心電圖、頭顱C不頸動脈超聲口NIHSS評分護理與健康教育口介紹病房環(huán)境、設施、設備以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長。口告知患者的權利、義務與院內、科內規(guī)章制度。口進行入院護理評估，并記錄?？陟o脈取血?？谥笇Щ颊咦龊萌芩ㄖ委熐暗男睦頊蕚??？谧o送患者到相關科室檢查，如腦CT等。非溶栓護理：口監(jiān)測生命體征。口保持呼吸道通暢?？谧⒁獠l(fā)癥的護理?？诩訌姞I養(yǎng)和飲食護理?？陂_展早期康復。口訓練床上大小便，必要時予以留置導尿及緩瀉劑。健康教育：口向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應?？谡莆栈颊叩男睦矸磻皶r交流與

4、開導，使其配合治療，到達心理康復。變異口無1.口有1.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4-6天診療工作口主治醫(yī)師查房?？诿鞔_診斷?？跁鴮懮霞夅t(yī)師查房記錄?？诒匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及檢查結果。主任醫(yī)師查房?？谛拚\斷?？谥笇е委?。口書寫上級醫(yī)師查房記錄。口必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結果。口降纖治療者復查凝血四項。各級醫(yī)師查房?？跁鴮懖〕逃涗??？诒匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及檢查結果?？趹妹撍畡┗颊邚筒檠娊赓|、腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口根據上級醫(yī)師查房后調整用約。臨時醫(yī)囑：口靜脈溶栓患者復查頭顱CT,血常規(guī)和凝血四項?？诋惓＝Y果復查。臨時醫(yī)囑：口降纖治療者復查凝

5、血四項，如FIB>1g/L,臨床無出血征象者，繼續(xù)降纖治療。口康復治療?？诋惓＝Y果必要時復查。 神經內科疾病護理常規(guī)口一二級護理 普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口依據病達用藥臨時醫(yī)囑： 異常檢查復查口必要時復查CT口應用脫水劑患者復查血鉀、血鈉及腎功能。護理與健康教育護理：口評估吞咽功能，防止誤吸。口臥床，床頭抬高15-30度。口協助并鼓勵患者在床上大小便。健康教育：口講解有美CT取血檢查注意事項，囑患者對于穿刺部位應長時間按壓，防止出血?？谧⒁獍踩o理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰。口對患者講解床上大小便的必要性。護理：口觀察出血傾向皮膚、黏膜、消化道、泌尿系

6、?？诩毙匀粘Ｉ钅芰Φ呐嘤枴？谂浜峡祻椭委?，給予患者良好的肢體位置，并進行體位的變換及床上移動的訓練，如無病情的加重，可增加活動的次數。健康教育：為患者講解早期康復的重要性，并要求患者做好心理準備，積極配合康復師的訓練。護理：口評估患者皮膚的異常。口二便的評估，盡量解除留置導尿?？诳稍诖采匣虼策呥M行被動康復活動。健康教育：必要為患者講解應用彈力襪與被動活動的重要性，減少廢用綜合癥的發(fā)生。變異口有無口有無口有無護士簽名醫(yī)生簽名日期住院第7-13天住院第8-14天診療工作口各級醫(yī)師查房?？跁鴮懖〕逃涗?。口停用抗凝治療?？诿撍畡p量或停用?？谧们閺筒槎蟪Ｒ?guī)、生化檢查和凝血系列。口各級醫(yī)師查房。口書

7、寫病程記錄?？谠u估治療結果與預后?？谕颊呒凹覍俳榻B病情及相關檢查?？谕ㄖ颊呒凹覍倜魈斐鲈??？谙蚧颊呓淮鲈汉笞⒁馐马棧A約復診日期。口如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方某。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口神經內科疾病護理常規(guī)口二三級護理出院醫(yī)囑：口通知出院口基礎疾病用藥口依據病情卜達臨時醫(yī)囑：口異常檢查復查口必要時復查CT口NIHSS評分口依據病情給予出院帶藥及建議口出院帶藥護理與健康教育護理：觀察病情，給予相應護理。健康教育：口介紹癱瘓患者翻身的方法，并教會家屬如何翻身，使患者更舒適?？诮榻B患者吞咽功能的鍛煉方法?？卺槍ζc、失語患者，教會家屬與其溝通的方法，滿足患者生理需求。護理

8、：1 .康復鍛煉效果評價。2 .繼續(xù)進行康復治療和護理。3 .完成護理記錄單，檢查出院病歷書寫，協同患者復印病歷。4 .進行出院指導。健康教育：口使患者了解一、二級預防健康教育的內容?？谟^察患者家屬為患者進食的方法是否正確?？诩覍籴槍ζc、失語患者是否進行溝通和功能鍛煉。變異口無口有口無口有護士簽名醫(yī)師簽名變異情況合并癥口并發(fā)癥口1.高血壓口1.感染口呼吸道口尿道口腸道口檢查及治療口用藥13種，靜脈用藥限一種檢查及治療口1.高血壓降壓藥名稱：劑量*天123OGTTM驗口次快測血糖口次3.降糖藥名稱：劑量*天123口次6.降脂藥名稱：劑量*天123心電圖口次心臟超聲口次動態(tài)心電圖口次心電監(jiān)護口小時冠心病用約名稱：劑量*天123感染口1.呼吸道口胸片口次肺CT次血常